NEUMONIA AGUDA DE LA COMUNIDAD

Dr. Daniel MartinezNeumonólogo

Instituto Prof. Dr. Raúl Vaccarezza( UBA ) ( USAL )

NEUMONIA AGUDA DE LA COMUNIDAD

DEFINICION: • Infección aguda del parénquima pulmonar • Se manifiesta por signos y síntomas de

infección respiratoria baja• Asociadas a un nuevo infiltrado en la Rx de

Tórax producido por dicha infección • Se excluyen pacientes infectados durante los

14 días post - internación

• 6° Causa de muerte general

• 5° Causa en > 65 años

• Incidencia global : 10-15 casos /1000 hab./año

• Mortalidad global :4%

• Mortalidad ambulatorios: 1%

• Mortalidad en internados: 14%

• Mortalidad ancianos: 18%

• Mortalidad geriátricos :30%

• Mortalidad inter/UTI : 37%

EPIDEMIOLOGIA

4

0

10

20

30

40

50

60

70

80

<2 mo 2-5 mo 6-11 mo 1-<2 2-4 5-9 10-14 15-44 45-64 65-74 75-79 80+

1998 1999 2000

2001 2002 2003

2004 2005 2006

Adapted from: Kaye P, et al. Poster presented at ESPID Brussels, June 2009.

Edad (años)

Neumonia en los etremos de la vida In

cid

ence

/100

,000

Incidence of IPD per 100,000 Population, England and Wales, 1998-2006

Metanalisis de Neumonia por Bacterias mas frecuentesa

AGENT PATIENTS (n)b MORTALITY (%)

Streptococcus pneumoniae 4,432 12.3

Haemophilus influenzae 833 7.4

Mycoplasma pneumoniae 507 1.4

Staphylococcus aureus 157 31.8

Klebsiella species 56 35.7

Pseudomonas aeruginosa 18 61.1

Escherichia coli 17 35.3

Adapted from Fine MJ, et al. JAMA. 1996;275(2):134-141.

a Total (n) patients = 33,148 (127 study cohorts)

b Patients in study cohorts reporting data

CLASIFICACION DE LA NAC SEGÚN EL LUGAR DE ATENCION

• ATENCION AMBULATORIA

• EN SALA

• EN UTI

ETIOLOGIA EN AMBULATORIOS

• Predomina S Pneumoniae , M Pneumoniae y Virus• En > de 65 a ,. TBQ y con comorbilidad es frecuente H

influenzae

Frecuencia : • S. pneumoniae 20%• M. Pneumoniae 13. 6% • Virus 10.6 %• C. Pneumoniae 5.3 %• Coxiella 2.4 %• H. Infuenzae 1.8 %• Polimicrobiana 11 %• Mixta 16 % • Legionella 0.6 %

ETIOLOGIA INTERNADOS EN SALA GRAL

• Predomina S Pneumoniae ( 20 a 60 %) • H. Influenzae, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae, S.

Aeureus, BGNA, Legionella y virus incrementan su porcentaje relativo ( 10 % C/U )

ETIOLOGIA INTERNADOS EN UTI

( 10 A 35 % DE INTERNADOS X NAC )

• S Pneumoniae• BGNA , S. Aureus y H. Influenzae• Legionella y Micoplasma• Pseudomona aeruginosa (en ocasiones)• En Gente Joven: Infección asociada a HIV• Hantavirus • Leptospirosis

PATOGENOS INTRACELULARES

• Mycoplasma Pneumoniae

• Chlamydia Pneumoniae

• Legionella Pneumoniae

• Citomegalovirus

• Virus respiratorios

• Pneumocystis Jirovecii

MANIFESTACIONES CLINICAS EN LA NAC

1) Fiebre > de 38°

2) Tos y expectoración mucopurulenta

3) Dolor torácico

4) Disnea

5) Signos clínicos extrapulmonares

ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO

• BACILOS GRAM (-)

• Broncoaspiracion• Hospitalizacion previa• Tratamiento ATB previo• Comorbilidad Pulmonar

