MARCHA EN LOS PRIMEROS AÑOS DE VIDA

Bárbara Nasarre Muro de ZaroMIR (R2) Servicio de Rehabilitación

Hospital Doce de Octubre

Ciclo de la marcha

Movimiento rítmico y alternante en las extremidades inferiores

• Mayor cadencia • Menor velocidad• Menor equilibrio• Pasos más cortos

Marcha en el niño

Alteración de la marcha

1. ALT ALINEACIÓN

A. Alt Rotacionales (Torsión):

1. Torsión femoral (int/ext)

2. Torsión tibial (int/ext)

3. Alt eje del pie

B. Alt Angulares:

1. Genu varo

2. Genu valgo

2. ALT LONGITUD

3. Dismetría

4. Marcha antiálgica

5. Marcha en equino

6. Marcha en trendelenburg o

insuficiencia de los

abductores

Alteraciones Rotacionales

“Mi hijo mete los pies para dentro”

Es una de las consultas más frecuentes en ortopedia infantil 3 de cada 10 niños a la edad de 4 años, andan desviando la punta del pie hacia dentro

VERSIÓN: variaciones normales en la

rotación del miembro. Diferencia angular entre los extremos proximal y distal del fémur o la tibia– Versión femoral: Angulo formado por el eje del cuello y la eje transcondilar

– Versión tibial: Angulo formado por la línea bimaleolar y el eje transcondilar

TORSIÓN: Angulo de

versión fuera de los limites de lo normal (patológico)

“Superior a dos desviaciones estándar”

Evolución fisiológica eje MMII

• últimas semanas de gestación: Fémures en rotación externa y tibias en rotación interna

• 10 meses: Rotación externa de todo el miembro

• Entre los 3-5 años: Aparece marcha con desviación interna de la punta de los pies debido a una torsión femoral interna

• A partir de los 5 años: corrección progresiva de la desviación interna de la punta de los pies, debido a la aparición de una torsión tibial externa.

Alrededor del 90% de las torsiones internas se corrigen espontáneamente.

Trastornos torsionales

Puntas de los pies

hacia dentro

Hallux aducto

Metatarso aducto

Torsión Tibial int

AnteversiónFemoral

Puntas de los pies

hacia fuera

Contractura de cadera

rotatoria ext

Torsión Tibial ext

RetroversiónFemoral

Trastornos torsionales

1. ANAMNESIS: Cómo duerme, cómo camina, cómo corre...

2. EXPLORACIÓN FÍSICA: • Postura en bipedestación sedestación y decúbito• Exploración de cada segmento de los MMII: orientación y

movilidad de pie, rodilla, cadera• Parámetros: PAP, ángulo muslo-pie,ángulo muslo-maleolo• Imagen: Rx, TAC

Torsión femoral interna

Alteración rotacional - Ángulo entre eje cuello fémur con eje bicondíleoAlteración torsional más frecuente

•Nacimiento: anteversión 30-40º•4 años: 27-30º•10 añós: 20º•14 años: 15º

Disminución progresiva de la anteversión femoral

Puntas d

e

los p

ies

hacia

dentro

Torsión femoral interna

EXPLORACIÓN FÍSICA: • Lactante duerme boca abajo• Bipedestación con los MMII en rotación interna• Carrera “en batidora”•“Rótulas bizcas”• Sedestación en posición de “W”

Puntas d

e

los p

ies

hacia

dentro

EXPLORACIÓN CADERAS:

• Rotación interna

Rotación externa

Torsión femoral internaPunta

s de

los p

ies

hacia

dentro

Decúbitoprono

Decúbito supino

Leve:•R. Interna ......(70-80)º•R. Externa......(10-20)ºModerada:•R. Interna.......(80-90)º•R. Externa...... (0-10)ºGrave:•R. Interna..... Más de 90º•R. Externa..... No es posible

Grados de torsión femoral interna

Torsión femoral internaPunta

s de

los p

ies

hacia

dentro

Torsión femoral interna

PARÁMETROS 1. Ángulo de progresión del pie (PAP:

eje del pie-línea de progresión):

