Post on 04-Jul-2015
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Manejo Quirúrgico de la
Enfermedad Acido Péptica
Dr. Gildardo Rivera Magaña R3CG
Servicio de Cirugia Gastrointestinal
Hospital General Regional de Leon
EMBRIOLOGIA DIGESTIVA
4ª Semana
Maingot´s. Abdominal Operations, 12 ed.
2013.The McGraw-Hill Companies
INTESTINO ANTERIOR
• Faringe
• Esófago Torácico
• Esófago Abdominal
• Estómago
• Duodeno
• Hígado
• Vías biliares
• Páncreas
INTESTINO MEDIO
• Mitad Inferior del Duodeno
• Yeyuno
• Ileon
• Ciego
• Apendice
• Colon Ascendente
• 2/3 Colon Transverso
INTESTINO POSTERIOR
• 1/3 Izquierdo del Colon Transverso
• Colon Descendente
• Colon Sigmoides
• Recto
Maingot´s. Abdominal Operations, 12 ed.
2013.The McGraw-Hill Companies
ANATOMIA GASTRICA
Sabiston, Tratado de cirugia,
19ed. 2013, Elsevier ed.
Sabiston, Tratado de cirugia,
19ed. 2013, Elsevier ed.
Sabiston, Tratado de cirugia,
19ed. 2013, Elsevier ed.
Nervio Vago
Faringe
Esófago
Laringe
Tráquea
Bronquios
Corazón
Estómago
Páncreas
Hígado
Sabiston, Tratado de cirugia,
19ed. 2013, Elsevier ed.
Sabiston, Tratado de cirugia,
19ed. 2013, Elsevier ed.
Sabiston, Tratado de cirugia,
19ed. 2013, Elsevier ed.
Sabiston, Tratado de cirugia,
19ed. 2013, Elsevier ed.
Enfermedad Acido Péptica
El conocimiento de la enfermedad, su fisiopatologia y
tratamiento médico.
La introducción de los bloqueadores H2 e IBP ha reducido
hasta un 50-80% de las cirugías en este tipo de
padecimientos.
Sabiston, Tratado de cirugia,
19ed. 2013, Elsevier ed.
El tratamiento quirúrgico de este trastorno esta
indicado principalmente por sus complicaciones.
Hemorragia
Perforacio n
Obstruccio n
Ulcera no respondedora
a manejo medico
20% de los casos
Sabiston, Tratado de cirugia,
19ed. 2013, Elsevier ed.
Objetivos actuales en el tratamiento quirúrgico:
Tratamiento de complicaciones anatómicas: estenosis pilórica o perforación.
Seguridad del paciente en la situación aguda de la enfermedad.
Reducir las complicaciones y la recurrencia de la enfermedad.
Sabiston, Tratado de cirugia,
19ed. 2013, Elsevier ed.
Hemorragia
Incidencia: 1/1000
Es la principal causa de muerte asociada a la úlcera péptica.
La mayoría de las hemorragias no variciales son atribuidas a
ulceras pépticas (25-35%)
Maingot´s. Abdominal Operations, 12 ed.
2013.The McGraw-Hill Companies
75-85% remiten de manera es pontanea y no requieren
intervencio n
Hemorragias persistentes se asocian a una mortalidad
entre el 10 y el 20%.
Maingot´s. Abdominal Operations, 12 ed.
2013.The McGraw-Hill Companies
Criterios cli nicos que predicen hemorragia persistente o
recidivante y una mortalidad mas alta:
Edad mayor a 60 años
Hemoglobina < lOg/dl) en el momento del ingreso
Choque
Melena
Pacientes de Alto Riesgo
Maingot´s. Abdominal Operations, 12 ed.
2013.The McGraw-Hill Companies
Casi todos los pacientes con hemorragia digestiva alta
aguda deben someterse a endoscopia en 24 h (estado
hemodinamico)
Es la prueba apropiada para diagnóstico inicial.
Identifica el sitio y la fuente de hemorragia en más del
90% de los pacientes.
Maingot´s. Abdominal Operations, 12 ed.
