Un cop d’ull a la patologia ocular a través

de la visió de l’oftalmòleg

Dra. Lorena Solé González

Unitat d’Oftalmología Infantil

Hospital Universitari Arnau de Vilanova

8 de Marzo de 2018

Desarrollo Visual

El proceso madurativo del córtex visual se completa a los 8-10 años de edad

Es necesario:

-Imagen retiniana clara en AO- Buena transmisión de la imagen a través de las vías ópticas (fusión).

Obstáculos:

-Defectos refractivos, estrabismos, opacidad de medios...-Patología en la vía óptica

Peor desarrollo de las células de la corteza visual (Ambliopía)

¿Por qué es importante realizar las revisiones oftalmológicas?

1. Los niños no suelen decir a los padres que tienen problemas de visión, ya que muchos ni siquiera son conscientes de ello.

2. Es fundamental ser conscientes que la salud visual de los pequeños está en manos de los adultos. Aunque el niño no se queje, se deben realizar revisiones oftalmológicas.

3. La visión es determinante en su aprendizaje y marca su forma de relacionarse.

4. Numerosas enfermedades sistémicas con manifestaciones oftalmológicas.

5. Las revisiones tempranas nos van a permitir, ya sea descartar o diagnosticar, posibles problemas visuales que potencialmente limiten su correcto desarrollo.

6. Una vez diagnosticadas, el tratamiento precoz es determinante en la progresión del desarrollo visual.

7. Si una ambliopía no se detecta y en consecuencia no se trata a tiempo, causará una disminución de la visión permanente en la edad adulta.

A partir de los 2 años

Optotipos

Pigassou2-3 años

Números6 años

Snellen3-5 años

Letras6 años

Toma de Agudeza Visual

-E Snellen

- Primero con AO abiertos para comprobar que lo entienden y colaboran

- Evitar efecto cansancio

- No dar opciones (¿arriba o abajo?)

- Si no lo entienden, pueden practicar en casa y los citamos otro día o hacerPigassou

Distancia: 2,5 metros¡Evitar que memoricen !

Distancia: 2,5 metros

- Anotaremos como AV la última línea de la que ha sido capaz de decir la MITAD de las letras.

- Anotaremos si la AV tomada es con corrección (su gafa) o sin.

- Insitiremos un poco, no abandonar al primer “no veo”

- No daremos pistas

- Controlar en todo momento que el otro ojo está tapado.

- Si la AV alcanzada es inferior a 1 continuaremos con el estenopeico

Estenopeico

Cuando el paciente es incapaz de leer la primera línea, (AV <0,05):

AV= cuenta dedos a “x” distancia (CD) AV= cuenta dedos a “x” distancia (CD)

AV= percibe luz (PL) AV= percibe y proyecta luz (PPL)AV=No percibe luz (No PL)

AV = movimiento de manos (MM)

Anotación de los resultados

En la ANOTACIÓN DE LA AV debe quedar constancia de:

Si la toma de la AV se ha realizado sin corrección (Avsc) con su corrección (Avcsc)

(El test empleado)

La AV de cada ojo por separado en ESCALA DECIMAL.

Si la AV es < 1.0, la AV con estenopeico indicada entre paréntesis

Ejem:

AVsc (E de snellen): OD 0,8 (1.0)

OI CD a 1 m (0,2)

Como ACTIVIDAD PREVENTIVA OFTALMOLÓGICA se debe realizar:

Frecuencia de la exploración

Estudio de la fijación y el seguimiento

4 meses 1 año 2 años

Medición de la AV

3-4 años 6 años 12-14 años

AVOD // OI

ASIMÉTRICA

SIMÉTRICA

En ≤ 6 años con AV AO ≤ 0,6

En ≥ 7 años con AV AO ≤ 0,7

Diferencia entre AO ≥ 0,2 (≥ 2 líneas)

Criterios de derivación

Guia d’actuació clínica per patologia i circuits de

derivació

Índex

Signes-símptomes oftalmològics

Ull vermell

Patologia palpebral

Patologia de la via llagrimal

Traumatismes oculars

Casos clínics

Signes-símptomes

oftalmològics

Hiperèmia conjuntival/bulbar Hiperèmia limbar

Hiperèmia mixta Hiposfagma

Pseudomembranes

Papil·les/ Folicles

Hipema Hipopi

Ull vermell

CONJUNTIVITIS AGUDA

• Hiperèmia conjuntival

• Pruïja, SCE (NO DOLOROSA)

• Ambient de contagi positiu

• Infecció recent de vies altes

• Unilateral amb freqüent afectació bilateral

• Secreció mucopurulentaabundant, mucoserosa, hemorragies puntiformes

• Adenopatia preauricular/submandibular(víriques)

• Durada 3-4 setmanes

Tractament conjuntivitis infecciosa

1. Rentats amb sèrum fisiològic fred/8-12h

2. Tobramicina vs Oftalmowell col·liri 1/8hores 1 sem

3. Llàgrimes artificials

4. Mesures higiene no contagi (10 dies mín)

Derivació OFT si presenta complicacions:

. Pèrdua d’agudesa visual i dolor important.

