Neumonía

Dra. Faridy Helo Guzmán Médico Especialista en Geriatría y Gerontología

Definición Inflamación aguda del parénquima

pulmonar Etiología variada (Infecciosa, química,etc) Produce que alveolos y bronquiolos

pulmonares se taponen con la presencia de exudados

Patrones diversos de manifestaciones clínicas (Típica y atípica)

Problema frecuente y de impacto potencialmente letal.

Generalidades

Incidencia de NAC: 1/100 habitantes 6 casos/1000 en grupo de edad de 18

a 39 años 34 casos/1000 en personas mayores

de 75 años Incidencia de neumonía nosocomial:

Anualmente 8 casos/1000 habitantes Médico de Atención Primaria atiende

un promedio de 1 caso cada mes

Generalidades

Porcentaje de hospitalización: 20% 90% del gasto anual de enfermedad Dentro del porcentaje de manejo

hospitalario 5-10% requieren ingreso UCI

Ubicada dentro de las 10 primeras causas de mortalidad

Afecta ambos sexos por igual Frecuente en ancianos y en invierno

Mecanismos de Defensa Pulmonar

Pulmón tiene estructura compleja de agregados de unidades formadas por ramificaciones progresivas de los bronquios

A nivel de bronquiolos el 80% de las células epiteliales cilíndricas son ciliadas c/u con 200 cilios

El movimiento ciliar está coordinado entre las células adyacentes

A nivel de tráquea y bronquios las células ciliadas se intercalan con células productoras de moco

Mecanismos de Defensa Pulmonar Paredes alveolares se componen de endotelio

capilar con líquido de revestimiento epitelial con presencia de macrófagos e inmunoglobulinas que pueden opsonizar o incluso en caso de activación del complemento destruir patógenos microbianos

La vía respiratoria inferior es estéril por funciones de filtrado y eliminación

Partículas > de 10 micras se filtran en mucosa nasal y de 2 a 10 micras se atrapan en orofaringe, sólo < 2 alcanzan los alveolos

Transmisión

Aspiración de m.o. que colonizan orofaringe (50% adultos normales durante el sueno tienen este problema)

Inhalación de aerosoles infecciosos Ejemplo: Tuberculosis

Diseminación hematógena atraves de un foco de infección extrapulmonar

Patogenia

AmbienteOcupación

TabaquismoContaminación

HuespedBarreras mecanicas

y anatomicasInmunidad celular

y humoral

AgentePatógenoVirulencia

Adherencia

Etiología

Origen bacteriano: Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Otros: Mycoplasma, Pseudomona,

Enterobacteriaceae etc. Hongos: Candidiasis, histoplasmosis,

aspergillosis, etc Parásitos: Toxoplasmosis, ascaridiasis,

etc.

Etiología Viral

Niños

Virus respiratorio sincicial

Parainfluenza Influenza Tipo A

Adultos

Adenovirus Influenza Tipo A Influenza Tipo B

Etiología por Ubicación

Comunidad: Streptoccus pneumoniae Haemophilus influenzae

Hospitalario: Bacilos entéricos gram negativos Pseudomona aeruginosa Staphylococcus aureus

Asilos de ancianos: Considerar como hospitalario

Factores Predisponentes

Edad avanzada Alteraciones de conciencia Invasión de la vía aérea Alteración de mecanismos de defensa

pulmonar Tabaquismo, alcoholismo, e hipoclorhidria

gástrica Inmunosupresión por comorbilidad o de

origen medicamentoso Patologías cardiovasculares o

insuficiencias de órganos vitales

Manifestaciones Clínicas

Aparición aguda con evolución gradual

Ataque al estado general que puede asociar cefalea, mialgias, astenia, adinamia, anorexia, etc

Cuadro febril y escalofríos Taquipnea y disnea Dolor torácico pleurítico

Manifestaciones Clínicas

Tos que puede ser desde seca hasta con presencia de esputo abundante

Auscultación con crépitos, movilización de secreciones, broncoespasmo, datos de consolidación pulmonar, presencia de derrame pleural, etc.