2. Ángulo pierna pie: torsión tibial

-5 a-10º: leve-10º a –15º:moderado> -15º: grave

Puntas d

e

los p

ies

hacia

dentro

ESTUDIOS DE IMAGEN SI:• Rotación de cadera asimétrica• Problema tan grave que requiera corrección quirúrgica

Torsión femoral internaPunta

s de

los p

ies

hacia

dentro

1. Rx simple2. TAC

Aumento de la anteversión femoral en una niña de 14 años de edad, con daño neurológico.

a) TAC con corte a nivel de la cadera derecha muestra un ángulo del cuello femoral de 12°

b) Un corte a nivel de los condilos femorales muestra un angulo condilar derecho de 25°.

c)Superposición de imágenes de TAC de cadera y rodilla muestra un ángulo de 38°, valor que se obtiene también al sumar el

valor de ambos ángulos.

TAC Versión femoral

Versión tibial

TRATAMIENTO CONSERVADOR:RESOLUCIÓN ESPONTÁNEA !!!1. FISIOTERAPIA:• corregir los desequilibrios y retracciones• tratamiento postural (evitando posiciones viciosas durante

el sueño o al sentarse)

Torsión femoral internaPunta

s de

los p

ies

hacia

dentro

Torsión femoral internaPunta

s de

los p

ies

hacia

dentro

Férula de Hoffman ???

CIRUGÍA en:• Niños mayores (8-10 años)• Deformidad funcional y >3ds por encima de la media• Osteotomía rotacional femoral a nivel intertrocantéreo

Torsión tibial interna

Alteración rotacional - Ángulo eje bicondíleo fémur con eje bimaleolar•Torsión interna: -•Torsión externa: +

•Nacimiento: mínima•1er año de vida: torsión externa 2-10º•4 años: torsión externa 10-20º•Fin del crecimiento: +15º

Aumento progresivo de la torsión tibial externa

Puntas d

e

los p

ies

hacia

dentro

Torsión tibial interna

EXPLORACIÓN FÍSICA: • Lactante pies hacia fuera duerme boca abajo con pies hacia dentro• Acompaña de genu varo• Camina con pies hacia dentro con rótulas rectas (fémures neutros)• Sentado con piernas colgando, pies hacia dentro

Puntas d

e

los p

ies

hacia

dentro

PARÁMETROS: • ÁNGULO MUSLO-PIE (AMP): rotación de la tibia y retropié•ÁNGULO MUSLO-MALEOLO (AMM): rotación de la tibia•AMP-AMM: rotación del retropié

Torsión tibial internaPunta

s de

los p

ies

hacia

dentro

AMP:0º- 15º

AMM:0º- -5º

TRATAMIENTO CONSERVADOR:RESOLUCIÓN ESPONTÁNEA !!1. Ver si hermanos mayores tienen alineación normal MMII:• Alineación normal: pensar resolución espontánea (7-9 años)• Torsión tibial anormal: considerar medidas terapéuticas

Torsión tibial internaPunta

s de

los p

ies

hacia

dentro

FISIOTERAPIA:• Ejercicios de manipulación y estiramientos• Tratamiento postural (evitando posiciones viciosas durante el

sueño o al sentarse)

1. Férula de Twister 2. Férula de Dennis-Brown

Torsión tibial internaPunta

s de

los p

ies

hacia

dentro

3. Férula de Sabel

CIRUGÍA en:

• Niños mayores (8-10 años)

• Deformidad funcional y >3ds por encima de la media

• Osteotomía rotacional femoral a nivel supramaleolar

• Ángulo muslo-pie: 15º

Torsión tibial internaPunta

s de

los p

ies

hacia

dentro

LO MÁS IMPORTANTE: OBSERVACIÓN + TRANQUILIZAR A LOS PADRESSEGUIR ACTIVIDAD FÍSICA NORMAL!!

