1

PAPANICOLAOU É TUDO IGUAL?

SOLUÇÕES PARA O DIAGNÓSTICO ASSERTIVO

Dr Rafael Bispo Paschoalini

2 © 2019 BD. BD and the BD Logo are trademarks of Becton, Dickinson and Company.

Conflito de Interesse

Não recebi qualquer forma de pagamento ou auxilio financeiro de entidadepublica ou privada para pesquisa ou desenvolvimento de métodos,diagnósticos e terapêuticos ou ainda, honorários como consultor deIndustria Farmacêutica.

https://www.techtudo.com.br/noticias/2019/05/georgios-papanikolaou-136o-aniversario-do-medico-ganha-doodle-do-google.ghtml

4

No mundo 7o lugar /4o lugar (7,9%)

Menor incidência Austrália/Nova Zelândia

(5,5/100mil)

No Brasil 3o lugar, sendo Norte mais

incidente (25,62/100mil) comparado ao

Sudeste (9,97/100mil), o menos incidente

Perfil do Câncer de Colo do Útero

♀

INCA, 2018

5

Características do bom exame de rastreio

• Simples

• Baixo custo

• Seguro e aceitável pelo paciente

• Alta sensibilidade e preferencialmente alta especificidade

• Sensibilidade para estágios iniciais da doença

• Identificação de doença assintomática e/ou fatores de risco

• Tratamento efetivo disponível

6 © 2019 BD. BD and the BD Logo are trademarks of Becton, Dickinson and Company.

Protocolos de Rastreamento

ACS - Cancer Facts and Figures 2019

O Rastreio no Brasil

Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer de Colo do Útero, 2016 – Ministério da Saúde

Início aos 25 anos de idade para as mulheres que já tiveram ou têmatividade sexual (A). O rastreamento antes dos 25 anos deve ser evitado(D). Os dois primeiros exames devem ser realizados com intervalo anuale, se ambos os resultados forem negativos, os próximos devem serrealizados a cada 3 anos (A).

Os exames periódicos devem seguir até os 64 anos de idade e, naquelasmulheres sem história prévia de doença neoplásica pré-invasiva, interrompidos quando essas mulheres tiverem pelo menos dois examesnegativos consecutivos nos últimos cinco anos (B).

Para mulheres com mais 64 anos de idade e que nunca se submeteramao exame citopatológico, devese realizar dois exames com intervalo de um a três anos. Se ambos os exames forem negativos, essas mulherespodem ser dispensadas de exames adicionais (B).

Exame Citopatológico – Um procedimento complexo

Pré-Analítico Analítico Pós-Analítico

Pré-analítica

Cytology, Cibas 2014

- Recomenda-se a coleta após ao menos 5 dias da última menstruação

- Evitar uso de cremes vaginais, tampões, gel e duchas vaginais 2-3 dias antes da coleta

- Evitar o intercurso sexual por 2 dias antes da coleta

- Coletar as informações clínicas relevantes: DUM, DIU, ACOs, gestação, uso de escovaendocervical na coleta…

- Evitar excesso de lubrificantes no espéculo (optar por solúvel em água), limpeza do excesso de muco ou sangue com swab algodão, realizar coleta antes da aplicação do ácido acético ou Lugol

Coleta

É mais fácil, rápido e seguro

1. Coletar 2. Destacar 3. Enviar

Colete a amostra da paciente utilizando uma das opções deescovas oferecidas pela BD, de acordo com as instruções deuso fornecidas pelo fabricante.

Destaque acabeça da escovadentro do frascode coleta BDSurePathTM

Feche o frasco decoleta e envie parao laboratório

Solução a base de Etanol (10ml)

Preservação eficiente da amostra

• 1 mês sem refrigeração

• 6 meses refrigerado

Testes moleculares

Amostras não ginecológicas

BD

SurePath

CO

NV

ENC

ION

AL

Coleta

12

Técnicas convencional e de enxágue dos dispositivos de coleta podem resultar,

durante a transferência, no descarte de > 80% e até 37% menos células

respectivamente, o que é decisivo entre encontrar ou perder células anormais.

