MODELO DE INFORME DE INVESTIGACION

EMPRESA Departamento/Sección ______________________ ________________________________ Fecha del accidente hora de trabajos de día fecha _______________ __________________ _____

LESION PERSONAL PERDIDA DE PROPIEDADES

Nombre Del Lesionado ____________________ Costes estimados en dólares

Edad ________ ________________________________

Categoría Profesional Tiempo en puesto de trabajo Naturaleza de la pérdida_________________ __________________Trabajo que realiza Parte del cuerpo lesionado _________________ __________________

Naturaleza de la lesión Costes estimados en dólares______________________________________ ________________________________

Objeto/sustancia/equipo que causa lesión Objeto/sustancia/equipo que causa perdida___________________________________ ____________________________________

Personas con más control sobre objeto/sustancia/ Personas con más control sobre objeto/equipo/equipo sustancia______________________________________ _____________________________________

Describa claramente como sucedió el accidente

Que actos fallan en el acto y/o condiciones contribuyeron mas directamente en el accidente?

Cuales son las lesiones básicas fundamentales para la existencia de estos actos y/o condiciones?

Gravedad Potencial de las Personas Posibilidad de Repetición muy grave grave leve frecuente ocasional raro

Que acción se adaptara para evitar la repetición del accidente?

Investigado por: fecha: revisado por: fecha:________________________ ______________ ________________________ ____________