Desviación medial del antepié:• Convexidad borde lateral• Aducción antepié

Metatarso aductoPunta

s de

los p

ies

hacia

dentro

• normal: 2º dedo• leve: 3º dedo• moderado:4º dedo• grave: 4º espacio

Metatarso aductoPunta

s de

los p

ies

hacia

dentro

TRATAMIENTO CONSERVADOR: se suele resolver con el tiempo (1º año)

Férula de Bebax

                                        

Férula de Dennis-Brown

•Deformidad dinámica por actividad extrema - espasticidad del Abductor del hallux•“Dedo explorador”•Puede estar asociado a metatarso aducto•Resolución espontánea•No precisa tratamiento

Hallux aductoPunta

s de

los p

ies

hacia

dentro

•Deformidad dinámica por actividad extrema - espasticidad del Abductor del hallux•“Dedo explorador”•Puede estar asociado a metatarso aducto•Resolución espontánea•No precisa tratamiento

Hallux aductoPunta

s de

los p

ies

hacia

dentro

  Metatarsus Varus

Internal Tibial Torsion Femoral Anteversion

Age of Presentation 4-12 Months 1-2 Years 3-6 Years

Natural History 85% Resolve Spontaneously

99% Resolve Spontaneously Most Resolve Spontaneously

Normal Values Heel Bisector Between Toes 2 and 3

5 degree external-Newborn 20 degree external-Adult

45 degree-Newborn 32 degree-Age 1 Year 15 degree-Adult

Problems CosmesisShoe Wear Rigid

Foot Pain if Severe and

Usually None CosmesisOccasionally Knee Pain

Treatment - Early Serial Manipulationand Casts

NoneOccasional Dennis Browne Bar

NoneTwister cables are ineffective

Treatment-Late for Persistent Deformity Mid-foot osteotomy

orMetatarsal Osteotomy

DerotationalOsteotomy(Supra-Malleolar)

DerotationalOsteotomy(Intertrochanteric)

EXPLORACIÓN FÍSICA: • Lactante duerme en posición de alas desplegadas

“rana”• MMII en rotación externa• se sientan en posición de sastre• Mayor frecuencia en niños obesos

Torsión femoral externaPuntas de

los pies

hacia fuera

EXPLORACIÓN CADERAS:

• Rotación interna

• Rotación externa

Torsión femoral externaPuntas de

los pies

hacia fuera

Decúbitoprono

Decúbito supino

EXPLORACIÓN FÍSICA: • Lactante pies hacia fuera duerme boca

abajo con pies hacia fuera• Deambulación similar a “Charlot”

Torsión tibial externaPuntas de

los pies

hacia fuera

TRATAMIENTO• No resolución espontánea• Ejercicios de manipulación y estiramientos• Uso de férulas correctoras• Qx si gran torsión tibial externa entre 10-12 años

Contractura externa rotatoria

Puntas de

los pies

hacia fuera

EXPLORACIÓN FÍSICA:

•LA ROTACIÓN EXTERNA DE CADERA ES NORMAL (Posición intrauterina)• Cuando el bebé está de pie, los pies se giran hacia fuera•Normalmente unilateral•El pie girado es el pie más normal•El pie no girado metatarso aducto o torsión tibial medial•Tratamiento: NADA!!

Síndrome de mala alineación – triple deformidad de JudetANTEVERSIÓN FEMORAL INTERNA + TORSIÓN TIBIAL EXTERNA + TORSIÓN FEMORAL INTERNA DE RODILLA •El eje de flexión de la rodilla no está en la línea de progresión•Tuberosidad tibial hacia fuera / rótula hacia dentro•Hiperpresión comp. externo•Presenta dolores femororroltulianos y, raramente, luxaciones•Tratamiento conservador: potenciar rotadores externos de cadera, iliopsoas, bíceps femoral / estiramiento rotadoes internos, aductores e isquitibiales•NO ORTESIS!!!•Cirugía: fémur + tibia (distal) no suele ser necesaria

Efectos secundarios de las torsiones

1.- No hay nada demostrado.

2.- Parece que la asociación de torsión femoral interna y torsión

tibial externa provoca alteraciones en la articulación

femoro-patelar.

