REANIMACIÓN CARDIOPULMONARAVANZADA PEDIÁTRICA(PALS)

Dr. Carlos Cuello

Departamento de Pediatría

Escuela de Medicina

ITESM

INTRODUCCIÓN

El paro cardiorrespiratorio en los niños, a diferencia de los adultos es un evento rara vez súbito.

El paro cardíaco es más raro en niños que en adultos (debido a las arritmias).

Usualmente es un evento lento que incluye el shock o falla respiratoria.

INTRODUCCIÓN Las causas de paro cardíaco en niños

incluyen la muerte súbita (SIDS), ahogamiento, trauma, sepsis, envenenamientos, asfixia, asma, y neumonía.

Después de los 6 meses, el trauma ocupa el primer lugar.

DEFINICIONES

Recién nacido (newly born): enfatiza las

primeras horas de vida.

Neonato (neonate): los primeros 28 días de

vida.

Lactante (infant): hasta los 12 meses.

Niño: de 1 a 8 años de edad.

Adulto: > 8 años de edad

TERMINOLOGÍA

PARO RESPIRATORIO (respiratory arrest): Ausencia de respiraciones (ie, apnea) con actividad

cardíaca detectable.

PARO CARDÍACO (cardiac arrest): Cese de la actividad cardiaca mecánica que se

determina por la ausencia de pulso central palpable.

TERMINOLOGÍA

FALLA RESPIRATORIA (respiratory failure):Estado clínico caracterizado por una

inadecuada oxigenación, ventilación o ambas.

CHOQUE (shock):Estado clínico en el cual la sangre y/o la

entrega de nutrientes no es adecuada para las demandas metabólicas del organismo.

CHOQUEFISIOPATOLOGÍA

TERMINOLOGÍA

Choque compensado: presión arterial normal.

Choque descompensado: hipotensión (presión sistólica <p5 para la edad)RN a término: PS < 60 mmHg.1m a 12m: PS < 70 mmHg.1 a 10 años: PS < 70 + (edad en años x 2).>10 años: PS < 90 mmHg

FACTS

75 a 80 % de los paros cardiorrespiratorios

ocurren en el hogar

RCP efectivo y rápido dobla o triplica las

probabilidades de supervivencia.

94% de las víctimas de paro mueren antes

de llegar al hospital.

FACTS

Solo 27.4% de las víctimas fuera del hospital

reciben RCP.

Después de 4 a 6 minutos del paro empieza

a morir el cerebro

Si no se provee de RCP, cada minuto que

pasa disminuye 7% las probabilidades de

sobrevivir.

REPASEMOS PRIMERO EL RCP BÁSICO

SECUENCIA DEL RCP BÁSICO Y DEFINICIONES.

A: AIRWAY… mantener una vía aérea permeable.

B: BREATHING… respiración adecuada y respiración artificial de no encontrarse esta.

C: CIRCULATION … circulación sanguínea apropiada y compresiones torácicas de no encontrarse esta.

VALORACIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA

PRIMARIA: Airway, abrir vía aérea. Breathing, 2 respiraciones. Circulation, chest compressions. Compresiones

torácicas. Defibrillation, desfibrilación temprana, si el caso

lo amerita (como veremos más delante)

VALORACIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA

Secundaria Airway: uso avanzado de tubos endotraqueales

(TET) y otras técnicas. Breathing: confirmación de la adecuada

colocación del TET. Circulation: obtener un acceso vascular, dar

medicamentos indicados. Differential diagnosis.

PASOS DEL RCP BÁSICO

DETERMINAR AUSENCIA DE RESPUESTA.

Toque a la víctima y grite: “¿estás bien?”

Si sopecha de lesión traumática no mueva o sacuda a la víctima.

DETERMINAR AUSENCIA DE RESPUESTA.

Si no responde y NO fue victima de trauma, lo puede mover.

Si es un niño pequeño lo puede llevar hasta un teléfono de ser necesario.

>8 años: “phone first”

<8 años: “phone fast”

ACTIVE EL SISTEMA MÉDICO DE URGENCIAS(S.I.A.R.)

SEÑALE“Usted, el de camisa

negra…” INCONSCIENTE“tengo un niño

inconsciente…” AMBULANCIA“llame una ambulancia,

dígales del niño, si encuentra un DAE tráigalo…”

REGRESE“y regrese a ayudarme…”

A: VÍA AÉREA

Posicionar cabeza en leve extensión y tracción de mandíbula.

Si sospecha lesión de cuello, no hacerlo. En este caso, use la tracción de mandíbula.

