MONOARTRITIS AGUDA

CONCEPTOS

Signos inflamatorios (dolor, tumefacción, calor, rubor e impotencia funcional) en una sola articulación.

Aguda si duración es menor de 6 semanas.Si se afectan 2 o 3 articulaciones,

oligoartritis.Más de 3 articulaciones – poliartritis.

DÍAGNÓSTICO

Se debe diferenciar de situaciones que simulan artritis: afectación de tejidos periarticulares, estructuras yuxtarticulares (bursitis, tendinitis) o de estructuras intrarticulares (ligamentos).

ArtritisDefiniciones

Artritis: dolor articular acompañado de inflamación

Artralagia: dolor articular sin evidencias inflamatorias

Poliartralgia: dolores difusos o no bien definidos

ArtritisDefinición

Inflamatoria No inflamatoria

ArtritisBases para el Diagnóstico

Anamnesis . Nº articulaciones comprometidasEvolución (Ag – Cr) Inicio

• Brusco• Aditivo• Migratorio

MONOARTRITIS

INFLAMATORIAS1.- Por Cristales

Urato monosódico (Gota)Pirofosfato de Ca++ (Pseudogota)Apatita

2.- Infecciosas- Bacterianas- Virales- Micobacterias- Micóticas

NO INFLAMATORIASDegenerativas (artrosis)Necrosis ósea asépticaTumoralesTraumáticasMecánicas (inestabilidad ligamentosa)

POLIARTRITIS

INFLAMATORIAS

- Artritis Reumatoide

- Enfermedad Reumática

- Mesenquimopatías

- Espondiloartropatías seronegativas

- Por Cristales

- Infecciosas

- Postinfecciosas (reactivas)

NO INFLAMATORIAS

- Degenerativas (artrosis)

- Osteoartropatía pulmonar

- HemofiliaSemiología Médica, 2ª ed, Dr. Alejandro Goic

LIQUIDO SINOVIAL

LIQUIDO Aspecto Leucocitos, No. PMN %

Normal Claro <200< 25 % PMN

No Inflamatorio AmarillentoTransparente

200 a 2000< 25 % PMN

Inflamatorio AmarilloTurbio

2000 a 50000> 50 % PMN

Séptico OpacoPurulento

>50000> 75 % PMN

Monoartritis o poliartritis sin diagnóstico claro

Estudio citológico, bacteriológico, luz polarizada

Paciente con monoartralgiaHISTORIA CLINICA

derrame o traumatismo inflamación Rx SI NO Puntos dolorosos

PUNCION SI NO ARTICULAR Tendinitis? ESPERAR Bursitis?Sangre Inflamatorio Cristales Bacteriol + Esteril E.R.?

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL ORIGEN DEL DOLOR POR LA EXPLORACIÓN FÍSICA

Origen del dolor Movilidad activa Movilidad pasiva

Articular (Sinovitis) Limitada Limitada

Periarticular (Bursitis,...)

Limitada Normal

Referido Normal Normal

ENFOQUE DIAGNÓSTICO

Antecedente personales y familiares.Localización.Forma de inicio.Características del dolor.Tratamientos previos.Tiempo de evolución.Evolución.Capacidad funcional del individuo.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Datos de inflamación: Tofos gotososPalpación: Presencia de derrame articular.Exploración de movilidad articular: Pasiva,

Activa, contra resistencia.Exploración general del paciente.

– Lesiones bucales – Enfermedad de Behcet.– Lesiones oculares – Artritis reumatoide.– Lesiones genitales – Enfermedad de Behcet.

EXPLORACIÓN FÍSICA

– Lesiones cutáneas: nódulos subcutáneos (fiebre reumática, artritis reumatoide, enfermedad de Behcet), eritemas nudosos (artritis neurópaticas, sarcoidosis), síndrome de Raynaud (esclerodermia).

– Disfagia, esclerodermia, diarrea orienta artritis de origen enteropático.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Artrocentesis:– Examen macroscópico.– Recuento celular.– Tinción de Gram. y cultivos.– Recuento de glucosa.– Identificación de microcristales.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Radiología:– Estudiar la articulación afectada y la

contralateral.Analítica:

– Hemograma.– VSG.– Bioquímica.

TRATAMIENTO

Reposo de articulación afectada y aplicación de frío en fases iniciales.

