MEDIDAS DE RESPUESTA A VOLUMEN

RAFAEL CASTRO ZARRABAL R3 MUUNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD “ADOLFO RUIZ CORTINEZ”

RESPUESTA A VOLUMEN

OBJETIVOS

• METODOS DE MONITOREO DE RESPUESTA A VOLUMEN

• FISIOLOGIA• TIPOS DE MONITOREO

INTRODUCCIÓN

La piedra angular en el tratamiento de pacientes con inestabilidad hemodinámica continua siendo los líquidos intravenosos.

Mayormente empírica.

Administración de líquidos

- Hipoperfusión- DOM

• Disminuye el aporte de O2• Empeora el resultado

C.Sabatier: Valoración de la precarga y la respuesta cardiovascular al aportede volumen; Elsevier España, S.L 2011

Rivers, terapia dirigida por metas reduce la falla orgánica y mejora la supervivencia en pacientes con sepsis severa.

La sobrecarga de líquidos se ha asociado con mayores periodos de estancia en UCI así como incremento de mortalidad.

ARDSnet, demostró una asociación positiva entre el balance positivo de líquidos y mortalidad.

INTRODUCCIÓN

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INESTABILIDAD HEMODINÁMICA

TERAPIA HIDRICA

50% Respondedor

es50% No

Respondedor

¿Estado de dependecia de la precarga?

La terapia es inútil

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CURVA DE FRANK-STARLING

Volu

men

sist

ólico

Precarga

PRECARGA-DEPENDENCIA: capacidad del corazón de modificar el volumen sistólico ante cambios de la precarga

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- Capacidad contráctil del corazón- Poscarga ventricular

Respuestas diferentes

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Tradicionalmente, se ha usado la Presión venosa central (PVC) para guiar la terapia con líquidos.

PVC Volumen intravascular

PVC PAD

LVDPrecarga VD

LVI

Medida indirecta

Dogma equívoco

- Tono venoso- Distensibilidad ventricular- Presiones intratorácicas

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PACIENTES EN VENTILACIÓN MECÁNICA

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PACIENTES EN VENTILACIÓN MECÁNICAFASE INSPIRATORIA

VENTRICULO DERECHO VENTRICULO IZQUIERDO

PRESIÓN INTRATORÁCICA

Disminuye Precarga

Disminuye Volumen Eyección VD

CircuitoPulmonar

Incrementa precarga

Aumenta Volumen Eyección

Tránsito Pulmonar

Disminución Precarga

Disminución Volumen Eyección

FASE ESPIRATORIA C.Sabatier: Valoración de la precarga y la respuesta cardiovascular al aportede volumen; Elsevier España, S.L 2011

PACIENTES EN VENTILACIÓN MECÁNICA

VARIABILIDAD VOLUMEN SISTÓLICO

VVS:

VSmáx - VSmín

VSmáx + Vsmín2

X 100

+ 10%

Respuesta positiva a la administración de líquidos

Promedio entre el máximo y el mínimo volumen sistólico registrados durante tres ciclos respiratorios (20 a 30 segundos).

VARIABILIDAD VOLUMEN SISTÓLICO

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VARIABILIDAD DE LA PRESIÓN DE PULSO

C.Sabatier: Valoración de la precarga y la respuesta cardiovascular al aportede volumen; Elsevier España, S.L 2011

VPP:

PPmáx - PPmín

PPmáx + PPmín2

X 100

VARIABILIDAD DE LA PRESIÓN DE PULSO

+ 13%

Respuesta positiva a la administración de líquidos

C.Sabatier: Valoración de la precarga y la respuesta cardiovascular al aportede volumen; Elsevier España, S.L 2011

VARIABILIDAD DE LA PRESIÓN DE PULSO

LIMITACIONES

- Ventilación mecánica controlada- Presencia de arritmias- Volumen tidal por arriba de 8ml/kg- Disfunción ventricular derecha- Hipertensión Intra-abdominal

C.Sabatier: Valoración de la precarga y la respuesta cardiovascular al aportede volumen; Elsevier España, S.L 2011

VARIACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL CON LA MANIOBRA DE OCLUSIÓN TELEESPIRATORIA

Marik et al. Annals of Intensive Care 2011, 1:1

RESPUESTA A VOLUMEN

INSPIRACION

AUMENTO DE LA PRESION

PLEURAL

AUMENTOD E VOLUEMEN EN

AD

DISMINUCION DE RETORNO

VENOSO

DILATACION DE VCI

ESPIRACION DISMINUICION DE PRESION

INTRATORACICA

AUMENTO RV

CONTRACCION DE VCI

CONTRACTILIDAD DE VENA CAVA INFERIO

C.Sabatier: Valoración de la precarga y la respuesta cardiovascular al aportede volumen; Elsevier España, S.L 2011

RESPUESTA A VOLUMEN

10 MM

CONTRACTILIDAD DE VENA CAVA INFERIO

Marik et al: Hemodynamic parameters to guide fluid therapyAnnals of Intensive Care 2011, 1

ELEVACION PASIVA DE PIERNAS

C.Sabatier: Valoración de la precarga y la respuesta cardiovascular al aportede volumen; Elsevier España, S.L 2011

ELEVACION PASIVA DE PIERNAS

Para su correcta valoración se requiere:

- Dispositivo de monitorización hemodinámica continuo- Aumento en el volumen sistólico mayor de 12% predice adecuada respuesta a

líquidos.- Monitoreo de presión intraadbominal- Shock hemorrágico- Shock cardiogénico

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GRACIAS…