TRACCIÓN DE MANDÍBULA- JAW THRUST -

No se enseña a personas no-médicas

B: RESPIRACIÓN.

Escuche, Mire, Sienta.

Valore por no más de 10 segundos.

Cuente: mil uno, mil dos,

mil tres, mil cuatro, mil cinco…

BBOCA-BOCA, RESPIRACIÓN DE RESCATE

Si no respira, es necesario dar 2 respiraciones de rescate.

C: CHEQUE EL PULSO.

Sienta el pulso por 10 segundos.

Mil uno, mil dos, mil tres… hasta mil diez.

Esta técnica sólo se enseña a personal de salud. El resto de los rescatadores (civiles) deben iniciar compresiones directamente.

!NO HAY PULSO¡

COMPRESIONES TORÁCICAS 1 rescatador:

Dar 30 compresiones x 2 ventilaciones

5 ciclos y revisar 2 rescatadores

15 compresiones x 2 ventilaciones

5 ciclos y revisar

OBSTRUCCIÓN DE VÍA AÉREA. La obstrucción de la vía aérea debe

sospecharse cuando es de inicio abrupto y el paciente no puede emitir sonido y se señala con sus manos en el cuello.

Debe activarse el SMU si hay un segundo rescatador.

OBSTRUCCIÓN DE VÍA AÉREA.

SEÑAL UNIVERSAL DE AHOGAMIENTO.

MANIOBRA DE HEIMLICH

En víctima consciente.

Dar compresiones hasta que el objeto sea expulsado o el paciente pierda el conocimiento.

OBSTRUCCIÓN DE VÍA AÉREALACTANTE

Dé 5 golpes en la espalda y 5 compresiones torácicas.

Continúe hasta que arroje el objeto o pierda el conocimiento.

INCONSCIENTE

Si el paciente en atragantamiento cae

inconsciente, iniciar RCP.

Recuerde activar el SMU

En cada respiración, cheque antes la

vía aérea, si ve el objeto, extráigalo.

OBSTRUCCIÓN DE VÍA AÉREA.

En embarazadas y personas obesas, hacer compresiones en el pecho.

REFERENCIA

Guidelines 2005 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care

International Consensus on Science

Circulation 2005;112:IV-156-IV-195

VÍA AÉREA & VENTILACIÓN

OXÍGENO Administre un flujo alto de oxígeno, que sea

mayor que el flujo inspiratorio del paciente.

Administre oxígeno humidificado.

Respiración boca-boca: cuando mucho da un 16 a 17%.

OXÍGENO

No hay estudios que comparen varias concentraciones.

Dé solo el necesario para mantener una saturación adecuada.

PUNTAS O CÁNULAS NASALES

Al paciente que respira espontáneamente.

Flujo de oxígeno de 2 L/min provee concentración <50%.

MASCARILLA SIMPLE(SIN RESERVORIO)

Si el paciente tiene esfuerzo respiratorio adecuado.

Da concentración del 30%-50% aprox.

Flujo de 10 a 15 L/min de oxígeno.

MASCARILLA CON RESERVORIO

Flujo alto de 15 L/min.

Concentración de oxígeno más alta, aprox de 60-95%.

VÍA AÉREA OROFARÍNGEA

Técnica correcta de aplicación.

En pacientes inconscientes en las que no hay reflejo nauseoso.

Medición: de narina al ángulo de mandíbula.

VÍA AÉREA OROFARÍNGEA

Medición: de comisura labial al ángulo madibular

Posición correcta

VÍA AÉREA OROFARÍNGEA(ERRORES)

Muy grande Muy chica

VÍA AÉREA NASOFARÍNGEA

Mismas indicaciones, excepto que tiene cierto uso en pacientes concientes.

Se puede usar un tubo endotraqueal acortado.

Medición: de narina a lóbulo de la oreja.

VÍA AÉREA NASOFARÍNGEA

VÍA AÉREA LARÍNGEA(LARYNGEAL MASK AIRWAY)

Dispositivo para asegurar la vía aérea en el paciente inconsciente.

Contraindicada en el lactante con reflejo nauseoso presente porque puede provocar vómito.

VÍA AÉREA LARÍNGEA(LARYNGEAL MASK AIRWAY)

COMBITUBE®

BOLSA-VÁLVULA-MASCARILLA Para asistir al

paciente inconsciente con pobre esfuerzo respiratorio.

Para proporcionar ventilación y oxigenación.

Requiere flujo alto de oxígeno.

Requiere entrenamiento.