Alteraciones en el estado de conciencia o confusión mental

Presentación

Típica Aparición brusca Cuadro febril Tos productiva de

esputo purulento Dolor torácico

pleurítico con infiltrado pulmonar alveolar

Origen bacteriano

Atípica Ataque al estado

general de leve a moderado

Curso insidioso Tos seca Infiltrados

pulmonares intersticiales

Origen viral

Estudios Básicos

Hemoleucograma completo Niveles de nitrogeno ureico y

electrolitos Pruebas de función hepáticas Gases arteriales Frotis y cultivo de esputo Radiografía de torax EKG

Gases Arteriales

Valorar la severidad de la enfermedad

Presencia de hipoxemia Alteraciones a nivel del equilibrio

ácido base Considerar la indicación de aporte

de oxígeno para el paciente

Frotis y Cultivo de Esputo

Muestras adecuadas en < 50% casos Calidad de la Tinción de Gram

establecida por criterio de > 25 PMN y < 10 células epiteliales por campo de bajo aumento

Ciertos patógenos realtivamente frecuentes (anaerobios, hongos, etc.) no cultivan o crecen en los métodos habituales

Radiografía de Torax

Recordar que la evolución clínica precede la evolución radiológica

Documentar presencia de infiltrados pulmonares ( Localización, extensión, afectación pleural, cavitaión, etc.)

Descartar otras patologías como EAP, neumotórax, o neoplasias pulmonares.

Considerar control en 2 semanas

Evolución y calidad

Estudios Complementarios

Procedimientos invasivos o exámenes complejos especiales que usualmente se requieren en cuadros severos que ameritan hopitalización: Hemocultivos (No de rutina) Aspirado bronquial Broncoscopía Serología

Diagnóstico

Historia clínica y examen físico

Datos de estudios básicos disponibles o necesarios según se individualice el caso

Criterio es principalmente CLINICO

Diagnóstico Diferencial

Neoplasia de pulmón Exacerbación de EPOC Embolismo o infarto pulmonar ICC o edema pulmonar Neumonitis por hipersensibilidad o lesión

pulmonar inducida por fármacos Tuberculosis o sarcoidosis Otras (Bronquiolitis, parasitosis, micosis,

etc)

Clasificación de Severidad

Diversas escalas y puntuaciones se han creado para establecer parámetros que permitan discriminar aquellos pacientes que pueden recibir tratamiento de forma ambulatoria de los que deben de ser internados para manejo hospitalario de su enfemedad

Criterios de Hospitalización

Datos Clínicos Edad Confusión mental o delirio Morbilidad asociada Fracaso previo de tratamiento

ambulatorio o no posibilidad de terapia vía oral

Taquipnea>30, taquicardia>140, hipotensión<90 mmHg sistólica

Criterios de Hospitalización

Datos de Laboratorio Cambios en el leucograma Hipoxemia con PO2 arterial < 60

mmHg Complicaciones supurativas Evidencia de germen agresivo Focos múltiples o gran extensión

radiológica

Manejo del Paciente con Neumonía

Neumonía

TerapiaAmbulatoria

Leve

TerapiaHospitalaria

Comorbilidadasociada

Sin comorbilidad

EnfermedadLeve-mod

Comorbilidadasociada

Sin comorbilidad

Enfermedadsevera

Riesgo UCI

Recomendaciones

Generales: Reposo relativo Hidratación Oxígeno

Específicas Expectorantes Analgésicos

Recomendaciones

Ambulatorio Quinolonas v.o. Amoxacilina (ácido clavulánico) Macrólidos (claritromicina) Cefalosporinas de segunda generación

Hospitalario Quinolonas i.v. (levofloxacina) Cefalosporinas de tercera generación +

aminoglucósidos o + macrólido

Prevención

Combatir tabaquismo y alcoholismo Mantener acidez gástrica Control de enfermedades crónicas Profilaxis:

Vacuna antineumococcica Vacuna anti-influenza

Conclusiones

Problema frecuente y causa de mortalidad

Adecuado abordaje permite distinguir el riesgo del paciente para su tratamiento

Terapia antibiótica debe ser elegida con criterio clínico de acuerdo a severidad de la enfermedad sea empírica o confirmada

Muchas Gracias!

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