Mariano Barres CarsiHospital Politécnico y Universitario La Fe (Valencia)

0.3–2.5%

0.1–2.1% 1,6-38% 8,8%

13.568 pacientes de 89 estudios

1,7%.

10 años (1988 a 1997), 6230 pacientes (mediana de edad, 82 años) 6696 fracturas de cadera,

141 fractura ipsilateral del fémur (24 semanas de media desde la fractura original) 2,1 %

2/3 de las fracturas se propagaron desde la punta del implante.

El análisis de las fracturas subsiguientes según el tipo de implante utilizado para tratar la fractura original reveló diferencias considerables de incidencia

22,39 Fracturas/1000 personas-año

Artroplastia con cemento (revison tras fallo de un implante primario)

Clavo Gamma

18,74

11,72

Hemiartroplastia sin cemento

6,2

4,464,50

Artroplastia primaria con cemento

Placa-tornillo compresión

Tornillos canulados

Es un error técnico o es una complicación

Si es un error técnico aparece precozmente y

Si es una complicación aparece mas tarde

INTRAOPERATORIAMENTECONSOLIDACION DE LA FRACTURA Y READAPTACION DEL PACIENTE (hasta 6 meses)

TARDIO

22,39

Fracturas/1000 personas-año

Artroplastia con cemento (revison tras fallo de un implante primario)

Clavo Gamma

18,74

11,72

Hemiartroplastia sin cemento

6,2

4,464,50

Artroplastia primaria con cemento

Placa-tornillo de compresión

Tornillos canulados

En que tipo de implante hay mas fracturas periimplantes

The occurrence of secondary fracture around the implant

(relative risk 5.22, 95% confidence interval 2.56–10.64).

39/1683 (2.3%)2/1645 (0.1%)

PROXIMALES AL CERROJO PROXIMAL

PROXIMALES AL CERROJO DISTAL

DISTALES ALCERROJO DISTAL

AL AÑO

Asociación fx diafisis y cuello de fémur es del 1% a 9% Pensar en esta asociación : mecanismo de alta energía + fractura diafisaria con conminucion + paciente joven..

J Bone Joint Surg [Br] 1993 ; 75-B 202-6.

NO HAY DIFERENCIAS SI SE TRATAN CON CLAVO O PLACA-30% de 722 tratadas con clavo, pasaron desapercibidas en la primera evaluación (Alho, 1997) - 31% de 500 tratadas con placas también pasaron desapercibidas (RIemer, 1993)

LA MAYORIA NO ESTAN DESPLAZADAS (25%-60%), difícil diagnostico, (Wolinsky 1995)

Las radiografías simples pueden No ser diagnosticas en 19% al 50% cuando las fracturas estan mínimamente o no desplazadas (Yang 1998).

- una radiografía de cadera de rotación interna anteroposterior- una TAC de corte fino (2mm) de la cadera preoperatoriamente , - fluoroscopia lateral intraoperatoria- y radiografías posteroperatorias anteroposteriores y laterales de la cadera hechas en quirófano inmediatamente después de la introducción del clavo (para evitar un retraso en el reconocimiento de fracturas iatrogénicas o el desplazamiento de fracturas no reconocidas)

lateral cortex splitting intraoperatively

La incidencia de fractura se ha reducido en la tercera generación del clavo Gamma cuando se compara con el gamma más antiguo (1,7 frente al 2,6%, p valor 0,03). Sin embargo, la incidencia de fractura secundaria del gamma de tercera generación sigue siendo significativamente mayor que las otras marcas (1,7 frente al 0,7%, p valor 0,0005). Las clavos largas tuvieron una ligera tendencia a un menor riesgo de fractura, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa (1,1% versus 1,7%, p valor 0,28). Hubo un riesgo significativamente menor de fracturas para los clavos con fijación biaxial en oposición a la fijación uniaxial (0,6% versus 1,9%, p <0,0001).

Conclusión: sugiere que continuar con los cambios en el diseño de este método de fijación ha reducido el riesgo de que ocurra esta complicación.