• PSEUDOMONA

• Hospitalizacion previa• Comorbilidad Pulmonar

VARIABLES PREDICTORAS EN NAC

1) Edad > 65 años

2) Comorbilidades

3) Hallazgos físicos

4) Hallazgos radiográficos

5) Exámenes complementarios de laboratorio

VARIABLES PREDICTORAS EN NAC

1) Edad > 65 años

2) Comorbilidades

3) Hallazgos físicos

4) Hallazgos radiográficos

5) Exámenes complementarios de laboratorio

COMORBILIDADES

• Neoplasia• IRC• ICC• Hepatopatía• ACV• Esplenectomía• Resistencia a neumococo

G -

Pseudomona

• EPOC• Bronquiectasias• Diabetes• Alcoholismo• Desnutrición• Hospitalización <12

meses

VARIABLES PREDICTORAS EN NAC

1) Edad > 65 años

2) Comorbilidades

3) Hallazgos físicos

4) Hallazgos radiográficos

5) Exámenes complementarios de laboratorio

HALLAZGOS FISICOS

1. FR > 30 X Min.

2. TA diastólica < 60 o TA sistólica < 90mm

3. Fc > 125 X min.

4. Temperatura < 35°C o > de 40° C

5. Convulsión o depresión del sensorio

6. Evidencias extrapulmonares de infección

VARIABLES PREDICTORAS EN NAC

1) Edad > 65 años

2) Comorbilidades

3) Hallazgos físicos

4) Hallazgos radiográficos

5) Exámenes complementarios de laboratorio

HALLAZGOS RADIOGRAFICOS

1) Compromiso de > de 1 Lóbulo

2) Cavitación

3) Rápida progresión

4) Derrame Pleural voluminoso o tabicado

VARIABLES PREDICTORAS EN NAC

1) Edad > 65 años

2) Comorbilidades

3) Hallazgos físicos

4) Hallazgos radiográficos

5) Exámenes complementarios de laboratorio

LABORATORIO

• Leucopenia < 3000

• Leucocitosis > 40000 o neutrófilos < 1000 X mm3

• PaO2 < de 60 p PCO2 > 50

• Creatinina > 2 mg/dl o Urea > de 50 mg/dl

• Hto < 30 % o Hb < 9

• Acidosis Metabólica o coagulopatía

• PH < 7.35

RIESGO Y LUGAR DE ATENCION

Presencia de 2 o más modificadoresGravedad X Exámen FísicoGravedad por Rx TóraxGravedad por laboratorioRazones sociales

noManejo

ambulatorio

si

Internación

INTERNACION

1)1-2 de los siguientes TA < 90/60 FR > 30 Urea > 50 Confusión Mental PaO2/Fio2 : < 250 Compromiso bilobar2) Fallo Respiratorio con Potencial ARM3) Fallo hemodinámico con Req. Inotrópi cos4)Otras razones que requieran UTI

no

si

InternaciónEn Sala

InternaciónEn UTI

si

EVALUACION DIAGNOSTICA

Ambulatorio < 65 años S/ Comorbilidad A) Mínima: Rx Tórax (F)B) Máxima: Rx Tórax (F y P ) Esputo Hemograma

Ambulatorios > 65 años C/ ComorbilidadA) Mínima: Rx Tórax (F) LaboratorioB) Máxima: Rx Tórax Laboratorio completo Esputo

• En Internados No UTI• A) Mínima :

Rx Tórax (F)

Laboratorio

Esputo y Hemocultivos• B )Máxima :

Rx Tórax (F)

Laboratorio

Esputo y Hemocultivos

Gases

Ag en orina/ aspirado

nasal/ cultivo de LP

• NAC Grave• A) Mínima:

Rx Tórax (F)

Laboratorio

Esputo y Hemocultivos

Gases

Ag en orina/ aspirado

nasal/ cultivo de LP

• B) Máxima: ( se agrega)

Exámenes especiales

BAL

CATEGORIAS DE DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

A) DEFINITIVA

1) Aislamiento de un patógeno respiratorio en muestra estéril o > 10³ en cepillo

2) L. Pneumophyla o M . TBC en esputo

3) Detección de ATG de L Pneumophyla en orina

4) Sero conversión M . Pneumoniae / Coxiella / L. Pneumophyla )

• Ac IgM > 1/120 contra Chlamydia Pneumoniae

• Seroconversión para VSR , Influenza 3, Parainfluenza 35) Influenza A y B en aspiración nasotraqueal

6) PCR para Mycobacteria Neumococo ( LP )7) PCR Mycoplasma y C Nemoniae

CATEGORIAS DE DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

B) Probable Aislamiento en cultivo de esputo Serología M. Pneumoniae > 1/64 Positiva C. Pneumoniae > 1/512 L Pneumophyla > 1/256 C Burnetti ( fiebre Q )1/ 64 C Psitacci > 132 Legionella Francisella Tularencis (Tularemia)

ATG Urinario S Pneumoniae (Inmunocromatografía ) Positivo

INDEX DE NEUMONIA SEVERA

Edad femenino edad-0 masculino edad- 10 Geriátricos 10 Comorbilidad Neoplasia 30 Insuf. Hepática 20 Insuf. Renal 10 Insuf. Cardiaca 10 Accidente vascular 10 Gases en sangre po2 < 60 mmHg 10 PH < 7.35 30 SaO2 <90% 10