Tratamiento sintomático con AINES: debe iniciarse el tratamiento a dosis alta, para luego reducirlas según la evolución clínica.

Valorar asociación de protección gástrica: Omeprazol 20 mg/día.

TRATAMIENTO

En casos excepcionales en los que no se tiene acceso a la vía oral, es factible el uso de corticoides.

Tratamiento especifico según la causa. Derivar en caso de:

– Sospecha de artritis séptica.– Monoartritis en paciente con mal estado general y

afectación del aparato locomotor.– Ante evidencia de liquido sinovial hemático sin

transtorno de coagulación.

CAUSAS

Artritis microcristalinas: son las más frecuentes.– Artritis gotosa

• > frecuencia en > 40 años• Inicialmente afección de 1ª articulación

metatarsofalangica (dolor y tumefacción).• Factores desencadenantes, abusos dietéticos, ingesta

de alcohol, traumatismos locales y diureticos.

GotaClínica

Artritis Aguda Gotosa Reposo - Dieta baja en purinas - Ingesta hídrica elevadaCompresas fríasIndometacina 75 mg cada 8 hsColchicina 0.5 a 1 mg cada 6 hs : efectos digestivos!!!!CorticoidesAllopurinol : nunca en agudo : Asintomáticos con > a 11 mg/dl Secundarias en mieloproliferativos Con uricosuria > a 750 mg en 24 hs Tofos - Más de 4 episodios por año Efectos secundarios : 10% hipersensibilidad : fiebre – urticaria – eosinofilia 10% : cefaleas, dispepsias, prurito, diarrea Uricosúricos : sulfinpirazona 50 mg cada 12 hs. en caso de intolerancia a allopurinol, sin litiasis renal, con uricosuria < a 600, sin insuficiencia renal y < de 60 años de edad.

CAUSAS

– Condrocalcinosis: conocida como pseudo gota.• Puede desencadenarse ante procesos estresantes

(Cirugía, IAM, ACV,…).• Puede acompañarse de fiebre• Autolimitada y menos dolorosa que la gota.• Afecta normalmente a la rodilla.

Artritis SépticaDefinición

Invasión bacteriana directa del espacio articular.

Es una “emergencia” en Reumatología, ya que conduce a una rápida destrucción de la articulación y compromete la sobrevida del paciente

ARTRITIS SEPTICA

Definición : inflamación de una articulación por efecto directo de bacterias,virus ,etc.

CLASIFICACIÓN– GONOCÓCICAS

– NO GONOCÓCICAS• BACTERIANAS • VIRALES

ETIOLOGÍA

GRAM POSITIVOS 61%– S.aureus 28%– S.piogenes 16%

GRAM NEGATIVOS 20%– E.coli,N.gonorrhoeae,Proteus,Pseudomonas,ent

erobacter,klebsiella.NO PRECISADO 18.9%

FOCOS PRIMARIOS SEGÚN AGENTE

S.aureus cutáneo: absceso,flegmón,forúnculo,herida operatoria,osteomielitis,etc.

Gonococo: uretritis ,cervicitis,proctitis,faringitis. Haemophilus: otitis,neumonia, sinusitis. Streptococcus Gpo A: amigdalitis,otitis,infección

puerperal ,erisipela. Gram negativos: ITU,colangitis,tracto digestivo,flebitis

,herida operatoria. Neumococo : otitis,neumonia,sinusitis.

Artritis SépticaVías de diseminación

Artritis Infecciosa

Vía Hematógena Inoculación Directa

Extensión Local

CAUSAS

Artritis sépticas:– Suele afectar articulaciones de gran tamaño.– Presenta signos inflamatorios llamativos con dolor

intenso (incluso en reposo)– Impotencia funcional marcada precoz y fiebre.– Factores asociados; inmunodeprimidos,

tratamientos con citotóxicos o corticoides, DM, insuficiencia renal, hepática, ADVP, conducta sexual de alto riesgo, etc.

Artritis SépticaEtiología

Etiología A. Séptica

19%

20%

61%

Gram pos

Gram neg

Otros

Otros:

• Micobacterias

• Hongos

• Espiroquetas

• Virus

Gram (+)

• Estafilococo: 70-80%

• Estreptococo: 15-30%

• Gonococo

Artritis SépticaClínica

Manifestaciones Clínicas

80%

20%Monoarticular

Poliarticular

Monoarticular:

• Monoartritis Aguda

• Inicio abrupto de de volumen en 1 art, con dolor intenso y calor local.

