Martín Vargas

Servicio de Psiquiatría

Complejo Asistencial de Segovia

Segovia, 17 de febrero de 2015

Curso: Psiquiatría para no psiquiatrasColegio de Médicos de Segovia

Segovia, 17 de febrero de 2015

Curso: Psiquiatría para no psiquiatrasColegio de Médicos de Segovia

Segovia, 17 de febrero de 2015

Curso: Psiquiatría para no psiquiatrasColegio de Médicos de Segovia

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CONCEPTO

• La demencia es un síndrome con:– Pérdida (deterioro) progresivo de:

• memoria y• dos o más funciones cognitivas:

– Afasia– Apraxia– Agnosia– Trastorno disejecutivo

– Pérdida de capacidad funcional– No ocurre exclusivamente durante delirium

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DIAGNÓSTICO• Síndrome demencial• Diagnóstico cognitivo: neuropsicología• Exploraciones complementarias (etiología):

– Analítica– Neuroimágen: estructural, funcional– Neurofisiología: EEG

• Perfil clínico: tipo de demencia• Desempeño funcional: GDS• Complicaciones: t.comportamiento, psicosis,

depresión, insomnio, patología médica

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EPIDEMIOLOGÍA

• Demencia tipo Alzheimer: 60 % (más en mujeres)

• Demencia vascular: 20 % (más en varones)

• Otras causas: 20 %

• Prevalencia de demencia:– 65 años: 5 %– 70 años: 10 %– 75 años: 15 %– 80 años: 20 %

RM T2 PET-PDG

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER LEVE

These images are from a 70 year-old man who began experiencing difficulty with memory about 9 months prior to imaging. He had a history of atrial fibrillation and was taking warfarin. He had become lost on several occasions, and had difficulty orienting himself in unfamiliar circumstances. His performance on a standardized assessment of general cognitive status (the "mini mental status examination", or MMSE) was normal. MR images showed globally widened hemispheric sulci, which is more prominent in parietal lobes. Regional cerebral metabolism is markedly abnormal, with hypometabolism in anterior temporal and posterior parietal regions. These changes are bilateral, but the right hemisphere is slightly more affected than the left, and the posterior cingulate is relatively spared. Keith A. Johnson, J. Alex Becker

RM T2 SPECT Tc

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER INSTAURADA

SÍNDROME DE DETERIORO FRONTO-SUBCORTICAL

• Demencia vascular subcortical

• Síntomas depresivos asociados

• Extrapiramidalismo

• Afectación de la memoria de trabajo, procedimental y de la evocación

• Cambios conductuales

• Escasa afectación del lenguaje (disprosodia, disfluidez)

• Síndrome disejecutivo

RM T1 RM T1

This 59 year old woman had a three year history of a progressive alteration in social behavior which included apathy and occasional disinhibition. Images reveal severe focal shrinkage of temporal and frontal lobes bilaterally. Keith A. Johnson (keith@bwh.harvard.edu), J. Alex Becker (jabecker@mit.edu)

ENFERMEDAD DE PICK

RM T2 SPECT Tc

The patient was a 76 year old woman who had a history of porcine valve replacement for aortic stenosis and stroke with left hemiparesis, who became withdrawn and suspicious of her surroundings. She had an abrupt decline in memory function and processing speed at the time of the stroke, but had shown some improvement and was living independently. Images show evidence of an old "slit hemorrhage" in the right basel ganglia (lateral putamen), as well as several other small deep white and grey matter lesions which probably represent infarction. The perfusion pattern is consistent with vascular disease as well, since multiple perfusion defects can be seen throughout the brain. Keith A. Johnson (keith@bwh.harvard.edu), J. Alex Becker (jabecker@mit.edu)

DEMENCIA VASCULAR

Longstreth et al., Stroke 1996; 27: 1276 / Stroke. 1994;25:318-327 / http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/full/27/8/1274#T5

Gradación de las lesiones en sustancia blanca

1 2 3 4

5 6 7 8

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PRONÓSTICO• Pocos casos de demencia reversible:

– Pseudodemencia depresiva– Deterioro cognitivo por psicofármacos– Hipotiroidismo, déficit vitamínico– Hidrocefalia

• Alzheimer: más benigna cuanto más tarde aparece

• Vascular: tratar los factores de riesgo vascular• Alcohólica: supresión del alcohol• Tratar los síntomas psiquiátricos asociados