• Signos vitales Confusión mental 20 FR > 30/m 20 TA Sistólica <90 mm Hg 20 Tª < 35 o > 40 C 15 Taquicardia > 125 10 Laboratorio Urea > 30mg-dl 20 Na < 130mmol/l 20 Glucosa>250mg/dl 10 Hematocrito <30% 10

RX Derrame pleural 10

Fine MJ, Auble TE YearlyDM, et al. N Engl J Med 1997;336:243-250

INDEX DE NEUMONIA SEVERA

• Riesgo clase I < de 50 pts• Riesgo clase II < de 70 pts• Riesgo clase III entre 71-90 pts• Riesgo clase IV entre 91-130 pts• Riesgo clase V > 130 pts

• Clase I y II no requieren hospitalización• Clase III cuidados en su domicilio• Clase IV y V requieren internación

Fine MJ, Auble TE YearlyDM, et al. N Engl J Med 1997;336:243-250

REGLAS PARA INTERNACION EN NAC

Index de Neumonía severa(PSI) (Fine)Objeción • No categoriza PO2• No considera factores sociales• No puntúa cognición• No valora ingesta oral• 1/3 de clase I /III se interna

CURB-65

• Confusión• Urea de 30mg/dl• Respiratoria ( FR > 30 )• Blood pressure ( Ta sistólica < 90 y diast <60 )• Edad > de 65 años

• 0 y 1 Tratamiento en su domicilio• 2 En el Hospital • 3 o más :Hospitalización ( si es 4 o 5 UTI)

• La BTS define NAC severa CURB 65 de 3 o más y 4 o 5 requieren UTI

NAC SEVERA

Criterios Menores• TA < 90/60• PaO2FiO2 < 250• Afección Multilobar• 2 de 3

Criterios Mayores• ARM• Shock séptico• 1 de 2

( Ewing – 1996 , Chest )

Desplaza antigua clasificación de 10 criterios ) ( ATS - 1993)

NAC SEVERA

Criterios Menores• TA < 90/60• PaO2FiO2 < 250• Afección Multilobar• FR > 30• Ventilacion no invasiva• Confusion• Urea > 20 mg/dl• GB < 4000 c/ml• Plaquetas < 100000 c/ ml• Hipotermia

Criterios Mayores• ARM• Shock séptico

(requerimiento de inotropicos > 4 hs )

Mandell et al. , 2007 IDSA / ATS

PSI y CURB 65

• Escalas pronosticas de gravedad

• Validadas y recomendadas

• Capacidad de discriminar el riego de los pacientes de fallecer a los 30 días

• Sistematizan la decisión de ingreso al hospital

TRATAMIENTO DE LA NAC

• Empírico

• Microorganismos mas frecuentes

• Susceptibilidad ATB del lugar

• Gravedad de la NAC

• Factores de Riesgo

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ATB EMPIRICO GRUPO 1 AMBULATORIOS

< 65 años

S/Comorbilidades• Gérmenes Intracelulares• Neumococo ( > fc )• Amoxicilina 1° Lugar• Correción a 72 horas no

cambia pronóstico

Alternativa o alérgicos:• Macrólidos o doxiciclina

> 65 añosC/Comorbilidades• H. Influenzae• S.aureus• BGNA

• Amoxicilina + IBLAlternativa o alérgicos: Levofloxacina

Gatifloxacina Moxifloxacino

Grupo 2 ( internación en sala Gral.)

• Presencia de factores de riesgo de curso complicado

• Prevalencia de todos los gérmenes del grupo 1

A) < 65 , s/ comorbilidades ( Prevalece S . Pneumoniae):

• Ampicilina 1 g c/ 6 hr/ EV

• Alternativas:

• Claritromicina 500 mg c/ 12 Hr / EV

• Clindamicina 600 mg / 8 horas / EV

• Gatifloxacina 400 Mg c/ 24 / EV

• Levofloxacina 500 mg/ 24 hr / EV

Grupo 2 ( Internación en Sala Gral.)

• Presencia de factores de riesgo de curso complicado

• Prevalencia de todos los gérmenes del grupo 1

B) > 65 , c/ comorbilidades:

Ampicilina – sulb o Amoxicilina – clav 1,5 g /c/8 horas / EV 1.5 g / C/ 8 hr / EV

+

Claritromicina o Ciproflozaxina 500 mg / C/12 h / EV 400 mg / C / 12 / EV

Grupo 3 A : ( s/ factores de riesgo para Pseudomona Aeruginosa)

Amoxicilina –sulbactam + Claritromicina 500 mg C/12 hr / EV

1.5 g C/ 8 hr / EV Gatifloxacina 400 mg C /24 hr / EV

Levofloxacina 400 mg C / 24 / EV

Alternativa:Ceftriaxona 2g C / 24 / Ev Claritromicina

o + oCefotaxima 1 g C / 6 hr / EV Gatifloxacina

oLevofloxacina

Alérgicos:

