NUEVOS ANTICOAGULANTES NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES: ORALES: ASPECTOS PRÁCTICOSASPECTOS PRÁCTICOS

SESIONES CLÍNICAS DEL SERVICIO DE NEUROLOGÍAMartes 16 de abril de 2013

Conflicto de interesesConflicto de interesesNada que declarar

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SUMARIOSUMARIOIntroducciónMarco normativo¿Qué anticoagulante para quién?Ante una hemorragia cerebralAnte la necesidad de un

procedimiento invasivoConclusiones

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INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

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EVOLUCIÓN DE LA EVOLUCIÓN DE LA ANTICOAGULACIÓNANTICOAGULACIÓN

MODO DE ACCIÓNMODO DE ACCIÓN

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Fibrinogen FibrinIIa

II

Xa

Direct Thrombin Inhibitors

Ximelagatran

Dabigatran

AZD-0837

Factor Xa

Inhibitors

Rivaroxaban

Apixaban

Edoxaban

BetrixabanEribaxaban

Idraparinux (SQ)

LY517717

YM150

TAK-442

TF/VIIa

X IX

IXaVIIIa

Warfarin Sites of Action

IIVIIIXX

EL ANTICOAGULANTE EL ANTICOAGULANTE IDEALIDEALOralUna dosis diariaRapidez acciónMonitorización

limitada, aunque disponible

No interaccionesAntídotoBarato

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DABIGATRAN ETEXILATE

RIVAROXABAN APIXABAN

Marca Pradaxa® Xarelto® Eliquis®

Diana IIa Xa Xa

Administración Dos veces diarias Una vez al día Dos veces al día

Pico plasmático 2-4 horas 2.5-4 horas 3-4 horas

Dosis 110 o 150 mg BID 20 mg (15 mg si IR)

5 mg BID

Biodisponibilidad (%)

~7% ~90% ~66%

Unión a prots ~35% Muy elevada

T1/2 (hrs) 12-14 9-13 8-15

Excreción renal 90-95% (no si ClCr<30)

70% (no si ClCr<30)

30%

Interacciones farmacológicas

PPI decrease absorptionP-glycoprotein substrate

Potent 3A4 inhibitorsP-glycoprotein inhibitors

Potent 3A4 inhibitors

Monitorización No No No

Antídoto No No No

NUEVOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ANTICOAGULANTES

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NUEVOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ANTICOAGULANTES

NACO: ICTUS ISQUÉMICONACO: ICTUS ISQUÉMICO

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NOCA: ICTUS HEMORRÁGICONOCA: ICTUS HEMORRÁGICO

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NACO: SANGRADOS NACO: SANGRADOS MAYORESMAYORES

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NACO: COMPARACIÓN NACO: COMPARACIÓN GLOBALGLOBAL

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LIMITACIONES DE LOS LIMITACIONES DE LOS NACONACONo monitorizablesVida media cortaNo antídotoProbablemente

requieren ajuste de dosis en insuficiencia renal o hepática

CosteNUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 14

LIMITACIONES DE LOS LIMITACIONES DE LOS NACONACO

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EN DESARROLLOEN DESARROLLOAGENTE COMPAÑÍA FASEDTI

Dabigatran Beohringer Ingelheim 3

AZD0837 Astra Zeneca 2

MCC977 Mitsubishi Pharma 2

Direct Xa inhibitors

Rivaroxaban Bayer, Ortho-McNeil 3

Apixaban Bristol-Myers Squibb – Pfizer 3

Betrixaban Portola 2

YM150 Astellas 2

Edoxaban Daichi Sankyo 3

TAK-442 Takeda 2

Novel VKA

ATI-5923 Aryx Therapeucis 2b

Blood 2010; 115: 15-20

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ANÁLISIS CRÍTICOANÁLISIS CRÍTICO

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1. Aprobado tras un único RCT financiado por la empresa comercializadora

2. El ensayo no fue ciego3. Incidencia de complicaciones

con warfarina inusualmente alta

4. Ausencia de antídoto5. Mayor riesgo en mayores de

75 años, insuficiencia renal, tratamiento con antiagregantes, pacientes que pesan poco

6. Sí tiene interacciones7. Incrementa el riesgo de

eventos coronarios8. Si el INR se controla bien el

dabigatrán no representa beneficio alguno

9. NNT prevención de embolia = 173

10. No monitorizable11. ¿Cumplimiento terapéutico?

R A

R A

R A

R A

R A

R ARA

ANÁLISIS CRÍTICOANÁLISIS CRÍTICO

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MARCO NORMATIVOMARCO NORMATIVO

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AUTORIZACIÓNAUTORIZACIÓNAutorización Pradaxa® EMA:

04.08.2011Pradaxa® disponible en España:

18.11.2011

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NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 2326.11.201226.11.2012

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DATOS ASTURIAS SEPT DATOS ASTURIAS SEPT 20122012Se mantiene el numero de ususarios

de anticoagulantes orales:◦ 14.294 en 2011◦ 14.390 en 2012

Sólo 2.6% de los usuarios recibe Dabigatrán

El consumo de Rivaroxabán y Apixabán es mínimo

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¿QUÉ ANTICOAGULANTE ¿QUÉ ANTICOAGULANTE PARA QUIÉN?PARA QUIÉN?