1.Bentz SJ. Expert Rev. Mol. Diagn. 5(6), 857-851, 2005.2.Bigras G, Rieder M, Lambercy J, Kunz B, Chatelain J, Reymond O, Cornaz D. Keeping Collecting Device inLiquid Medium Is Mandatory to Ensure Optimized Liquid-Based Cervical Cytologic Sampling. J Low Genit TractDis. 7:168-174, 2003.

Perda

média de

> 80%de

amostra

coletada1

Técnica

convencional2

BD

SurePath

CO

NV

ENC

ION

AL

CO

NV

ENC

ION

AL B

D Su

rePath

CO

NV

ENC

ION

AL B

D Su

rePath

CO

NV

ENC

ION

AL B

D Su

rePathPOSSIBILIDADE DE ARTEFATOS DE

FIXAÇÃO, ESMAGAMENTO, SOBREPOSIÇÃO E DISTRIBUIÇÃO

IRREGULAR

PRESERVAÇÃO MORFOLOGIA CELULAR, REDUZINDO A

OCORRÊNCIA DE ARTEFATOS

VARIAÇÃO NO PROCESSAMENTO DAS AMOSTRAS

MAIOR TEMPO DE SCREENING

MAIOR DIFICULDADE DE INTERPRETAÇÃO

INTERPRETAÇÃO FACILITADA PELA AUSÊNCIA DE ARTEFATOS

CÉLULAS FIXADAS EM LÂMINA, DIFICULTANDO TÉCNICAS

AUXILIARES

PROCESSAMENTO DE 100% DA AMOSTRA

PERDA DE QUANTIDADE EXPRESSIVA DA AMOSTRA

AUTOMAÇÃO DA LEITURA DIFICULTADA

AMOSTRAS PROCESSADAS DE MANEIRA PADRONIZADA

MENOR TEMPO DE SCREENING

CÉLULAS FIXADAS EM SOLUÇÃO PRESERVADORA (3MESES),

POSSIBILITANDO TÉCNICAS AUXILIARES (DNA-HPV , p16)

AUTOMAÇÃO DA LEITURA

Critérios de Adequabilidade da amostra

Celularidade– 8000 – 12000 células escamosas para convencional

– 5000 células escamosas para LBP

– Qualidade:

• >75% obscurecidas: insatisfatório

• 50 - 75%: parcialmente obscurecidas

• 10 células glandulares /metaplásicas (representação ZT)

• CÉLULAS ANORMAIS = SATISFATÓRIO

• Repetir quando possível

Pós-analítica: Nomenclatura

Diretrizes Brasileiras 2016

Falta de Screening Falha de Detecção Falha de Follow-up

56% 32% 13%

263 pacientes com 408 citologias– 44 (11%) Não havia informações sobre

adequabilidade da amostra

– 364 Com informações sobre adequabilidade

• 292 (80%) satisfatório

• 27 (7%) satisfatório mas limitado por ausência de células endocervicais

• 45 (12%) satisfatório mas limitado por outras causas

JNCI 97(9), 2005

Possibilidade de testes debiologia molecularposteriores:

HPV Chlamydia e Neisseria

Aumento de 64% de sensibilidade na

detecção de HSIL+ vs convencional1: Coleta - 100% da amostra é coletada e

enviada ao laboratório

Processamento técnico - no

enriquecimento celular o excesso

de interferentes é eliminado restando umpellet com células de interesse diagnóstico2

Análise diagnóstica - melhorvizualização das células em fundo

limpo

BD SurePathTM

1. Fremont-Smith M. et al. Comparison of BD SurePath™ liquid-based Pap test Liquid-Based Papanicolaou Smear with the ConventionalPapanicolaou Smear in a Multisite Direct-to-Vial Study. Cancer Cytopathology (2004)

2. Sweeney B, Haq Z, Happel J, Weinstein B, Schneider D. Comparison of the Effectiveness of Two Liquid-Based Papanicolaou Systems in theHandling of Adverse Limiting Factors, Such As Excessive Blood. Cancer 108:27-31, 2006.