• Rodilla (adultos)

• Cadera (niños)

• Puede afectar cualquier articulación.

Poliarticular:

• Pacientes con enfermedad debilitante o articular previa (DM, AR) Fiebre+

+

Artritis SépticaDiagnóstico

Pensar en la posibilidadHemograma – Acido úricoPCR ó eritrosedimentación??Punción articular Identificación del germen

– Hemocultivos– Cultivo del foco infeccioso– Artrocentesis

Pústula en paciente con gonococcia diseminada

Artritis SépticaDiagnóstico

Radiografía

Artritis SépticaTratamiento Hospitalizar Inmovilización Analgesia ATB (según gérmen, clínica, gram, cultivo y antibiograma)

– Primeras 2 sem: E.V.– Duración total:

• Artritis No Gonocócicas 6 sem• Artritis Gonocócicas 6 – 12 días• Artritis Tuberculosa 6 – 12 meses

– Stafilococos: Cefalotina 1 gr/6 hr– Gonococo o Streptococo: Penicilina G, 2 mill c/4 hr E.V.

Artritis SépticaTratamiento

Drenaje de la articulación– Mala respuesta a tto– Persistencia de cultivos (+)– Tabiques intraarticulares– Artritis infecciosas no tratadas, de varias

semanas de evoluciónRehabilitación

Cuadro clínico

Gonocócica– Personas jóvenes– Sexualmente activas– Poliartritis migratoria – Escalofríos .,fiebre – Se ubica posteriormente una articulación

especialmente rodilla,muñeca o tobillo.– Tenosinovitis aislada o en conjunto.– Lesiones cutáneas en extremidades y tronco .

CAUSAS

Artritis reactivas: – Asociadas a infección gastrointestinal (Salmonella,

Shigella, Yersinia) o genitourinaria, también se incluyen la post-infección estreptocócica.

Artritis Post Traumática:– Derrame agudo articular con o sin hemartros.– Suele mostrar edema, eritema y a veces equimosis.

TINCIONGRAM

GERMEN PROBABLE

ATB VIA Y DOSIS

ALTERNATIVA

Coco GRAM +

S.aureuss. Piogenesneumococo

CloxacilinaPNC

4-8g EV C/620000000 E.V C/6

Lincomicina cef 1a

Coco GRAM - Gonococo PNC 10000000Ev c/6

CiprofloxacinoCef 3 a

Bacilos gram - EnterobacteriaPseudomonashaemophilus

Gentamicinaampicilina

3-5mg/kgEv,imC/8hrs.

AmikacinaCef 3a

Negativa De acuerdo a la clinica

PNCCLOXACILINAGENTAMICINA

---------- DE ACUERDO A LA CLINICA

GOTADR FERNANDO CASTILLA

EMERGENCIOLOGOH2M

GOTA : FISIOPATOLOGIA 1

ARTRITIS INDUCIDA POR DEPOSITO INTRA ARTICULAR DE CRISTALES DE URATO MONOSODICO

DEPOSITOS CAUSADOS POR:– URICEMIA ELEVADA– VARIACION BRUSCA DE URICEMIA– CONDICIONES LOCALES PARTICULARES

GOTA : FISIOPATOLOGIA 2

HIPERURICEMIA :– PRIMARIA : FACTORES GENETICOS

PREDISPONENTES, ALTO CONSUMO DE PURINAS

– SECUNDARIAS : HIPERCATABOLISMO, TRATAMIENTOS, PROBLEMA DE ELIMINACION

– PUEDE SER ASINTOMATICA Y TRANSITORIA

GOTA CLASIFICACION

HIPERURICEMIA PRIMARIAHIPERPRODUCCION DE AC URICO - IDIIOPATICA -DEFICIENCIA DE FOSFOFRUCTOALDOLAS -DEFICIT DE HIPOXANTINA GUANINA-FOSFORRIBOSILTRANSFERASA PARCIAL

(SINDROME DE SEEGMILER KELLEY) O COMPLETO (SINDROME DE LESH NYHAM)

- HIPERACTIVIDAD DE FOSFORRIBOSIL-PIROFOSFATO SINTETASA - GLUCOGENOSIS

HIPOEXCRECION DE ACIDO URICO - IDIOPATICA (DEFECTO SELECTIVO DE LA SECRECION TUBULAR DE

ACIDO URICO).