. Queratitis nummular.

. Durada >2 setmanes sense millora clínica.

CONJUNTIVITIS AL.LÈRGICA

• Pruïja intens

• Epífora

• Sensació de cos estrany bilateral

• Edema palpebral

• Rinitis

• Antecedents de atòpia

• Papil·les en l’eversió palpebral

Tractament conjuntivitis al·lèrgica

1. Anti-histamínics tòpics (mín 1 mes)

2. Llàgrimes artificials

3. Compreses fredes

4. +/- Anti-histamínics orals/nasals

Derivació OFT ordinaria només si:

. Sospita queratitis associada

. No milloria >1 mesos

HIPOSFAGMA

- Trauma vanal,

valsalva (tos, vómitos,

estreñimiento...)

- Resolució espontànea

2-3 sem

- No precisa visita

oftalmologia

QUERATITIS INFECCIOSA

Clínica:

Típic PLC

Dolor ocular intens

Fotofòbia

Epífora

Disminució agudesa visual

Signes:

Hiperemia intensa

Opacitat corneal

Defecte epitelial (fluo+)

Secrecions

Hipopi +/-

Tyndall +

No oclusió ocular (MAI!!!!!)

MAI CORTISONA!!!!!Pseudomona:

1. Ceftacidima col·liri reforçat 1/hora (altern)

2. Vancomicina col·liri reforçat 1/hora (altern)

3. Cicloplègic col·liri 1/12hores.

Altres:

1. Vigamox 1/8hores.

2. Tobrex 1/4hores.

3. Oftalmowell 1/6hores.

4. ....

Queratitis infecciosa

QUERATITIS HERPÈTICA

- Hiperèmia

- Dolor ocular

- Fotofòbia

- T. de fluoresceïna (+)

forma de dendrita

- Vesícules palpebrals o

arrel nasal

Tractament queratitis herpètica

1. Aciclovir pomada o Zovirax pomada oftalmològica o Virgan gel 5 vegades al dia, 1-2 sem

2. Llàgrimes artificials/4hores, 1 mes.

3. Tobramicina col/8h 1 sem

4. Cicloplègic/8hores, 10dies.

QUERATITIS ACTÍNICA

- Antecedent

d'exposició a llum

ultravioleta sense la

protecció adequada

• Símptomes:

- Dolor ocular bilateral.

- Fotofòbia +++.

- Epífora.

Tractament queratitis actínica

1. Oclusió 24h del pitjor ull amb:

• Cicloplèjic

• Tobramicina ungüent

2. Continuar amb Tobramicina ungüent/8hores, 7dies.

3. Llàgrimes artificials cada 4-6hores,15dies.

Control 1-2 dies per pediatria

EPIESCLERITIS

• Procés benigne

• Auto limitat 2-4

setmanes

• Hiperèmia epiescleral

(nodular/difusa)

• Dolor al tacte

• Mobilització dels

vasos sanguinis al

contacte

• Blanquejament amb

el test de Fenilefrina

EPIESCLERITIS

Tractament Episcleritis

Auto-resolució 2-4 setmanes

• Llàgrimes

• AINE tòpic/8hores 1-2 sem

Diagnòstic diferencial Episcleritis vs

Escleritis

Episcleritis Escleritis

Procés benigne Associat patologia autoimmune (40%)

Auto limitat 4-6setmanes Persistent

Hiperèmia epiescleral

(nodular/difusa)Hiperèmia intensa, coloració vinosa

Dolor al tacte Dolor constant

Mobilització dels vasos sanguinis al

contacte

No mobilització dels vasos sanguinis al

contacte

Blanquejament amb el test de

Fenilefrina

No blanquejament amb el test de

Fenilefrina

ESCLERITIS

Tras Fenilefrina:

Tractament Escleritis

• Col.liri AINE tòpic c/8h

• AINE sistèmic

UVEÏTIS

• Hiperèmia

ciliar

• Fotofobia

• Dolor

• Miosis

• Visió borrosa

GLAUCOMA

PRIMARIO SECUNDARIO

Poco frecuente (1:10.000)

Gran impacto en el desarrollo visual

Dx y tto precoz marcan la diferencia en el pronóstico visual

Esporádicos

70% Bilaterales

- Patología ocular

- Catarata

- Aniridia

- ROP

- Traumatismos

- Tumores

- Inducido por corticoides

- Patología sistémica

- NF-1, Sturge-Weber

- Marfan

- Mucopolisacaridosis

GLAUCOMA

- CONGÉNITO: 1r mes de vida

- INFANTIL: 1-3 años

Drenaje anormal del Humor acuoso

Aumento de la PIO

Daño del NO ASINTOMÁTICO (Hasta fases avanzadas con constricción

del campo visual)