BD SurePath™ CMLCOLETA: 100% das

células são enviadas ao

laboratório em líquido

preservativo a base de

etanol

Enriquecimento celular

Separa e remove debris

21

Preparação padronizada

das lâminasColoração no mesmo sistema

resultando em uma área de

leitura de 13mm

Enriquecimento Celular

1ª Centrifugação - 200G/2min 2ª Centrifugação - 800G/10min • 48 amostras 12-15 minAspirar

Decantar

Enriquecimento Celular

Enriquecimento Celular

Enriquecimento Celular

SWEENEY BJ, CANCER CYTOPATHOLOGY 108(1):27

ThinPrep membrane

Citopatologia - Limitação do Método

• Baixa Sensibilidade (NIC2+)

• Alta Especificidade (NIC2+)

53%

96%Nanda et al. Accuracy of the Papanicolaou test in screening for and follow-up of cervical cytologic abnormalities: a systematic review. Ann Intern Med 2000; 132 (10): 810-819.Cuzick et al. Overview of the European and North American studies on HPV testing in primary cervical cancer screening. Int J Cancer 2006; 119 (5): 1095-1101.

FALSO NEGATIVOS

Análise diagnóstica

13mmSure

Path

A área de leitura é reduzida em 81%

25

,4m

m76,2mm

Análise diagnóstica

13mmSure

Path

22mm

A área de leitura é reduzida em 59%

Preparo e coloração da lâmina

30

Preparo e coloração de 48 amostras ≈ 58 min

Somente preparo de 48 amostras ≈ 29 min

Automação da leitura

BD Focal Point Slide Profiler BD Guided Screening Review Station

Práticas de qualidade laboratorial

Sucesso dos Programas de Rastreamento

• Equipe bem treinada

• Cobertura abrangente

• Sistema de informação em saúde eficiente

• Programas de educação continuada

• Programas de controle de qualidade

• Acompanhamento e tratamento

CONVENCIONAL LBC

INSATISFATÓRIO 3,0% 0,3% (-90%)

POSITIVOS 3,0% 5,7% (+90%)

The strength of the legacy

“His monumental contribution proved that cancer canbe beaten… the Papanicolaou screening test will remainone of the most powerful weapons against this disease.Those of us who looked upon him as a guiding star willalways owe him our gratitude, and those women whowere helped by his test owe him their lives.”

George Papanicolaou (1883–1962): Discoverer of the Pap smear. Singapore Med J. 2015 Oct; 56(10): 586–587.

Obrigado!rafael.paschoalini@rededor.com.br

São Paulo, 01 de Outubro de 2019

PAPANICOLAOU É TUDO IGUAL?

Soluções para o diagnóstico assertivo

do câncer do colo do útero

Júlio César Possati ResendeCoordenador Médico do Programa de Rastreamento de Câncer Ginecológico

Departamento de Prevenção – Hospital de Câncer de Barretos

CAFÉ DA MANHÃ

São Paulo, 01 de Outubro de 2019

PAPANICOLAOU É TUDO IGUAL?

Soluções para o diagnóstico assertivo

do câncer do colo do útero

testes moleculares

emprego dos testes de HPV no rastreio

importância da genotipagem

CAFÉ DA MANHÃ

CITOLOGIA CONVENCIONAL

CITOLOGIA MEIO LÍQUIDO

TESTE HPV

TESTE HPV COM GENOTIPAGEM

TESTE HPV COM GENOTIPAGEM ESTENDIDA

Estatísticas Mundiais

Quarta neoplasia mais incidente entre as mulheres no mundo

Câncer mais frequente em 28 países

570.000 (3,2%) novos casos de câncer do colo uterino anualmente

Responsável por 311.000 (3,3%) mortes todos os anos

Freddie Bray et al. Global Cancer Statistics 2018: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 CancersJ CLIN 2018;0:1–31. 2018

Câncer do Colo Uterino

Estatísticas BrasilCâncer do Colo Uterino

Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Incidência de câncer no Brasil - Estimativa 2018

Casos Novos %

59.700 29,5%

18.980 9,4%

16.370 8,1%

12.530 6,2%

8.040 4,0%

7.750 3,8%

6.600 3,3%

6.150 3,0%

Mama Feminina

Cólon e Reto

Colo do Útero

Traqueia, Brônquio e Pulmão

Estômago

Corpo do Útero

Ovário

Glândula Tireoide

Distribuição proporcional dos principais tipos de câncer mais incidentes estimados para 2018 para o sexo feminino, exceto pele não melanoma