BOLSA DE ANESTESIA

Inflables con flujo de oxígeno.

No se recomiendan en el ámbito de emergencias.

BOLSA-VÁLVULA-MASCARILLA

Tamaño neonatal (250mL) son inadecuadas.

Tamaño mínimo de 450 a 500 mL.

De preferencia con reservorio para dar O2 de >90%.

Flujo de oxígeno de 10 a 15 L/min.

PRESIÓN CRICOIDEA(MANIOBRA DE SELLICK)

Para minimizar la distensión gástrica secundaria a la presión positiva de la ventilación con BVM.

Previene regurgitación de contenido gástrico.

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

VÍA AÉREA DEL LACTANTE

Lengua relativamente más grande.

Abertura glótica más alta y anterior.

Todo más chico.

Porción más estrecha es el cartílago cricoides.

En adultos son las cuerdas vocales.

TUBO ENDOTRAQUEAL

Varios tamaños, desde el 2.5 hasta el 9.

Con o sin balón.

Varias técnicas para calcular el tamaño.

TUBO ENDOTRAQUEAL

<1 kg 2.5 mm 1-2 kg 3.0 mm 2-3 kg 3.5-3.5 mm 3-10 kg 3.5-4.0 mm >10 kg edad + 16 / 4 Adultos 7 a 9 mm (dedo

meñique)

Pedir 3 tubos, el deseado, un número mayor y otro menor.

Sin balón en <9-10 años.

OTRAS FÓRMULAS

TET sin balón = (edad en años/4) + 4

TET con balón = (edad en años/4) + 3

El # del TET va más relacionado a la talla del niño que al peso o a la edad.

¿CON O SIN BALÓN?

No hay estudios comparándolos.

Depende de las circunstancias.

Tomar en cuenta el tamaño del tubo y la

presión del balón (menor a 20 cmH20)

LARINGOSCOPIO

Recta o curva. Depende de la

edad y habilidad propia.

RN –2 años: #0, 1. 2 – 12 años: #2 >12 años: #3 Rectas de

preferencia en menores de 7-8 años.

SUCCIÓN

TÉCNICA DE INTUBACIÓN

Introducir laringoscopio

Avanzarlo e ir retrocediendo

Introducir tubo endotraqueal

Ver cuerdas vocales

VIDEOS

CUERDAS VOCALESADULTO

CUERDAS VOCALESNIÑOS

¿HASTA DÓNDE?

¿Qué tanto se avanza el tubo endotraqueal (en cm, de la mitad de la tráquea a los dientes)?

Diámetro interno x 3. (edad/2) + 12 (para > 2 años) Al visualizar directamente.

¿ESTÁ EL TUBO EN TRÁQUEA O EN ESÓFAGO?

Verificar ambos campos pulmonares y área de estómago.

Opacificación del tubo (no muy confiable)

CO2 exhalado cualitativo o cuantitativo. Observar excursión de ambos campos

pulmonares. Confirmar con radiografía de tórax. Detección esofágica.

EN TRAUMA

CRICOTIROIDOTOMÍA Y VENTILACIÓN TRANSTRAQUEAL MEDIANTE CATÉTER

MONITOREO RESPIRATORIONO INVASIVO

Pulsoximetría.

Monitoreo de CO2 exhalado o al final de la espiración (end-tidal). Tiene que tener una buena perfusión. Por lo que no sirve en el paciente en paro

cardiorrespiratorio.

SI EL PACIENTE INTUBADO SE DETERIORA...

D Displacement of the tube.

O Obstruction.

P Pneumothorax.

E Equipment failure.

ACCESO VASCULAR

REGLAS DE ORO “Intenta primero la técnica que más éxito te

ha dado...”

“Una línea pequeña, es mejor que ninguna...”

De preferencia, la más grande, más accesible y que no estorbe con la RCP.

OPCIONES DE ACCESO VASCULAR

Vía venosa periférica. Brazos. Manos. Piernas. Pies.

Vía venosa central. Femoral. Yugular interna. Yugular externa. Subclavia.

Vía intraósea. Tibial anterior. Fémur distal. Maléolo medial. Espina ilíaca

anterosuperior. Vía endotraqueal. Vía umbilical.

ACCESO INTRAVENOSO PERIFÉRICO

Brazos y piernas primera elección.

De preferencia dos grandes en el paciente crítico.

VÍA INTRAÓSEA

VÍA INTRAÓSEA Entra al plexo

venoso óseo no colapsable.

Misma velocidad de infusión que una vena central.