NIVELES GDS

• 1: Normalidad

• 2: Defecto muy leve

• 3: Defecto leve

• 4: Defecto moderado

• 5: Defecto moderado-grave

• 6: Defecto grave

• 7: Defecto muy grave

Normal

Quejas subjetivas

Fallo en actividades difíciles, la familia lo nota

Incapaz de realizar sus actividades habituales

Precisa ayuda en muchas actividades diarias

Precisa ayuda para casi todo, incontinencia

Pierde el lenguaje

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Delirio Confabulación

• TOC Perseveración

• T. Somatización Perseveración

• Oposicionismo Paratonía, Apraxia

• Ansiedad Acatisia

• Depresión Hipomimia, Acinesia

• Manía Sd. orbitofrontal

• Simulación Sd. disejecutivo

SÍNDROME CONFUSIONAL

• Fluctuación de la vigilancia

• Alucinaciones visuales

• Inquietud psicomotriz con automatismos motores

• Alteraciones vegetativas

• Curso fluctuante con empeoramiento vespertino

ETIOLOGÍA

• Abstinencia de alcohol o sedantes

• Encefalopatía de Wernicke

• Hipoglucemia

• Hipoperfusión del SNC de causa hematológica o cardiológica

• Hipoxemia

• Hemorragia o infección intracraneal

• Meningitis o encefalitis

• Intoxicación o reacciones adversas medicamentosas

• Alteraciones hidroelectrolíticas

• Casos “benignos”: síndrome de la puesta de sol”

Delirium: orientación etiológica

Hiperactivo Hipoactivo

•Abstinencia alcohólica

•Infeccioso

•Tóxico

•Metabólico

Delirium

tremens

Encefalopatía

hepáticaUremia

•Miedo intenso •Euforia

•Depresión

•Apatía

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- Pérdida de memoria que afecta a la capacidad laboral.- Dificultad para llevar a cabo tareas familiares.- Problemas con el lenguaje.- Desorientación en tiempo y lugar.- Juicio pobre o disminuido.- Problemas con el pensamiento abstracto.- Cosas colocadas en lugares erróneos.- Cambios en el humor o en el comportamiento.- Cambios en la personalidad.- Pérdida de iniciativa.

Los 10 signos de alarma de la enfermedad de Alzheimer

(Tomado de la Alzheimer’s Association)

Déficit cognitivo

Subjetivo (GDS-2) Leve (GDS-3)Moderado (GDS-4)

Demencia leve

MetacogniciónQuejas subjetivas

de memoria

Quejas subjetivas

de memoria

Quejas subjetivas /

anosognosia

Funcionamiento ---

Deterioro sutil

(percibido por la

familia)

Deterioro evidente

(percibido en el

trabajo / vecinos)

Clínica ---Ansiedad

disejecutiva

Clínica fácilmente

detectable

Cognición ---

Déficit en pruebas

sensibles

(visoespaciales)

Déficit en pruebas

específicas

(memoria, MMSE)

El déficit de cognición visual y

espacial es un indicador precoz

y sensible de demencia

Vías visuales corticales

Figuras de Navon

MMSE “Minimental”

• Útil en el cribado de demencia tipo Alzheimer• Influido por la edad y por la educación

•Orientación temporal: 5 puntos•Orientación espacial: 5 puntos•Memoria inmediata: 3 puntos•Atención y cálculo: 5 puntos•Memoria demorada: 3 puntos•Denominación: 2 puntos•Repetición: 1 punto•Comprensión: 3 puntos•Lectura: 1 punto•Escritura: 1 punto•Dibujo: 1 punto

Total 30 puntos

< 24 (sensibilidad 96 %; especificidad 88 %) > 27¿?

Test del Reloj (TR)

• Útil en el cribado del deterioro cognitivo• No influido por la edad ni por la educación

“Dibuje la esfera de un reloj, coloque los números dentro, y ponga las manillas de tal forma que marquen diez minutos después de las once.”