3. La artritis degenerativa de rodilla se ha asociado con

antetorsión femoral y la de cadera con retrotorsión femoral

4.- Las torsiones tibiales y femorales internas parece que pueden

dar lugar a valgo y pronación del pie

5.- La torsión tibial externa puede dar lugar en el adulto a

luxación recidivante de rótula

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

1. Descartar trastorno neurológico: PCI

2. Descartar displasia de cadera,

luxación congénita de cadera

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

1. Trastornos neuromusculares

2. Epifisiolisis femoral proximal

3. Pie plano

Marcha en abducción

Marcha en aducción

CASO CLÍNICO

•Paciente mujer de 21 años, que acude porque cuando anda mucho se le "cargan" las rodillas. •Si no anda no le duele, aunque a veces cuando cambia el tiempo tiene molestias.•Cuando anda mucho se le cargan las piernas desde las sacroiliacas, saltando el muslo.•Estas molestias comenzaron a los 16 años de edad.•No hace deportes porque no le gustan.•Ha ido a un medico privado y le ha dicho que debe operarse.•Acude a la Seguridad Social para operarse .

Rx AP Rx lat I Rx lat D

Rx axiales de rótula

30º

60º90º

Exploración Física

TAC

Anteversión femoral

Alteraciones Angulares

Deformidades en el plano frontal de la rodilla fuera del límite de lo normal a 2DS de la media

Rx AP en carga!!

•0-3 años: varo fisiológico (30º- 0º). Separación intercondílea (IC) < 6cm o 3 dedos del examinador

• 3-7 años: valgo fisiológico . Separación intermaleolar (IM)< 6cm-3 dedos del examinador

•9 años: alineación normal (valgo residual) 5º hombre

10º mujer

Alteraciones Angulares: Evolución fisiológica

Genu Varo Patológico

CAUSAS:•Traumático•Infeccioso•Enfermedad de Blount: •Síndrome se Fanconi: raquitismo hipofosfatémico•Tumoral•Acondroplásico•Metabólico

ENF DE BLOUNT:alteración del cartílago de crecimiento interno de la tibia

1. Infantil: 2. Adolescente

• <3 años - > 9 años• Sobrepeso• Raza negra

TRATAMIENTO1. Observación2. Casos graves: cirugía (problemas

estéticos o funcionales)3. Si torsión tibial interna: Twister

Genu Varo Patológico

ENF DE BLOUNT:Osteotomía de tibia

Genu Valgo Patológico

CAUSAS:• Tibia Valga Primaria. • Osteocondroma. • Exostosis. • Osteodistrofia. • Encondromatosis. • Osteomielitis subaguda

Tipos•Leve: DIM 6-8 cm•Moderado DIM 8-10 cm•Grave: DIM >10 cm

Genu Genu ValgoValgo

Subluxación de rótula

Subluxación de rótula

(molestias)

(molestias)

Sed

enta

rism

o

Sed

enta

rism

oObesos

Obesos

Val

go G

rave

Val

go G

rave

Genu Valgo Patológico

TRATAMIENTO• Genu valgo leve: NO TRATAR!!!• Genu valgo moderado:Calzado ortopédico ???

(evitar el estiramiento de los ligamentos colaterales mediales)

• Genu valgo grave (+ obesidad): Ortesisestabilizadoras

Qx: hemiepifisiodesis lado interno

osteotomías

Muchas gracias

Marcha antiálgica

1. Dolor con la carga corporal2. Acortamiento de la fase de apoyo del lado

afecto3. EF: Localización anatómica del problema:

- Puntos dolorosos - Limitación de la movilidad4. Rx5. Hematología: VSG, PCR6. Gammagrafía ósea

Satisfacción de las necesidades

• Enumere los productos y las características, y destaque cómo contribuyen a solucionar un problema o a satisfacer una demanda específica

• Para esta sección pueden ser necesarias varias diapositivas

Texto 5

Texto 4

Texto 3

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Texto 1Texto 4

Texto 3

Texto 2

Texto 1

Texto 3

Texto 2

Texto 1

Puntos fuertes

Genu Genu ValgoValgo

Subluxación de rótula

Subluxación de rótula(molestias

(molestias))

Sed

enta

rism

o

Sed

enta

rism

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Obesos

Obesos

Val

go G

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Val

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