- JUVENIL: Después de los 3 años

(menos frecuente)

GLAUCOMA

- CONGÉNITO: 1r mes de vida

- INFANTIL: 1-3 años

Drenaje anormal del Humor acuoso

Aumento de la PIO

Daño NO Agrandamiento globo ocular

(BUFTALMOS)

Tejido conectivo más elástico

GLAUCOMA

Estrías de Haab

Edema corneal

Fotofobia + Epífora

Asimetría ≥ 1 mm

Buftalmos

Megalocórnea: RN > 11,5 mm

Lactante > 12 mm

1 año > 13 mm

GLAUCOMA CONGÉNITO/INFANTIL

• Epífora, fotofobia

• Buftalmos

• Diámetre corneal aumentado

• Opacidad corneal

Patologia palpebral

BLEFARITIS

1. Higiene palpebral diària

2. Llàgrimes artificials

3. Eritromicina pomada c/8h 2 sem

Si no milloria en >3 mesos:

Derivació ORDINARIA OFT zona

MUSSOL

1. Compreses calentes +

massatge/12hores.

2. Prednisona-Neomicina

pomada/Terracortril c/12hores 1-2

sem

Procés auto limitat 1-3 mesos amb

tendència a la recurrència Si no milloria en >3 mesos:

Derivació ORDINARIA OFT zona

Chapter 19: Painful Lump on the Eyelid

126

Section 3: Eyelid and Orbit

127

Hordeolum Internum

A hordeolum (Latin for “barley”) internum is an acute infection of the

meibomian gland, usually caused by staphylococci. This suppurative

inflammation of the meibomian gland is analogous to acne (Figure

19-5). Because meibomian glands are larger and more securely encased

in dense fibrous tissue, hordeolum interna presents more with pain and

edema and localized tenderness over the abscessed gland. The symp-

toms of pain, swelling, and tenderness tend to increase and frequently

lead to spontaneous drainage.

When to Refer

If a chalazion or hordeolum is large and lasts longer than 3 to 4 weeks

with appropriate medical therapy, the patient should be referred to an

ophthalmologist for surgical incision and drainage of the lesion. Signs

of spreading cellulitis, precentral cellulitis, demand immediate evalua-

tion and systemic antibiotic therapy.

Figure 19-5. Hordeolum internum. From Kanski JJ. Bacterial infections. In: Clinical

Diagnosis in Ophthalmology. Philadelphia, PA: Mosby; 2006:19, with permission

from Elsevier.

CC in PO Book.indb 127 8/24/12 1:01 PM

INFECCIÓN + INFLAMACIÓN que afecta a estructuras

Por delante del Septum orbitario: PRESEPTAL

Por detrás del Septum orbitario: ORBITARIA

Más frecuentes en Edad Pediátrica

CEL.LULITIS

CELULITIS PRESEPTAL CELULITIS ORBITARIA

Edema palpebral

Eritema

Tumefacción del tej celular subcutáneo

Fiebre

NO SIGNOS DE AFECTACIÓN OCULAR

• No exoftalmos

• En ocasiones conjuntivitis

• AV, Motilidad y reflejos pupilares N

Edema + eritema + tumefacción párpados

Fiebre + Postración + Leucocitosis

SIGNOS DE AFECTACIÓN OCULAR

• Exoftalmos

• Quemosis

• Disminución AV

• Reflejos pupilares alterados

• Oftalmoplejia o dolor a los

movimientos oculares

CLÍNICA

CELULITIS PRESEPTAL Y ORBITARIA EN EDAD PEDIÁTRICA

Diseminación de infección local

Cutánea

Infección a distancia

• Sinusitis

• IRVA

• Obstrucción de vía lagrimal

• Orzuelo

• Infecciones bucodentarias…

• Traumatismo

• Postquirúrgica

• Infección herpética

sobreinfectada

• Picadura…

• Otitis media

• Diseminación

hematógena

ETIOLOGÍA

CELULITIS PRESEPTAL Y ORBITARIA EN EDAD PEDIÁTRICA

TRATAMIENTO: Antibioterapia empírica

CELULITIS PRESEPTAL LEVE, > 5 años y afebril

• Tratamiento ambulatorio v.o.

• Amoxi/Clavu 10dies o Eritromicina si alergia

• Ibuprofeno

• Control clínico estrecho

• Informar a los padres de los síntomas y signos

de empeoramiento

¿(º_º)?