Test del Reloj (TR)

• Circunferencia: 2 puntos• Números: 4 puntos• Manecillas: 4 puntos

Puntos de corte

0-6: deterioro cognitivo7-9: funcionamiento cognitivo normal

Consistencia Interna: (Coeficiente alfa de Cronbach = 0.90)

Diagnóstico diferencial Enfermedad de Alzheimer probable vs sanos (consigna verbal):

Sensibilidad: 94 % Especificidad: 93 %

Cacho et al REV NEUROL 1999; 28 (7): 648-655

Demencia Tipo Alzheimeren el momento del diagnóstico

• MMSE medio en el momento del diagnóstico: 18

• Alta variabilidad en la gravedad en el momento del diagnóstico:

– Leve (MMSE > 18): 38 %

– Moderado (MMSE 11 – 17): 45 %

– Grave (MMSE < 10): 17 %

• Edad en el momento del diagnostico:

– > 65 años: 75 % en varones 85 % en mujeres

– < 65 años: 25 % en varones 15 % en mujeres

Spalletta et al, 2010

Demencia Tipo Alzheimeren el momento del diagnóstico

• Duración de la enfermedad sintomática: 2,7 años

• La gravedad de los síntomas neuropsiquiátricos se asocia, pero muy

ligeramente, con la gravedad del deterioro (3,4 % de varianza explicada).

• Síntomas neuropsiquiátricos clínicamente relevantes en el 60 %.

• Ansiedad / depresión y manía ligeramente más frecuente en mujeres.

• La presencia de síntomas psiquiátricos se asocia con:

– Institucionalización

– Estrés familiarSpalletta et al, 2010

Leve Moderada Grave

Apatía 35 % 39 % 58 %

Ansiedad / Depresión

29 % 29 % 30 %

Inquietud 8 % 15 % 27 %

Psicosis 6 % 13 % 16 %

Manía 3 % 8 % 10 %

Spalletta et al, 2010

Demencia Tipo Alzheimeren el momento del diagnóstico

Demencia Tipo Alzheimeren el momento del diagnóstico

Spalletta et al, 2010

Apatía

Co

gnit

ivo A

fectivo

Motor

Apatía ≠Depresión

Ownby et al. Arch Gen Psychiatry. 2006;63:530-538

TRASTORNOS AFECTIVOS DEL ANCIANO:

DEPRESIÓN CON DETERIORO COGNITIVO

DEPRESIÓN DEMENCIA

20 % AL AÑO

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Los sistemas colinérgicos inervan áreas asociadas con la memoria y el aprendizaje

Adaptado de Coyle et al., 1983

Córtex frontal

Córtex parietal

Córtex occipitalNúcleo septal medial

Núcleobasal Hipocampo

En el cerebro con EA, tanto la AChE como la BuChE regulan las concentraciones de ACh

BuChE

ACh

AChE

BuChE

Células de la glía activadas

Neurona post-sináptica

Neurona presináptica

BuChE BuChE

BuChE

BuChE

BuChE

BuChE

BuChE

Wright y cols., 1993, Giacobini, 1997

Demencia

1. Demencia tipo Alzheimer: Anticolinesterásicos

– Rivastigmina en parches: Prometax, Exelon

– Memantina

2. Sd. Afectivo: asociación de antidepresivos y/o BD Z

– Citalopram (10 a 30 mg/día)

– Loracepam (1 a 3 mg/día)

– Bromacepam (1,5 a 3 mg/día)

3. Sd. psicótico: asociación de antipsicóticos

– Risperidona (0,5 a 3 mg/día)

– Olanzapina (2,5 a 10 mg/día)

– Quetiapina Retard (50 a 400 mg/día)

4. Sd. Disejecutivo (inquietud motora): tratamiento empírico

– Quetiapina Retard (50 a 400 mg/día)

5. Precaución:

– Parkinsonismo: Risperidona, Haloperidol

– Sedación: BDZ, Escitalopram, Mirtazapina

– Inquietud: Sertralina, Paroxetina, Venlafaxina

Tratamiento farmacológico

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Ciclo de Percepción Acción, Cógnitos y Neurosistema Mental Interpersonal

Neurosistema Mental Interpersonal

Neurocognición Metacognición

• Regulación metacognitiva (funciones ejecutivas):– Planificación– Asignación de recursos– Supervisión– Comprobación– Detección y corrección de errores

• Conocimiento metacognitivo:– Información que poseen los individuos acerca de su

propia cognición o de la cognición en general

Enciclopedia MIT de ciencias cognitivas, 1999

Demencia

• Información realista a la familia

• Modular la emoción expresada de familiares externos

• Interpretación humanizada del problema

• Valorar la capacidad real de autonomía

• Valorar el momento idóneo de institucionalización

• Tratar los síntomas neuropsiquiátricos

• Evitar la sobreestimulación

• Pautar un “esqueleto” de actividad

Tratamiento ambiental