A. Roglan

SMI. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

Universitat Autònoma de Barcelona

OPTIMITZACIÓ del CIRCUIT EXTRACORPORI

VI Curs de Fracàs Renal Agut

Gainza Nefrología 2007; 27:166-77

ICM 2006; 32:188-202

Determinantes de Coagulación del sistema

Principales responsables de coagulación

Tomado de G. Leoz

• ACCESO VASCULAR• BIOCOMPATIBILIDAD• TIPO/SUPERFICIE DEL FILTRO/NEOFILTROS• DISEÑO DEL CIRCUITO • CEBADO CORRECTO • DOSIFICACIÓN DE DIALISIS:

Fracción de Filtración Pre/Post-filtroDifusión/Convección

• LAVADOS DEL CIRCUITO • ANTICOAGULANTES. OTRAS POSIBILIDADES

ESTRATEGIASESTRATEGIASESTRATEGIASESTRATEGIAS

CARACTERÍSTICAS DEL CATÉTER CARACTERÍSTICAS DEL CATÉTER

CalibreCalibre

LongitudLongitud

MaterialMaterial

Lugar de acceso, Efecto pared, Etc…

Trombosis v. Yugular der

New-oldpacked red cells

transfusion

Tinmouth CMAJ 2008; 178: 49-57

Hemovigilància Regne Unit 2012

SHOT: Serious Hazards of Transfusion

dades acumulatives 16 anys 1996-2012 n= 11.570

Efectes adversos NO evitablespossiblement

Probablement prevenibles amb monitorització i millora de pràxis

Efectes adversos causats per errors:Podem evitar-los?

n = 11.570

• ACCESO VASCULAR• BIOINCOMPATIBILIDAD• TIPO/SUPERFICIE DEL FILTRO/NEOFILTROS• DISEÑO DEL CIRCUITO • CEBADO CORRECTO • DOSIFICACIÓN DE DIALISIS:

Fracción de Filtración Pre/Post-filtroDifusión/Convección

• LAVADOS DEL CIRCUITO • ANTICOAGULANTES. OTRAS POSIBILIDADES

Red blood cells aggregate without clot formation

Unger JK et al. NDT 2006; 21:2191-201

• ACCESO VASCULAR• BIOCOMPATIBILIDAD• TIPO/SUPERFICIE DEL FILTRO/NEOFILTROS• DISEÑO DEL CIRCUITO• CEBADO CORRECTO • DOSIFICACIÓN DE DIALISIS:

Fracción de Filtración Pre/Post-filtroDifusión/Convección

• LAVADOS DEL CIRCUITO • ANTICOAGULANTES. OTRAS POSIBILIDADES

• Derivados Polisulfona vs Acrilonitrilo• Cut-off: “40.000”, “high”..• M2 de superficie• Farmaindustria: Heparin-coated, Adsorción,

....

TIPO/SUPERFICIE DEL FILTRO/NEOFILTROS

• ACCESO VASCULAR• BIOCOMPATIBILIDAD• TIPO/SUPERFICIE DEL FILTRO/NEOFILTROS• DISEÑO DEL CIRCUITO• CEBADO CORRECTO• DOSIFICACIÓN DE DIALISIS:

Fracción de FiltraciónPre/Post-filtro Difusión/Convección

• LAVADOS DEL CIRCUITO• ANTICOAGULANTES. OTRAS POSIBILIDADES

DISEÑO DEL CIRCUITO

• TOMAS DE PRESIÓN

• TRAMPAS Y CÁMARAS DE AIRE

• LONGITUD y DIÁMETRO DELCIRCUITO

• ACCESO VASCULAR• BIOCOMPATIBILIDAD• TIPO/SUPERFICIE DEL FILTRO/NEOFILTROS• DISEÑO DEL CIRCUITO • CEBADO CORRECTO • DOSIFICACIÓN DE DIALISIS:

Fracción de FiltraciónPre/Post-filtro Difusión/Convección

• LAVADOS DEL CIRCUITO• ANTICOAGULANTES. OTRAS POSIBILIDADES

• ACCESO VASCULAR• BIOCOMPATIBILIDAD• TIPO/SUPERFICIE DEL FILTRO/NEOFILTROS• DISEÑO DEL CIRCUITO • CEBADO CORRECTO• DOSIFICACIÓN DE DIALISIS

Fracción de Filtración Pre/Post-filtro Difusión/Convección

• LAVADOS DEL CIRCUITO• ANTICOAGULANTES. OTRAS POSIBILIDADES

FRACCIÓN DE FILTRACIÓN

FRACCIÓN DE FILTRACIÓN

Tomado de REGISFRA

• ACCESO VASCULAR• BIOCOMPATIBILIDAD• TIPO/SUPERFICIE DEL FILTRO/NEOFILTROS• DISEÑO DEL CIRCUITO• CEBADO CORRECTO• DOSIFICACIÓN DE DIALISIS:

Fracción de Filtración Pre/Post-filtroDifusión/Convección

• LAVADOS DEL CIRCUITO • ANTICOAGULANTES. OTRAS POSIBILIDADES

??

??

- Ventaja: no interface sangre-aire en reservorio venoso

CONVECCIÓN Difusión

3000 ml/h 0 ml/h

Convección DIFUSIÓN0 ml/h 3000 ml/h

DOSIS DE DEPURACIÓN ??