Ambulatorio Ingreso

CELULITIS ORBITARIA

CELULITIS PRESEPTALES MODERADA –SEVERA

Cualquiera de las siguientes:

a) MEG

b) < 5 años

c) Sospecha de H. Influenzae

d) No mejoría o agravamiento con AB vo

TRATAMIENTO: Antibioterapia empírica

Derivació urgent servei PEDIATRIA d’urgències

Ingreso hospitalario

TRATAMIENTO ENDOVENOSO

¿(º_º)?

Ambulatorio Ingreso

Patologia de la via

llagrimal

OBSTRUCCIÓ CONGÈNITA LLAGRIMAL

• Eritema palpebral

• Augment menisc llagrimal

• Secrecions

• Refluxe material aquos o mucós amb la

compressió

1. Higiene palpebral

2. Rentats nasal amb suero

fisiològic

3. Massatge sac llagrimal

4. ATB si conjuntivitis

Ressolució espontànea 91% casos

Si no milloria en >12 meses

Derivació ORDINARIA OFT zona

Traumatismes oculars

Índice

Traumatismos cerrados:

- Laceración palpebral

- Causticación química

- Caustación térmica

- Cuerpos extraños

- Erosión corneal

Traumatismo perforante

LACERACIÓN PALPEBRAL

LACERACIÓN PALPEBRAL

1. Lavado abundante con suero + Limpieza con povidona yodada

2. Retirar costras, cuerpos extraños

3. Sutura seda-nylon-vycril 6-0

4. Pomada tobrex sobre la herida

5. +/- Vacuna antitetánica y antirrábica

6. +/- AB oral

Emergencia ocular Tratamiento INMEDIATO

CAUSTICACIÓN QUÍMICA

• Anestésico tópico

• Irrigación abundante (uso de sona

intravenosa conectada a solución

salina) al menos 30 min

• Insistir en los fondos de saco, incluyendo

limpieza mecánica con hisopo húmedo

ÁLCALIS!!!!!

+++ Penetración en los tejidos

intraoculares

Alargar el tiempo de

irrigación

CAUSTICACIÓN QUÍMICA

• Hiperemia conjuntival

• Hiperemia limbar!!!!! (Descarta isquémia

perilímbica importante)

• Alteración epitelio corneal:

• Queratitis punteada difusa (Fluo +)

• Úlcera croenal

• Sin opacidad significativo corneal

• Pomada tobrex /8 horas

• +/_ Colirio ciclopléjico

• Control ambulatorio a las 24h

CAUSTICACIÓN LEVE

CAUSTICACIÓN QUÍMICA

• Blanqueamiento conjuntival

(signo de isquemia)

• Edema corneal

• Moderado: No permite ver

detalles del iris

• Severo: No permite

evaluar el PA

CAUSTICACIÓN MODERADA/SEVERA

Quemadura por cigarrillos

• Anestésico tópico

• Irrigación breve con solución salina

• Retirar los restos de ceniza en fondo de saco

• Oclusión con pomada tobrex

• Control ambulatorio a las 24 horas

• La restitución del epitelio es rápida y sin secuelas cicatrizales

Habitualmente accidentales, no indican maltrato

Epitelio corneal coagulado PLACA BLANQUECINA

EN LA CÓRNEA

Úlcera corneal

EROSIÓN CORNEAL

Clínica:

Dolor ocular intenso

Fotofobia

Epífora

Signos:

Inyecció conjuntival

Defecto epitelial (fluo+)

EROSIÓN CORNEAL

No ocluir si :

• Vegetal

• Uña

• Lentillas

• Sospecha de infección

(infiltrados, hipopion) Control en 24 H por PED

DERIVAR OFT de zona 24-48h

No mejoría en 1 semana

Sospecha de sobreinfección (erosión con bordes blanquecinos,

opacidad corneal o presencia de secreciones)

CUERPO EXTRAÑO CORNEAL

Clínica:

• Disminución agudeza visual

• Dolor ocular +/++

• Fotofobia

• Epífora

Signos:

• Inyección conjuntival

• Edema de córnea +/-

• Edema periorbitari +/-

CUERPO EXTRAÑO CORNEAL

Extracción CE:

-LH

-de visu

Tratamiento post-extracción y/o intento:

1. Colirio Cicloplégico

2. Tobrex ungüento

3. Oclusión ocular 24hores

4. Tobrex ungüento c/8 h 7 dias

5. Control 24 h en PED

Si no es posible extracción desde PED <24 h OFT zona vs UCIes HUAV

Traumatismo perforante

Traumatismo de alta energía

Laceracions corneales i/o esclerales

Estallido ocular

CLINICA:

Dolor ocular + disminución de la AV

Traumatismo perforante

• Quemosis conjuntival severa y hemorrágica

• Desestructuración anatómica

• Fluoresceína: Seidel (+)

• HIPOTONIA: disminución PIO digital

• Pupila DISCORICA (irregularidad pupilar)