Se pueden infundir cualquier tipo de medicamentos y productos sanguíneos.

VÍA INTRAÓSEA

No hay edad límite.

Complicaciones en <1% de los casos.Fracturas.Extravasación.Osteomielitis.Síndrome compartamental.

VÍA VENOSA CENTRAL(TÉCNICA DE SELDINGER)

VÍA TRAQUEALMEDICAMENTOS QUE SE PUEDEN ADMINISTRAR

L: Lidocaína.

A: Atropina.

N: Naloxona.

E: Epinefrina.

Administrarlos con 2 a 5 mL de NS y dar mínimo 5 ventilaciones.

VÍA UMBILICAL

LÍQUIDOSYMEDICAMENTOS

PESO APROXIMADOEN EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS

RN de término 3.5 kg

5 meses 7 kg (el doble de al

nacer).

12 meses 10 kg (el triple de al

nacer).

4 años 16 kg (1/4 del adulto)

10 años 35 kg (1/2 del adulto)

Adulto 70 kg.

En niños de 1 a 6 años, edad x 2 + 8 = peso en kg

TABLA DE BROSELOW

SISTEMA BROSELOW

LÍQUIDOS INTRAVENOSOS

Cristaloides Ringer Lactato (Hartmann) Solución fisiológica (NaCl 0.9%)

Coloides Albúmina (uso en debate en estudios pequeños)

LÍQUIDOS INTRAVENOSOS Sangre total

En el choque hemorrágico después de 60 mL/kg de cristaloide.

Dextrosa NO debe usarse en el paciente crítico. Hiperglicemia es de mal pronóstico. Sólo en caso de hipoglicemia.

MEDICAMENTOS USADOS EN EL PARO CARDIORRESPIRATORIO

EPINEFRINA

Alfa y Beta adrenérgico.

Aumenta la presión diastólica = presión de perfusión coronaria.

Aumenta la intensidad y el vigor de la FV, aumentando la probabilidad de éxito de la desfibrilación.

No debe combinarse con bicarbonato en la misma solución, el medio alcalino lo neutraliza.

EPINEFRINA

Dosis:0.01 mg/kg (0.1 mL/kg de sol 1:10,000) IV,

IO.0.1 mg/kg (0.1 mL/kg de sol 1:1000) IT.

Dosis altas ya no se usan. Ámpula de 1 mL con 1 mg (es decir, la

solución de 1:1000)

ATROPINA Parasimpaticolítico.

Acelera el marcapaso cardíaco y aumenta la conducción AV.

En el tratamiento de la bradicardia sintomática ya sea por reflejo vagal o por bloqueo AV.

ATROPINA Atropina Dosis:

0.02 mg/kg Mínima dosis: 0.1 mg Máxima dosis: 0.5 mg en el niño, 1 mg en el

adulto.

Ampula de 1mg en 1 mL.

ADENOSINA

Nucleósido endógeno que causa un bloqueo temporal en la conducción del nodo AV.

Su vida media es de 10 segundos. Indicaciones:

TSV Dosis: 0.1 mg/kg IV (max 6 mg),

repetir dosis al doble si no funciona (max 12 mg).

Usar técnica de dos jeringas.

AMIODARONA

Inhibidor de receptores alfa y beta adrenérgicos.

Por lo tanto alarga el período refractario del nodo AV y retrasa su conducción.

Prolonga el intervalo QT.

AMIODARONA

Indicaciones: Arritmias supraventriculares y ventriculares.

Dosis: 5 mg/kg IV en 20-60 min.

AMIODARONA

Precauciones: monitorizar TA y EKG Puede causar hipotensión, bloqueos, TV, entre

otros. Administrar lentamente en el paciente con pulso,

y rápido en el paciente en paro o FV. Su vida media es de hasta 40 días

LIDOCAÍNA

Suprime la ectopia ventricular. Eleva el umbral para la fibrilación

ventricular. Indicaciones:

Taquicardia ventricular.Fibrilación ventricular.

Dosis: 1 mg/kg

Nota: en niños no hay evidencia de mejoría en estas situaciones. Considerarla en FV, TV resistentes a las cardioversiones (clase Indeterm).

CALCIO Aunque el calcio es esencial para la excitación-

contracción cardíaca, su uso rutinario no ha demostrado éxito en el paro cardiorrespiratorio.

Cloruro de calcio es preferible sobre el gluconato de calcio (↑ biodisponibilidad)

Indicaciones:Hipocalcemia.Hipermagnesemia. Intoxicación por bloqueadores de canales del calcio.Hiperkalemia.