Injury, Int. J. Care Injured 43 (2012) 706–711

El objetivo de este estudio fue valorar si se han realizado mejoras en los clavos intramedulares actuales para reducir la incidencia de fractura secundaria alrededor del clavo.

1988 Gamma1997- TGN Trochanteric Gamma Nail 2003 Gamma 3

(2,6 frente al 1,7%, p valor 0,03).

J Bone Joint Surg [Br] 1995 77-B 274-6.

El uso de un punzón para iniciar el bloqueo distal aumenta la posibilidad de fractura.

El uso de un punzón sin martillar, simplemente girando alrededor, no tuvo este efecto en el hueso.

Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2008, 330

CLAVOS GRUESOS CON CANAL ESTRECHO

Dorr femoral bone classification. Type A: narrow canal with thick cortical walls (champagne flute canal). Type B: moderate cortical walls. Type C: wide canal with thin cortical walls (stove-pipe canal).

MORFOLOGIA OSEA

1619982

CON CLAVOS INTERMEDIOS DE 240

6229222

CLAVO DERECHO / IZQUIERDOCLAVO RECTO UNICO

AUSTRIA 161,6

2001 > 65 años y más > Mujeres

GRIEGA : 160,1 DANESA 163,2

Pensar que para nuestras ancianas un clavo corto y recto de 180 o 200 mm, puede ser demasiado largo para su femur, y puede necesitar un clavo largo curvado.

MORFOLOGIA OSEA

Intraoperative fractures 17 cases (0.5%) (10 SGNs, 1 TGN and 6 LGNs). 13 occurred in the lateral cortex of the proximal femur (9 SGN, 1 TGN and 3 LGN).

4 patients sustained distal anterior cortical perforation by the tip of the nail (3 LGN, 1 SGN).

Rev. esp. cir. ortop. traumatol. 2008;52161-5

El clavo Gamma largo tiene un radio de 3.000 mm, mientras que el valor medio del radio diafisario tomado en la mitad de la longitud anatómica máxima del fémur a nivel de la cara anterior, según los estudios morfométricos realizados por Casteleiro es de 1.381,28 ± 118,626 mm en la población española

Esta discrepancia biométrica entre el implante y el fémur se presenta clínicamente como una tendencia del clavo a anteriorizarse, contactando e incluso fracturando la cortical femoral anterior en su porción más distal.

A pesar de usar el clavo más corto (340 mm), éste resultó excesivamente largo en el 95% de sus casos

Casteleiro 30 femures

Curvatura anterior 1381.28 +/- 118.63 mm gran

variacion 3262.66 y 695.54 mm.

CorellaRev. esp. cir. ortop. traumatol. 2008;52:161-5

Impactación distal 20,2%

fractura de la cortical anterior 5,7%.

AnchuelaRev Ortop Traumatol. 2002;46 Suppl 1:26-31.

Impactación distal 45% 4%

TFNA 1m de radio

Gamma 3 largo Antecurvature radius R1.5m and R 2.0m of the shaft

PFNA radius 1,5 m

J Orthop Trauma 2013;27 299–302

La posición promedio de los clavos con una ROC de 150 cm estuvo más cerca de la línea medioaxial del fémur distal comparado con los clavos de 200 cm (0.63 vs. 0.55, P = 0.02)

J Orthop Trauma 2013;27 303–307

J Orthop Trauma 2013;27 303–307

INTENTAR QUE EL CLAVO NO SOBREPASE LA ROTULA

Orthopedics. 2013 Sep;36(9)688-92

The mean time from repair to diagnosis of nail failure was 3.75 months (range, 1.0–5.5 months)

free hand distal interlocking

fracture pathomechanism: during insertion, the advancing nail hits the Steinmann traction pin. This creates a lever arm on the medial condyle causing a large fracturefragment

fracture pathomechanism: the advancing nail bypasses the Steinmann traction pin and is driven too far and into the knee joint. This should have caused a rather punched out fracture fragment from the intercondylar notch

GRUPOS ESPECIALES