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Pacientes ancianosPacientes ancianos

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Pacientes ancianosPacientes ancianos

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Pacientes ancianosPacientes ancianos

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Hemorragia intracerebral Hemorragia intracerebral previapreviaEstos pacientes fueron excluidos de

los ensayos de los NACOLa posibilidad de tratamiento

depende de la etiología del sangrado

No hay contraindicación en hemorragias profundas si se controla la HTA

Pero sí en hemorragias lobares de etiología amiloide

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ALGUNOS DETALLES ALGUNOS DETALLES DE UTILIDADDE UTILIDAD

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INTERACCIONES INTERACCIONES RELEVANTESRELEVANTES

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MONITORIZACIÓNMONITORIZACIÓN“Innecesaria porque el fármaco produce un efecto

anticoagulante predecible y estable”El ttpa puede utilizarse para determinar la

presencia o ausencia de dabigatrán en la circulación

Un ttpa normal indica la ausencia de efecto anticoagulante significativo de dabigatrán

Un ttpa>2.5 veces lo normal (mayor de 80 seg) entre 8-12 horas después de la última dosis de dabigatrán sugiere exceso de actividad anticoagulante

Dabigatrán también prolonga el tt pero incluso cantidades minúsculas de dabigatrán lo alteran

Su efecto sobre tp/inr es totalmente impredecibleNUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 33

MONITORIZACIÓNMONITORIZACIÓNHemoclot ® (TT

diluido) proporciona una medida fiel de los niveles plasmáticos de Dabigatrán

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DABIGATRÁN Y FUNCIÓN DABIGATRÁN Y FUNCIÓN RENALRENAL

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ANTE LA NECESIDAD DE ANTE LA NECESIDAD DE UN PROCEDIMIENTO UN PROCEDIMIENTO INVASIVOINVASIVO

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PROCEDIMIENTOS DE BAJO PROCEDIMIENTOS DE BAJO RIESGORIESGONo es necesario

interrumpir la administración de dabigatrán en:◦ Limpieza o extracción

dental◦ Biopsia de piel◦ Extracción de catarata

Idealmente estos procedimientos deberían realizarse a las 10 horas de la administración de la última dosis, cuando los niveles son mínimos

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PROCEDIMIENTOS DE MODERADO O ALTO PROCEDIMIENTOS DE MODERADO O ALTO RIESGORIESGO

Retirar el dabigatrán.◦Si el riesgo de sangrado es

moderado (marcapasos, resección

colonoscópica de pólipos), 2-3 vidas medias antes del procedimiento

◦Si el riesgo de sangrado es alto (RTU, cirugía mayor abdominal o pélvica,

prótesis, cirugía cardiaca, neurocirugía) 4-5 vidas medias antes del procedimiento

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PROCEDIMIENTOS PROCEDIMIENTOS URGENTESURGENTESSopesar el beneficio / riesgoIdealmente la cirugía debería

retrasarse al menos una vida media o hasta que ttpa sea normal

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Circulation. 2012;126:2428-2432

ANTE UNA HEMORRAGIA ANTE UNA HEMORRAGIA CEREBRALCEREBRAL

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Circulation. 2012;126:2428-2432

Guía sociedad belga de Guía sociedad belga de hematologíahematología

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ANTE UN ICTUS ISQUÉMICOANTE UN ICTUS ISQUÉMICO

¿Trombolisis?¿Trombolisis? No se

recomienda Podría

considerarse si ttpa es normal

En general se prefiere trombectomía mecánica

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¿Reiniciar la ¿Reiniciar la anticoagulación?anticoagulación?En caso de AIT debe

reiniciarse lo antes posible.

No es necesaria terapia puente con HBPM ya que el inicio de su acción es rápido

No se ha estudiado su uso en las dos semanas siguientes al ictus isquémico

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CONCLUSIONESCONCLUSIONES

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ConclusionesConclusiones

Es preciso un mejor conocimiento de los fármacos por los profesionales

Se desconoce qué anticoagulante es mejor en cada paciente

No existe ninguna medida eficaz contra el sangrado

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GRACIASGRACIAS