GOTA CLASIFICAION

HIPERURICEMIA SECUNDARIAHIPERPRODUCCION DE ACIDO URICO - ORIGEN EXOGENO NUTRICIONAL (INGESTA DE EXCESIVA DE ALCOHOL,

FRUCTOSA, DIETA RICA EN PURINAS E HIPERCALORICA) - ASOCIADO A ENFERMEDADES CON AUMENTO DE RECAMBIO CELULAR

(PSORIASIS, ENFERMEDADES LINFOMIELOPROLIFERATIVAS CRONICAS, ANEMIAS HEMOLITICAS, MONONUCLEOSIS INFECCIOSA)

HIPOEXCRECION DE ACIDO URICO - FARMACOS (DIURETICOS, CICLOSPORINA, SALICILATOS ETC -SECUNDARIA A ENFERMEDAD RENAL (IRC, NEFROPATIA FAMILIAR CON

HIPEURICEMIA, IRA, HTA, INTOX CRONICO POR PLOMO

- MISCELANEA (ACIDOSIS LACTICA, CETOSIS, HIPERTIROIDISMO)

DIFERENCIAS ENTRE GOTA PRIMARIA Y SECUNDARIA

PRIMARIA SECUNDARIA

GENERO VARON >> MUJER VARON= MUJEREDAD INICIO 40-50 AÑOS 60-70 AÑOSCOMORBILI ESCASA FRECUENTETOPOGRAF MONO/OLIGOART OLIGO/POLIARTEVOLUCION GRAVE < 10% GRAVE HASTA 40%

GOTA : EPIDEMIOLOGIA

FRECUENCIA INTERMEDIA HOMBRES ADULTOS Y MUJERES POST-

MENOPAUSICAS FUERA DE ESTE CONTEXTO : BUSCAR GOTA

SECUNDARIA ATCD FAMILIARES DE GOTA, DE LITIASIS

RENAL ASOCIACION CON OTRAS ENFERMEDADES

METABOLICAS: HTA, DIABETES, DISLIPIDEMIA

GOTA : CLINICA

ARTRITIS GOTOSATOFOSGOTA CRONICA TOFACEA COLICOS NEFRITICOS POR LITIASIS DE URATO DE

SODIO INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

GOTA : EVOLUCION CLINICA

URICEMIA ASINTOMATICACRISIS DE GOTA INTENSIFICACION DE LA

FRECUENCIA Y LA DURACION DE LAS CRISIS DE GOTA

TOFOSGOTA CRONICA TOFACEA

GOTA : CLINICA

ARTRITIS GOTOSATOFOSGOTA CRONICA TOFACEA COLICOS NEFRITICOS POR LITIASIS DE URATO DE

SODIO INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

ARTRITIS GOTOSA 1

INICIO BRUSCO :MONO O OLIGOARTRITIS DOLOR INTENSO, INTENSO ERITEMA Y AUMENTO DE TEMPERATURA,

FIEBRE, AUMENTO DE LOS REACTANTES DE FASE AGUDA

ARTRITIS GOTOSA 2

LOCALIZACION: PRIMERA MTF ”PODAGRA”, TARSOS, TOBILLOS, RODILLAS >>> MUÑECAS, CODOS

RESOLUCION ESPONTANEA EN 4-5 DIAS

ARTRITIS GOTOSA 2

CONTEXTO : CONSUMO DE PURINAS EXCESIVO RECIENTE, AYUNO, ESTRES, INICIO DE ALGUNAS TERAPIAS

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: = ARTRITIS SEPTICA = UNA MONO

