Post on 26-Sep-2018
Métodos Nuevos en el Diagnóstico de Tuberculosis: ¿Cuál es el
Impacto del Desempeño y el Costo?
Jaime Robledo R., MD
Unidad de Bacteriología y Micobacterias CIB-UPBCentro Colombiano de Investigación en Tuberculosis, CCITB
Plan
• ¿Por qué se necesitan?
• ¿Qué viene?
• Un ejemplo:
– Tamización sensibilidad RIF//INH en agar de
Capa delgada
Métodos Convencionales de
Diagnóstico
--Lento para Lento para
generar generar
resultadosresultados
--Lento para Lento para
generar generar
resultadosresultados
--Menos Menos
sensibilidad que sensibilidad que
medios lmedios lííquidosquidos
--Baja sensibilidad Baja sensibilidad
en formas en formas
paucibacilarespaucibacilares
LimitacionesLimitaciones
Nivel altoNivel alto3030--90 d90 dííasasPruebas de Pruebas de
sensibilidadsensibilidad
Nivel intermedioNivel intermedio
2020--30 d30 dííasasCultivoCultivo
(LJ, OK)(LJ, OK)
Nivel bNivel báásicosico
24 horas24 horasExamen Examen
directo con directo con
coloracicoloracióón ZNn ZN
Tipo de Tipo de
laboratorio laboratorio
(accesibilidad)(accesibilidad)
Tiempo para Tiempo para
resultadosresultados
Por qué se Necesitan Nuevos
Métodos Diagnósticos en
Tuberculosis •• Limitaciones de los mLimitaciones de los méétodos actualestodos actuales
–– RapidezRapidez
–– CostoCosto
–– AccesibilidadAccesibilidad
–– DesempeDesempeñño (sensibilidad/especificidad)o (sensibilidad/especificidad)
•• SituaciSituacióón mundial de la tuberculosisn mundial de la tuberculosis–– Aumento en zonas con pocos recursosAumento en zonas con pocos recursos
–– CoinfecciCoinfeccióón TBn TB--VIHVIH
–– Focos de MDR (Focos de MDR (multirresistenciamultirresistencia) )
–– ApariciAparicióón de MDXTBn de MDXTB
Uso Futuro de Tecnologías para el Diagnóstico de Tuberculosis
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Det
ecci
ón d
e
antíg
enos
Pru
ebas
de
Sen
sibi
lidad
rápi
das
No
. re
sp
uesta
s
2010 2015 2019
Escenarios de futuro en diagnóstico de tuberculosis. Centro Colombiano
de Investigación en Tuberculosis, CCITB, 2007
Det
ecci
ón c
on
colo
raci
ón
Mod
ifica
ción
de
M. c
onve
ncio
nale
s
Cul
tivos
con
Det
ección
auto
mát
izad
a
Cul
tivos
conv
encion
ales
Det
ección
En
suer
o
AC/c
itoqu
inas
Amplifica
ción
ADN
Uso Futuro de Tecnologías para el Diagnóstico de Tuberculosis Pulmonar
0
1
2
3
4
5
6
Amplifica
ción
ADN
Det
ección
En
suer
o
AC/c
itoqu
inas
Cul
tivos
conv
encion
ales
Cul
tivos
con
Det
ección
auto
mát
izad
aM
odifica
ción
de
M. c
onve
ncio
nale
sD
etec
ción
con
colo
raci
ón
dete
cció
n de
antíg
enos
No
. re
sp
ue
sta
s
2010
2015
2019
Escenarios de futuro en diagnóstico de tuberculosis. Centro Colombiano
de Investigación en Tuberculosis, CCITB, 2007
913
35
98
139
195
1 312
26
4435
27
18
28
50
65
2 5 8 11 14
50
0 0
18
34 36
62
1 4
16
71
84
138
0
30
60
90
120
150
180
1980-1984 1985-1989 1990-1994 1995-1999 2000-2004 2005-2009
Métodos de cultivo ColoraciónDetección de antígenos Amplificación de DNASerología Detección de resistencia a medicamentos
Producción de Artículos por Períodos de Tiempo de Acuerdo a Tipo de Tecnologías Diagnósticas
No
. art
ícu
los
Escenarios de futuro en diagnóstico de tuberculosis. Centro Colombiano de Investigación en Tuberculosis, CCITB, 2007
Uso de Nuevas Tecnologías en el
Diagnóstico Futuro de Tuberculosis
• Los métodos tradicionales y mejorados se seguirán usando en el corto y mediano plazo
• Tecnologías como la amplificación de ADN seguirán teniendo vigencia en el mediano y largo plazo
• La detección de antígenos tiende a ser una tecnología a ser usada en el mediano y largo plazo
314314228322831381388484717116164411P.P.