2013.The McGraw-Hill Companies
Maingot´s. Abdominal Operations, 12 ed.
2013.The McGraw-Hill Companies
Hasta un 30% de los pacientes que tienen estigmas de
hemorragia reciente presentan resangrado
La infusión continua de IBP
ha demostrado que
disminuye el resangrado.
La reduccion aguda de secreción de ácido
por los antagonistas de los receptores H2
o IBPno es suficiente para prevenir la
hemorragia recurrente.
Omeprazol: 80mg bolo. 8mg/hr-72hMaingot´s. Abdominal Operations, 12 ed.
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Esomeprazol: 80mg bolo. 8mg/hr-72h
Terapia Endoscópica
Coagulación térmica (electrocoagulacion o aplicación de
calor directa)
Inyección de epinefrina en la base de la úlcera
sangrante
Maingot´s. Abdominal Operations, 12 ed.
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Hemorragia activa,
sangrado en chorro arterial
Coa gulo adherente
Vaso visible dentro de la ulcera
Sin hemorragia activa
Sin vaso visible
Base de ulcera limpia
Alto riesgo = Terapia endoscopica
Bajo riesgo = No terapia endoscopica
Maingot´s. Abdominal Operations, 12 ed.
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La endoscopia temprana ha demostrado tener
menos episodios de resangrado, menores tasas
de operación, menor consumo de recursos, y
hospitalizaciones más cortas.
• 10% resangrado
• 5-10% requiere cirugia
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Indicaciones para manejo Qx??
Hemorragia masiva que conduce a choque
Pérdida de sangre prolongada que requiere transfusión
continua de mas de 5 PG en 24h
Hemorragia recurrente durante la terapia médica o
después de la terapia endoscópica
La necesidad de cirugia aumenta la
tasa de mortalidad 10 veces mas.
Maingot´s. Abdominal Operations, 12 ed.
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El vaso que con mayor frecuencia sangra es la arteria
gastroduodenal, debido a erosion por una u lcera
posterior.
Maingot´s. Abdominal Operations, 12 ed.
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Helicobacter Pilory
Recidiva sin manejo: 20%
Recidiva con manejo: 3%
Maingot´s. Abdominal Operations, 12 ed.
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PERFORACIÓN
Mortalidad 15%
Asociado en 50 % a la ingesta de AINES
Requiere manejo quirurgico
Maingot´s. Abdominal Operations, 12 ed.
2013.The McGraw-Hill Companies
Perforaciones menores de 1cm se pueden reparar se
mediante cierre primario.
Perforaciones mas extensas, se realiza una reparacion
con parche de Graham
PERFORACIÓN DE DUODENO
Maingot´s. Abdominal Operations, 12 ed.
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Perforaciones de mayor taman o (>3cm), el control del
defecto duodenal resulta a veces difi cil.
Colocacion de parche de epiplo n o serosa yeyunal, con
colocacio n de un cate ter de duodenostomi a y drenaje
amplio
Maingot´s. Abdominal Operations, 12 ed.
2013.The McGraw-Hill Companies
En estomago la intervencion quirurgica depende mas del
tipo de u lcera gastrica.
En todos los casos, lo ideal es realizar la reseccio n de la
u lcera y, ademas, vagotomia.
Inestable: cierre + parche de Graham + biopsia
Maingot´s. Abdominal Operations, 12 ed.
2013.The McGraw-Hill Companies
Maingot´s. Abdominal Operations, 12 ed.
2013.The McGraw-Hill Companies
• Menor dolor posoperatorio
• Estancia hospitalaria menor
(6.5 vs 8 dias)
• Mismas complicaiocnes posqx
Negativos para H. pylori,
No pueden interrumpir su
tratamiento cronico con A INE
Pacientes que han recibido sin
e xito en el pasado tratamiento
me dico para su enfermedad
ulcerosa
Se puede an adir, en el momento
de la reparacion, una te cnica
de reduccion de a cidos.
Vagotomia (50%)
Antrectomia (50%)
Ambas (85%)
Maingot´s. Abdominal Operations, 12 ed.