• ACCESO VASCULAR• BIOCOMPATIBILIDAD• TIPO/SUPERFICIE DEL FILTRO/NEOFILTROS• DISEÑO DEL CIRCUITO• CEBADO CORRECTO • DOSIFICACIÓN DE DIALISIS:

Fracción de Filtración Pre/Post-filtro Difusión/Convección

• LAVADOS DEL CIRCUITO • ANTICOAGULANTES. OTRAS POSIBILIDADES

INFUSIÓN DE CRISTALOIDES

• Purgado: NaCl 0.9% con heparina Na: 1-3 litros con 5000 UI/L (50 mg)

• “Flushing” con NaCl 0,9%: 100-300 ml/30-60 min.

34 pacientes no aleatorizados. p NS

Ramesh et al. Clin Nephrol 2000

Estrategias no farmacológicas

Pre/Post filtro

Flujo hemático alto

aporte

• ACCESO VASCULAR• BIOCOMPATIBILIDAD• TIPO/SUPERFICIE DEL FILTRO/NEOFILTROS• DISEÑO DEL CIRCUITO• CEBADO CORRECTO • DOSIFICACIÓN DE DIALISIS:

Fracción de Filtración Pre/Post-filtro Difusión/Convección

• LAVADOS DEL CIRCUITO • ANTICOAGULANTES. OTRAS POSIBILIDADES

Coste normalizado

Cinética impredecible: precisa CONTROL

ANTICOAGULACIÓN/RIESGO HEMORRÁGICO

Indicaciones de NO ANTICOAGULAR

• Plaquetopenia < 50.000• PTT > 60 seg.• INR > 2• CID• Sangrado espontáneo

• SIRS/SEPSIS, tendencia a la trombosis

LA HEPARINA ES/FUE

“THE QUEEN”

ALTERNATIVAS de ANTICOAGULACIÓN

• Heparinas No fraccionadaDe bajo peso molecular (LMWH)

• Otras Citratos Prostaglandinas (PgI2 y PgE1)

Otros: NAFAMOSTAT, HIRUDINA, DANAPAROID, ARGATROBAN

HEPARINA SÓDICA

• DOSIS : 5-10 UI. Kg-1 . h-1

ó dosis inferiores

MONITORIZAR

• aPTT a la entrada aPTT 1,3-1,5 el normal (Smoyer et al JASN 96’)

aPTT 35-45 seg.25% < por cada 10” (Van de Wetering et al JASN 96’)

• Tiempo de Coagulación Activado TCA de 110”7,5 ± 4,7 mg/h. Duración del filtro 30±25 h.

(Stefanidis et al Contrib Nephrol 95’)

ATIII y vida del filtro

REGIONAL: HEPARINA-PROTAMINA

• Dosis de protamina: 1 mg por 100 UI Heparina aPTT sistémico < 40”aPTT venosos <80”

• InconvenientesReacciones anafilactoidesDepresión cardiovascular Mayor semivida que la heparina

R. Bellomo et al. ICM 1993

Yug. D. Trombo

T.I.H.

TEP

HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR

Inactiva el factor Xa

Resiste la inhibición del factor 4 plaquetar

Menor riesgo de hemorragia

Semivida 2-4 veces > que la heparina Na

Monitorizar niveles de anti-Xa (0.25-0.5 UI/ml)

Stefanidis et al. Contrib Nephrol 1995Wynckel et al Contrib Nephrol 1991De Pont, Oudemans vS et al. CCM 2000

HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR: tipospeso molecular

ALTERNATIVAS A HEPARINA. Especialmente si TIH

• CITRATOS• PROSTAGLANDINAS• PENTASACÁRIDO*: Fondaparinux (1,5-2

mg/d)

• Otros: NAFAMOSTAT, HIRUDINAS, DANAPAROID, ARGATROBAN

Ronco et al Critical Care (2015) 19:146 DOI 10.1186/s13054-015-0850-8

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ANTICOAGULACIÓN CI-CA

Objetivos en los tratamientos TCDE:

• Eliminación de líquido: Gestión del agua

• Detoxificación efectiva: Gestión catabolismo, etc...

Objetivos adicionales con CiObjetivos adicionales con Ci--Ca:Ca:

•• AnticoagulaciAnticoagulacióón regional efectivan regional efectiva

•• Mantenimiento equilibrio Mantenimiento equilibrio áácidocido--basebase

•• Valores de Calcio iValores de Calcio ióónico normalesnico normales

PROSTAGLANDINAS

EPOPROSTENOL

• Potente inhibidor, reversible, de la función plaquetar

• Disminuye la expresión de los receptores plaquetares de fibrinógeno y la P-selectina

• Reduce la formación de agregados heterotópicos de PMN y plaquetas en hemofiltración

Kocek-Laugenecker et al. CCM 2003; 864-8

RITMO CRECIENTE DE INFUSIÓN DE EPOPROSTENOL.

50 ml. Flolan reconstituido + 200 ml. NaCl 0.9%. 500 mcg en 250 ml

Tomado de J. Gainza

Heparina Na+ Heparina LMW Citrato-Calcio

SUGERENCIAS en las TCDE

• Registrar parámetros: HOJA DE RECOGIDA ¡¡¡ EDUCAR !!!

• Coagulación frecuente del sistema: Talón de Aquiles

Individualizar: causas, fac. predisponentesy anticoagulación. ¡¡¡ DIALOGAR !!!

• La pauta más extendida es/era la Heparina Na+Valorar: CITRATO y no anticoagular

• Alternativas: prostaciclina, HBPM, otras

PREVENIR MEJOR QUE SOLUCIONAR

Gracias por suatención

Preguntas?