INFECÇÃO PERSISTENTE PELO PAPILOMAVÍRUS HUMANO - HPV

Início precoce atividade sexual Múltiplos parceiros sexuaisPreservativo

• Mais de 100 tipos identificados2

• ~30–40 anogenitais2,3

– ~15–20 oncogênicos2,3, - ALTO RISCO

• HPV-16 e 18 são os responsáveis pela maioria dos cânceres do colo do útero em todo o mundo4 (70%)

– Tipos não oncogênicos – BAIXO RISCO

• HPV-6 e 11 são mais freqüentemente associados a verrugas genitais externas3

1. Howley PM, Lowy DR. In: Knipe DM, Howley PM, eds. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven; 2001:2197–2229. 2. Schiffman M, Castle PE. Arch Pathol Lab Med 2003;127:930–934. 3. Wiley DJ, Douglas J, Beutner K et al. ClinInfect Dis 2002;35(suppl 2):S210–S224. 4. Muñoz N, Bosch FX, Castellsagué X et al. Int J Cancer 2004;111:278–285.

HISTÓRIA NATURAL DA INFECÇÃO PELO PAPILOMAVÍRUS HUMANO

INFECÇÃO PERSISTENTE PELO PAPILOMAVÍRUS HUMANO - HPV

Peto J et al. Br J Cancer,2004 Aug 31;91(5):942-53.

Diretrizes Brasileiras para Rastreamento de Câncer Cervical

Ministério da Saúde. Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero. Rio de Janeiro, 2016.

Parâmetros para Rastreio Populacional

método de rastreamento Exame Citopatológico - Papanicolaou

população-alvo Início aos 25 anos de idade para mulheres que já tiveram ou têm atividade sexual. Interromper aos 64 anos após 2 exames negativos

periodicidade Os dois primeiros exames devem ser realizados com intervalo anual e, se ambos os resultadosforem negativos, os próximos devem ser realizados a cada 3 anos

CASO CLÍNICO

RCL, 34 ANOS

CITOLOGIA DE RASTREIO (2017): NEGATIVA e HPV EM COTESTE (COBAS) HPV16 POSITIVO COLPOSCOPIA COM ACHADOS MAIORES (GRAU 2) BIÓPSIA CERVICAL: NIC2 COM EXTENSÃO GLANDULAR TRATAMENTO EXCISIONAL (EZT) LAUDO AP: NIC3 COM MARGENS LIVRES

HCBarretos

Uso do Teste de HPV

PRINCIPAIS VANTAGENS NA ASSOCIAÇÃO DE

TESTES DE HPV NO RASTREIO

Maior sensibilidade na detecção de lesões intraepiteliais precursoras e câncer

Ganho considerável em termos de reprodutibilidade dos testes (não

examinador dependente)

Alto valor preditivo negativo dos testes com possibilidade de aumento na

periodicidade dos exames.

Emprego de amostras obtidas por auto coleta para pesquisa de HPV

Melhor desempenho no rastreio de lesões glandulares (adenocarcinoma)

Uso do Teste de HPV

PRINCIPAIS DESVANTAGENS

DO TESTE DE HPV

Perda de especificidade em relação a citologia (sobretudo em mulheres < 30

anos)

Sobrecarga no encaminhamento para exames de colposcopia

Orientação/esclarecimento das mulheres com HPV+ (ANSIEDADE)

Possível impacto em relação aos custos (questionável)

Uso do Teste de HPV

176.464 MULHERES (20-64 ANOS) RANDOMIZADAS EM DOIS GRUPOS (HPV X CITOLOGIA)

SUÉCIA / ITÁLIA / HOLANDA / INGLATERRA

SEGUIMENTO MÉDIO DE 6,5 ANOS

107 CASOS DIAGNOSTICADOS COM CÂNCER CERVICAL

THE LANCET - Volume 383, No. 9916, p524–532, 8 February 2014

Teste de HPV fornece proteção 60-70% maior contra o câncer cervical quando comparado à citologia.