CALCIO Dosis:

Cloruro de calcio, solución al 10% (100mg/mL) = 20 mg/kg (0.2 mL/kg)

Gluconato de calcio, solución al 10% (100mg/mL) = 60-100 mg/kg (0.6-1mL/kg)

Preferentemente por vía central.

Nunca combinar con bicarbonato.

IV, IO en 10 seg en el paro cardiorrespiratorio.

En 5 a 10 min en el paciente con perfusión adecuada.

MAGNESIO

Catión intracelular, participa en reacciones enzimáticas como cofactor.

Inhibe canales del calcio,↓la concentración intracelular de calcio y relaja el músculo liso.

Se ha usado en pacientes con asma severo que no responde a tratamiento convencional.

MAGNESIO

En hipomagnesemia y en Torsades de pointes.

Los datos a la fecha no apoyan su uso rutinario en el PCR, sin embargo se puede usar en el paciente con asma severo.

25-50 mg/kg (hasta 2g) IV en 20 min. Monitorizar TA y ritmo.

GLUCOSA

Los lactantes tienen requerimientos altos de glucosa y baja capacidad de almacenaje.

Por eso en períodos de estrés pueden presentar hipoglicemia.

Se debe monitorizar la glicemia en el paciente con choque, insuficiencia respiratoria, y coma.

GLUCOSA La hipoglicemia documentada debe tratarse

inmediatamente.

2-4 mL/kg de sol glu 25% = 0.5-1 gm/kg.

5-10 mL/kg de sol glu 10%.

Después infusión continua de ser necesario.

Se recomienda tener una normoglicemia, antes y después del evento de paro cardiorrespiratorio.

BICARBONATO DE SODIO

Sólo cuando las ventilaciones son efectivas, y se iniciaron las compresiones torácicas + epinefrina... ¡Sólo entonces! se puede dar.

Otras indicaciones:HiperkalemiaHipermagnesemia Intoxicación por antidepresivos tricíclicos. Intoxicación por bloqueadores del canal

del calcio.

PROCAINAMIDA

Prolonga el período refractario de aurículas y ventrículos.

Se usa para la fibrilación auricular, flutter y FV.

Hay pocos estudios de su efectividad en niños.

PROCAINAMIDA

Puede ser usada en la TV con pulso (clase Il b).

Dosis: 15 mg/kg IV en 30-60 min. Si se da, darla lentamente y no combinar con

otros medicamentos que prolonguen el QT, i.e.- amiodarona

VASOPRESINA

Hormona endógena que actúa sobre receptores específicos que median vasoconstricción (receptores V1) y reabsorción de agua en el túbulo renal (V2).

Produce incremento en el flujo sanguíneo al cerebro y corazón.

VASOPRESINA

No hay suficientes datos a la fecha

para su uso seguro en niños.

Su uso en adultos en distintos estudios

han arrojado resultados

contradictorios.

TRASTORNOS DEL RITMO CARDÍACO

Bradiarritmias Bradicardia sinusal. Bloqueos.

Taquiarritmias Taquicardia supraventricular. Taquicardia ventricular. Fibrilación ventricular.

Asistolia.

Actividad eléctrica sin pulsos.

BRADICARDIA SINUSAL

QUÉ ES ESTO?

BLOQUEO AV PRIMER GRADO

¿QUÉ ES ESTO?

BLOQUEO AV SEGUNDO GRADOMOBITZ I – WENKEBACH PHENOMENON

¿QUÉ ES ESTO?

BLOQUEO AV SEGUNDO GRADOMOBITZ II

¿QUÉ DEMONIOS ES ESTO?

BLOQUEO AV TERCER GRADO

¿Y ESTO?

OTRO IGUAL AL ANTERIOR

Taquicardia Supraventricular

¿ESTO?

TAQUICARDIA VENTRICULAR

?

¿

FIBRILACIÓN VENTRICULAR

ASISTOLIA“FLAT LINE”

ACTIVIDAD ELÉCTRICA SIN PULSO- DISOCIACIÓN ELECTROMECÁNICA -

El paciente tiene trazo electrocardiográfico, pero no tiene pulso.

Se trata igual que una asistolia.

Causas:Hipoxemia, hipovolemia, hipotermia,

hiper/hipokalemia, taponamiento cardíaco, neumotórax, toxinas, tromboembolismo.

DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO EXTERNO

PARO CARDÍACO

BRADICARDIA

TAQUIARRITMIAPOBRE PERFUSIÓN

CÓMO HACER UN NUDO DE CORBATA

THE END

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