sensibilidadsensibilidad
150150616162623636343418180000SerologSerologííaa
9090400400505014141111885522AmplificaciAmplificacióón n
ADNADN
17017052552565655050282818187722DetecciDeteccióón de n de
antantíígenosgenos
10610631731720204444262612123311ColoraciColoracióónn
48948934434419519513913998983535131399MMéétodos de todos de
cultivocultivo
Total Total
ArtArtíícc
ulosulos
Delta %Delta %0505--09090000--04 04 9595--99999090--94948585--89898080--8484TecnologTecnologííasas
NNúúmero de artmero de artíículos publicadosculos publicados
Tendencia en la Publicación de Artículos de Acuerdo a Tipo de Tecnología Diagnóstica
Escenarios de futuro en diagnóstico de tuberculosis. Centro Colombiano de Investigación en Tuberculosis, CCITB, 2007
Beneficios de la Aplicación de Nuevos Métodos
Diagnósticos con Acceso Limitado* y Moderado**
195195
9595
00
105105
Vidas Vidas
salvadas/salvadas/
aaññoo
(x1000)(x1000)
009797858585854**4**
0097970085853**3**
1010--151597970085852**2**٣٣
001001001001001001001*1*
% %
PPéérdida rdida
ЖЖ
%Especificidad%Especificidad%Sensibilidad%Sensibilidad
paucibacilarespaucibacilares
(BK(BK--))
%Sensibilidad%Sensibilidad
multibacilaresmultibacilares
(BK+)(BK+)
MMéétodotodo
* Acceso limitado: (10-16% población) centros de alta complejidad diagnóstica
** Acceso moderado: (44-66%) clínicas y hospitales
٣ métodos convencionales actualmente en uso
Ж en función de la rapidez del resultado
Keeler et al. Reducing the global burden of tuberculosis: the contribution of improved
diagnostics. http:www.nature.com/diagnostics
Beneficios de la Aplicación de Nuevos Métodos Diagnósticos Acceso Ilimitado***
Miles vidas Miles vidas
salvadas/asalvadas/aññoo
(en miles)(en miles)
% %
PPéérdida rdida
ЖЖ
%%
EspecificidadEspecificidad
%Sensibilidad%Sensibilidad
paucibacilarespaucibacilares
(BK(BK--))
%Sensibilidad%Sensibilidad
multibacilaresmultibacilares
(BK+)(BK+)
MMéétodotodo
6256250010010010010010010088
3923920097978585858577
2142141010--151597978585858566
1331331010--1515979700858555
*** Acceso ilimitado: 100% población sin infraestructura
Ж en función de la rapidez del resultado
Keeler et al. Reducing the global burden of tuberculosis: the contribution of
improved diagnostics. http:www.nature.com/diagnostics
Keeler et al, 2006, http://www.nature.com/diagnostics
Reducción del Problema Mundial de Tuberculosis: Contribución de la Mejora
en los Métodos Diagnósticos
• Aumentar el acceso y el uso de métodos rápidos aumentan el impacto sobre los métodos tradicionales
• La sensibilidad y especificidad son importantes para aumentar las vidas salvadas por el uso de nuevos métodos
• La combinación de varias características potencian el impacto (sensibilidad, especificidad, accesibilidad, rapidez)
• Un método con sensibilidad de 85% (SS+/SS-), especificidad 97%, rápido y disponible para todos salvará 392.000 vidas, >22% de las muertes anuales calculadas
Keeler et al. Reducing the global burden of tuberculosis: the contribution of
improved diagnostics. http:www.nature.com/diagnostics
Un método Rápido de Detección
Aplicado en Pacientes con Riesgo
Epidemiológico de Resistencia a
Medicamentos
Agar de Capa Delgada para Tamización de Resistencia a Isoniazida y Rifampicina
Materiales y MétodosMedio de Tamizaje
• 7H10 Agar (control de crecimiento)
• 7H10 Agar + PNB (0.5 mg/ml)
• 7 H10 Agar + INH (0.2 mcg/ml)
• 7 H10 Agar + RIF (1 mcg/ml)CD
INHRIF
PNB
•Mejía GI, Trujillo H, Robledo J
J. IntTuber. Dis, Enero 2001.
•Mejía GI.Agudelo Ca, Guzman A, Robledo J.