2013.The McGraw-Hill Companies
OBSTRUCCIÓN
I.a inflamacion aguda del duodeno puede conducir a
obstruccio n meca nica, con obstruccion funcional de la
salida gastrica
Retraso en el vaciamiento ga strico
Anorexia
Na useas
Vo mitos
Maingot´s. Abdominal Operations, 12 ed.
2013.The McGraw-Hill Companies
La inflamacion cronica del duodeno puede conducir a
episodios recurrentes de curacion, con reparacion y
cicatrizacio n
Fibrosis y estenosis de la luz duodenal.
La obstrucción del tracto de salida del
estómago por enfermedad ulcerosa es en
la actualidad menos frecuente que la
obstrucción por cáncer.Maingot´s. Abdominal Operations, 12 ed.
2013.The McGraw-Hill Companies
Tratamiento
La dilatacion endoscopica y la erradicacion de H. pylori
son los fundamentos del tratamiento.
Los pacientes con obstruccion refractaria se controlan
mejor mediante antrectomi a primaria y reconstruccio n,
junto con vagotomia.
Maingot´s. Abdominal Operations, 12 ed.
2013.The McGraw-Hill Companies
ENFERMEDAD POR ULCERA PÉTICA
INTRATABLE
Falta de curacion de la ulcera despue s de una serie
inicial de 8 a 12 semanas de tratamiento o si el paciente
recae al cesar el tratamiento me dico.
Desacartar neoplasia
Determinarse la concentracion se rica de gastrina, con el
fin de descartar posibles gastrinomas.
Maingot´s. Abdominal Operations, 12 ed.
2013.The McGraw-Hill Companies
Aunque se observa pocas veces en la actualidad, la
u lcera duodenal intratable debe abordarse mediante
una te cnica quirurgica de reduccion de acidos.
Esta puede consistir en una vagotomia troncal o
altamente selectiva, con o sin antrectomi a.
Maingot´s. Abdominal Operations, 12 ed.
2013.The McGraw-Hill Companies
TECNICAS QUIRURGICAS PARA
MANEJO DE ULCERAS PÉPTICAS Y
SUS COMPLICACIONES
Maingot´s. Abdominal Operations, 12 ed.
2013.The McGraw-Hill Companies
La identificacion y el tratamiento del H. pilory han
logrado disminuir la necesidad de manejo quirurgico en
pacientes con enfermedad acido-peptica.
Maingot´s. Abdominal Operations, 12 ed.
2013.The McGraw-Hill Companies
Qx: Pacientes en los que no pueda
erradicarse el microorganismo o que
no puedan dejar de tomar AINE.
Actualmente no existe una indicación
para el tratamiento quirúrgico de la
enfermedad ulcerosa no complicado.
Impidiendo la estimulacio n vagal por
vagotomia
Inhibiendo la secrecio n de HCl
promovida por la gastrina realizando
una antrectomi a
Ambas te cnicas
Objetivo del tratamiento quiru rgico:
• Reducir la secrecion de a cidos ga stricos.
50%
50%
85%
Maingot´s. Abdominal Operations, 12 ed.
2013.The McGraw-Hill Companies
Vagotomia
Piloroplastia
Antrectomia
Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011
Shackelford’s SURGERYof the ALIMENTARY
TRACT, 7 ed. 2013
VAGOTOMIA
Vagotomía troncular con piloroplastia
Vagotomía troncular con antrectomia
Vagotomía gástrica proximal (supraselectiva)
Más utilizados en el
tratamiento quirúrgico
Sin embargo, el tratamiento quirúrgico de la enfermedad de
úlcera péptica complicada se dirige cada vez más en la
corrección del problema inmediato sin denervación gástrica.
Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011
Tipos
Vagotomia troncular
Vagotomia selectiva
Vagotomia supraselectiva (de celulas parietales o
gastrica proximal)
Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011
Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011
VAGOTOMIA TRONCULAR
Seccion de nervios vagos 5cm por arriba de la union
gastroesofagica
Requiere de drenaje gastrico
Piloroplastia
Gastroyyunoanastomosis
Antrectomia
Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011
VAGOTOMIA SELECTIVA
Seccion de nervio vago por debajo de la rama hepatica y
celiaca
Disminuye Sx de Dumping
Requiere procedimiento
de drenaje
Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011
VAGOTOMIA SUPRASELECTIVA
La denervación vagal se limita a los dos tercios
superiores del estómago, mientras que la inervación se
deja intacta a la tercera inferior, así como en el tracto
biliar y el intestino delgado.
No requiere procedimiento de
drenaje
Tecnicamente mas dificil y
consume mas tiempo
Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011
TECNICA QUIRURGICA
Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011
Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011
Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011
Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011
Vagotomia Selectiva
Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011
Vagotomia Supraselectiva
Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011
PILOROPLASTIA
Se utiliza cuando la inervación del vago del estómago se ha interrumpido, ya sea por la vagotomía troncular o selectiva
La piloroplastia asegura el drenaje del antro gástrico después de la vagotomía
Hay 3 tipos
Heineke-Mikulicz
Finney
Jaboulay
Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011
La piloroplastia se debe evitar en la presencia de una
reacción inflamatoria marcada o fibrosis severa y
deformidad en el lado duodenal de la salida gástrica.
Bajo estas circunstancias, el procedimiento Jaboulay se
debe considerar.
Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011
HEINEKE-MIKULICZ
Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011
Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011
FINNEY
Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011
JABOULAY
Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011
Antrectomia
Reseccion de la
ulcera o
gastrectomia
total
Sabiston, Tratado de cirugia,
19ed. 2013, Elsevier ed.
ANTRECTOMIA
Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011
Billrroth I
Billrroth II
Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011
BILRROTH I
Es el tipo más fisiológico de la resección gástrica.
Restaura la continuidad de la normal.
Preferida en el tratamiento de la úlcera gástrica o
carcinoma antral.
Su uso para la úlcera duodenal es menos favorable.
Shackelford’s SURGERYof the ALIMENTARY
TRACT, 7 ed. 2013
Control del factor de ácido por vagotomía y antrectomía
ha permitido tener la tasa de recurrencia de la úlcera
más bajo de todos los procedimientos . Reduce ca.
Fácil anastomosis sin tensión
Permite CPRE o endoscopia intestinal
Retrasa el vaciado gástrico y reduce el sx de
vaciamiento rapido
Shackelford’s SURGERYof the ALIMENTARY
TRACT, 7 ed. 2013
Tecnica Quirurgica BI
Maniobra de Kocher-Voutrin
Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011
Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011
Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011
Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011
Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011
Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011
Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011
Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011
Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011
Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011
Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011
Zollinger´s Surgery Atlas, 9 ed. 2011
Shackelford’s SURGERYof the ALIMENTARY
TRACT, 7 ed. 2013
BILLROTH II
Más comúnmente realizados para malignidad del
estómago
Indicada en ulceras duodenales o inflamacion del
duodeno
Mayor recurrencia que Bilrroth I
Shackelford’s SURGERYof the ALIMENTARY
TRACT, 7 ed. 2013
Shackelford’s SURGERYof the ALIMENTARY
TRACT, 7 ed. 2013
Shackelford’s SURGERYof the ALIMENTARY
TRACT, 7 ed. 2013
Cual reconstruccion usar
¿?
Y Roux
Buenos resultados a 12-
21 años
Disminuye el reflujo
biliar
Sx de asa aferente de
la y de roux
Shackelford’s SURGERYof the ALIMENTARY
TRACT, 7 ed. 2013
Omega de Braun
Menor incidencia de reflujo biliar
Shackelford’s SURGERYof the ALIMENTARY
TRACT, 7 ed. 2013
GASTRECTOMIAS ATIPICAS
Shackelford’s SURGERYof the ALIMENTARY
TRACT, 7 ed. 2013
Shackelford’s SURGERYof the ALIMENTARY
TRACT, 7 ed. 2013
SINDROMES POSGASTRECTOMIA
Shackelford’s SURGERYof the ALIMENTARY
TRACT, 7 ed. 2013