Gatifloxacina

o + Clindamicina

Levofloxacina

Grupo 3 B : c/ Factores de riesgo para P Aeruginosa

Cefepime 2 g/ c 12 h / EV o Piperacilina / Tazobactam 4,5 g c/ 8horas / EV + Ciprofloxacina Cefepime o Piperacilina / Tazobactam + Amikacina + Claritromicina Ceftazidime + Gatifloxacina 400 mg / c 24 horas / EV o Levofloxacina 750 mg c 24 horas / ev Alérgicos :Aztreonam 2 g C 8 horas / EV + Amikacina + Gati o Levofloxacina

NAC S / RESPUESTA AL TRATAMIENTO

• Infiltrado persistente o Fiebre o Expectoración o dolor torácico o Disnea con mayor persistente que el tiempo estimado de resolución

Falta de respuesta temprana = 72 horas • Tratamiento incorrecto o inapropiado? • Patógeno inusual?• Resistencia?Falta de respuesta tardía = 40 días (Alteración de los mecanismos de defensa) • Gravedad de NAC• Presencia de comorbilidad o complicaciones• No es una NAC ( TEP / Eosinofilia / IC / Enferm. insterticial

TRATAMIENTO INAPROPIADO

• Error en la administración del ATB ( Dosis o Vía )• Mala Adherencia• Insuficientes niveles plasmáticos o tisulares ( Nac

bacteriémicas o c/ patología estructural del Pulmón como Bronquiectasias o Absceso )

• Interacciones medicamentosas• Resistencias naturales ( Ej H. Influenzae )• Etiología Viral • Patógenos Inusuales ( M. TBC , Leptospirosis ,

Tularemia , Hongos , actinomices o PCP )

VACUNACION ANTINEUMOCOCCICA

• 23 serotipos ( Polisacaridos ) ( Incluye a los 6 de cepas resistentes )

• Promueve ATC a las 3 semanas .

• Muy efectiva en Enfermedad Neumocóccica Invasiva ( 56 a 81 % )

Sugerencias :

1) > de 65 A

2) < de 65 con factores de riesgo ( ICC , EPOC , I hepática , IRC , DBT , Alcoholismo fístula de LCR )

3) Asplenia ( Revacunar a los 5 años )

4) Pacientes inmunocomprometidos ( Revacunar )

Neumonía?• 66 años Tabaquista• Tos Expectoración Fiebre• ATB Respuesta parcial

CASO 1

Neumonía?• Rx 6 meses antes

NEUMONIA DISTAL

Fibrobroncoscopía Lavado

Carcinoma epidermoide

*Tos expectoración y fiebre*Tratamiento con ATB Y mejoría *Ensanchamiento mediastinal ?

Caso 2

NEUMONIA ASPIRATIVA ASOCIADA A ACALASIA

Se realizó TAC de tórax

Caso 3 Metástasis pulmonares? Neumonía?

Atipía pulmonar?

•Fiebre•Edema cervical•Supuración en cuero cabelludo

Metástasis pulmonares? Neumonía? Atipia pulmonar? Micosis?

• Nódulos pulmonares

• Derrame pleural

• Opacidades pulmonares

Neumonía probablemente a Estafilococo

Cefalexina +

Ciprofloxacina

4 semanas

Neumonía probablemente a Estafilococo

Tomografía

Normal

Neumonía ? Bronquioloalveolar? Mala elección de ATB?

• Pérdida de peso• Fiebre• Tos y expectoración

mucosa• Tabaquista• Tratamiento• Inicial: Claritromicina

CASO 4

Neumonía

• Mejoría clínica con Levofloxacina

• 500c/ 24hs

Neumonía? TBC?

• Dolor Torácico de 3 meses de evolución

• Tos seca• Fiebre 38º

CASO 5

Neumonía

Amoxicilina + Sulbactam

7 días

Neumonía ?

•Tos, expectoración,•fiebre, sibilancias•45 años

Caso 6

Neumonía?

Opacidades migratorias

Eosinofilia Pulmonar

*Fem., 80 años, *Tos, expectoración mucosa*Disnea CF III-IV *Deterioro del estado general

Rx con imagen de consolidación, Con broncograma,en Lóbulo medio y LID

CASO 7

NEUMONIA ??

*Vidrio esmerilado *Zonas parcheadas*Zonas de consolidación

Neumonía?COP?

Zonas de consolidación homogénea

Broncograma aéreo

Carcinoma Bronquioloalveolar

por Citologia de esputo

Neumonía en estudio76 años MasculinoCaso 8

Bronquiolo alveolarX citología del LB