Biomédica Mayo 2004
Agar Capa Delgada TamizaciónM. tuberculosis, INH (R), RIF (R), 8 Días
ACD+PNB
ACD+INH ACD+RIF
ACD
Tamización para Detección de Resistencia a RIF/INH-Población
• Pacientes estudiados: 120– Mayo 2003- Septiembre 2004
• Hombres:– 78.5%
• Promedio Edad: – 39 años
• Baciloscopia: – < 1+: 18%
– 1+ a 3+: 82%
Comparación de Tiempos para Definir Diagnóstico y Resistencia entre Tamización
con CD y un Método de Referencia
Siembra directa
Detección X=10.6 días
Detección resistencia INH X=12.3 días
Detección resistencia RIF X=13.5 días
Siembra directa
Detección X=22.6 días
Detección de resistencia
Tiempo en semanas
± 45 días
CD
LJ
Tiempo sin tratamiento adecuado
Algoritmo 1. DiagnAlgoritmo 1. Diagnóóstico de TB pulmonar en Pacientes con Factores de stico de TB pulmonar en Pacientes con Factores de
Riesgo para Resistencia de Acuerdo a las Normas del Ministerio dRiesgo para Resistencia de Acuerdo a las Normas del Ministerio de e
ProtecciProteccióón Social. n Social.
Bk + factores de Riesgo resistencia
Cultivoen LJ
+ 4-8 semanas
Resultado sensibilidad 4 semanas
Sensible
Continua tratamiento
convencional
Resistente
Cambio de esquema de tto de acuerdo a pruebas
de sensibilidad
Paciente sintomáticorespiratorio
$8$8’’500.000500.000TotalTotal
$5$5’’500000500000M. M.
ProporcionesProporciones
$3$3’’000000000000CultivoCultivo
LJLJ
Costo* Costo*
(100 pacientes)(100 pacientes)
ActividadActividad
* Costo de pruebas
de laboratorio de acuerdo a tarifas
convencionales
Algoritmo 3. Prueba de TamizaciAlgoritmo 3. Prueba de Tamizacióón (CD) para Diagnn (CD) para Diagnóóstico de stico de
TB Pulmonar en Pacientes con Factores de Riesgo para TB Pulmonar en Pacientes con Factores de Riesgo para
ResistenciaResistencia
Paciente sintomático respiratorio
Tamización (CD con sensibilidad INH, RMP) 2 semanas
BK + factores de riesgo para resistencia
Resistente RIF/INH
ContinuaTto convencional
Cambio esquema de tto
Confirmación. Pruebas de sensibilidad
m. proporciones
$4$4’’100.000100.000TotalTotal
$1$1’’100.000100.000M. M.
Proporciones **Proporciones **
$3$3’’000.000000.000TamizaciTamizacióón CDn CD
Costo* Costo*
(100 pacientes)(100 pacientes)
ActividadActividad
Sensible RIF/INH
*Precio de pruebas de laboratorio de
acuerdo a tarifas convencionales
** Costo ajustado a la probabilidad
de resistencia para RIF/INH
Tamización de Resistencia a
RIF/INH con Capa Delgada
• Mayor rapidez para identificar pacientes
resistentes (MDR)
• Menor costo de pruebas convencionales
aplicadas a pacientes identificados por
tamización
• Costo efectividad (no calculado) al iniciar
tratamientos adecuados en menor tiempo
– Disminución de morbilidad y mortalidad
– Disminución de transmisión en la comunidad de MDR
• Unidad de Bacteriología y MicobacteriasCIB-UPB
– Gloria I. Mejía
– Angela Guzmán
– E. Zapata
• L. Paniagua, C. Montes, F. Montes
• Secretaría de Salud de Medellín
Tamización de Resistencia INH/RIF en Agar de Capa Delgada