ARTRITIS ES UNA ARTRITIS SEPTICA HASTA PRUEBA DE LO CONTRARIO

ARTRITIS GOTOSA 3

GOTA : CLINICA

ARTRITIS GOTOSATOFOSGOTA CRONICA TOFACEA COLICOS NEFRITICOS POR LITIASIS DE URATO DE

SODIO INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

TOFOS 1

NODULOS SUBCUTANEOS, SUB PERIOSTICOS FORMADOS POR CRISTALES DE URATO DE SODIO, INDOLOROSOS, DUROS

LOCALIZACION : OREJAS, TENDONES, CODOS

TOFOS 2

ULCERACION Y SOBREINFECCION POSIBLE

SECRECION BLANQUECINA

RADIOTRANSPARENTES, TRANSILUMINACION+

GOTA : CLINICA

ARTRITIS GOTOSATOFOSGOTA CRONICA TOFACEA COLICOS NEFRITICOS POR LITIASIS DE URATO DE

SODIO INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

ARTROPATIA CRONICA TOFACEA 1

ATCD DE CRISIS DE GOTAMANIFESTACIONES CRONICAS CON

DOLORES MECANICOS + MANIFESTACIONES AGUDAS INFLAMATORIAS

TOFOS MULTIPLES

ARTROPATIA CRONICA TOFACEA 2 HIPERURICEMIA ALTERACION DE LA

FUNCION RENAL FREQUENTE, HTA

RX= ELEMENTOS CLASICOS : DESTRUCCION ARTICULAR, SOCABOCADOS

MANEJO 1

DESCARTAR ARTRITIS SEPTICA BUSCAR ATCD, HIPERURICEMIA, FDR PUNCION ARTICULAR:

– EL DIAGNOSTICO SEGURO SOLO SE OBTIENE CON LA VISUALIZACION DE CRISTALES DE ACIDO URICO INTRA Y EXTRA CELULARES AL EXAMEN CON MICROSCOPICO OPTICO CON LUZ POLARIZADA

– LIQUIDO DE TIPO 2: INFLAMATORIO– DESCARTAR INFECCION : CULTIVOS NEGATIVOS

MANEJO 2

CONFIRMADA LA CRISIS DE GOTA:– COLCHICINA – AINES EN FUNCION DE ATCD Y FUNCION

RENAL– SUSPENDER LA EVENTUAL CAUSA– NUNCA INICIAR HIPOURICEMIANTES

DURANTE UNA CRISIS O CERCA DE ESTA

MANEJO 3

A DISTANCIA DE UNA CRISIS DE GOTA SI MAS DE 2 CRISIS AL AÑO, SI HIPERURICEMIA ASINTOMATICA DE > 10 MG/L, 0 SI GOTA CRONICA TOFACEA– INDICACION DE DIETA + HIPOURICEMIANTES

Y/O URICOSURICOS– SOLO HIPOURICEMIANTES (ALLOPURINOL 100 A

300MG/D) A ADAPTAR EN RELACION A LA FUNCION RENAL

– SIEMPRE CON COBERTURA POR COLCHICINA

MANEJO 4

LA HIPERURICEMIA ASINTOMATICA NO SE TRATA A MENOS QUE:– SEA DE >10 MG/L– EXISTAN FACTORES DE RIESGO

ASOCIADOS– EXISTAN LITIASIS RENALES

PSEUDOGOTA

DEFINICION Es una artritis inflamatoria episódica en sujetos

mayores de 50 a de clínica parecida a la gota pero sin relación al ácido úrico.

Afecta las muñecas, los tobillos y metacarpofalángicas especialmente la segunda y tercera de ambas manos.

Se debe al depósito de cristales de pirofosfato de calcio sin alteración en el metabolismo del calcio. Se asocia principalmente a artrosis y también a hiperparatiroidismo, hemocromatosis e hipotiroidismo.

PSEUDOGOTA

CLINICA Episodios agudos de artritis, que afecta

principalmente las muñecas y rodillas con inicio súbito puede durar de pocos días a dos semanas para desaparecer.

El enfermo suele tener fiebre.

PSEUDOGOTA

LABORATORIO Leucocitosis. VSG elevada. Líquido sinovial- presencia de cristales de

pirofosfato de calcio. Rayos X- calcificacación de fibrocartílagos

y cartílago hialino en las rodillas.

PSEUDOGOTA

TRATAMIENTO Corticoides inyección interarticular. AINES en episodio agudo. Colchicina en episodios muy frecuentes. Es de buen pronóstico no destruye la

articulación.

DIETA HIPOURICEMIANTE

ALIMENTOS PROHIBIDOS

ALCOHOLEN ESPECIAL CERVEZA

MARISCOS

ASADOSCARNES ROJAS