Início do rastreio baseado em HPV com 30 anos e intervalos de triagem de pelo menos 5 anos.C

ON

CLU

SÕES

Uso do Teste de HPV

Risco de NIC3+ em 3 e 5 anos

Risco de câncer em 3 e 5 anos

Em todos os cenários simulados há superioridade do Teste de HPV (VALOR PREDITIVO NEGATIVO)

Uso do Teste de HPV

WHO guidelines for screening and treatment of precancerous lesions for cervical cancer prevention

WHO guidelines for screening and treatment of precancerous lesions for cervical cancer prevention. 2013

Uso do Teste de HPV – QUAL MODELO UTILIZAR?

CO-TESTE OU TESTE REFLEXO

Rastreamento e detecção precoce do câncer / René Aloisio da Costa Vieira, Edmundo Carvalho Mauad, José Humberto T. G. Fregnani

1.ed. – São Paulo: Lemar Editora, 2018.

Uso do Teste de HPV – QUAL MODELO UTILIZAR?

JAMA. 2018;320(7):674-686.

Uso do Teste de HPV – QUAL MODELO UTILIZAR?

Rastreamento Populacional Holanda

Health Council of the Netherlands. Population screening for cervical cancer. The Hague: Health Council of the Netherlands, 2011

Mulheres de 30-60 anos Teste HPV no rastreio primário – mulheres serão

testadas aos 30, 35, 40, 50 e

60 anos de idade Aproximadamente 5% da

população positivo para HPV-AR

Genotipagem pode ser considerada porém não faz parte das recomendações

formais

Uso do Teste de HPV – QUAL MODELO UTILIZAR?

HPV como teste ReflexoUma única coletaMulheres ≥ 30 anos

RECOMENDAÇÕES FEBRASGO - 2017

Coteste preferencialHPV + Citologia

Mulheres ≥ 30 anos

Rastreio, diagnóstico e tratamento do câncer de colo de útero. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), 2017.

HPV-AR negativoCitologia negativa

Repetir o coteste em 5 anos

HPV-AR positivoCitologia positiva

(qualquer atipia)

Colposcopia

HPV-AR negativoCitologia ≥ ASC-H

Colposcopia

HPV-AR positivoCitologia negativa

Colposcopia

Uso do Teste de HPV – QUAL MODELO UTILIZAR?

Rastreio Primário Testes Reflexos (TRIAGEM HPV+)

Uso do Teste de HPV – QUAL MODELO UTILIZAR?

HPV(alta

sensibilidade)

TESTE INICIAL(RASTREIO)

Citologiap16/Ki67Metilação

(especificidade)

TESTE ADICIONAL(TRIAGEM)

Colposcopia

INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR

GENOTIPAGEM

TESTES MOLECULARES

HPV e GENOTIPAGEM DOS PRINCIPAIS TIPOS VIRAIS

16 18 31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,66,68

Cobas® (Roche)

16 18 31 45 51 52 33,58 35,39,68 56,59,66

Onclarity® (BD)

16 18/45 31,33,35,39,51,52,56,58,59,66,68

Aptima® (Hologic)

Am J Clin Pathol April 2019;151:433-442

Os resultados validaram o teste Onclarity para a detecção clínica de 14 genótipos de HPV de alto risco e detecção de genótipos individuais 16, 18 e 45 em mulheres com

30 anos ou mais com citologia NEGATIVA PARA NEOPLASIA.

Am J Clin Pathol April 2019;151:433-442

(1) verde, que indica um retorno à triagem de rotina, (2) azul, que indica um retorno para repetir

o teste em 1 ano e (3) vermelho, que indica um encaminhamento para a colposcopia.

Gynecologic Oncology 153 (2019) 26–33

HPV genotypes frequencies in invasive cervical cancer that were positive for HPV DNA.

Citologia em Meio Líquido (SurePath) e HPV (Onclarity) em testes paralelos

Mulheres > 24 anos com citologia ≥ASC-US ou HPV+ foram encaminhadas

para colposcopia

16.102 Mulheres / HPV-AR positivo de 14,9%

Idade média foi de 42 anos ± 14,7 (12-90 anos)

A genotipagem do HPV pode ser útil no manejo de mulheres positivas para hrHPV,reduzindo a carga de encaminhamento colposcópico.

O uso do teste de HPV-DNA mostrou-se viável e vantajoso em relação aorastreamento citológico atual no sistema público de saúde. Foram diagnosticados80 casos de NIC2+, 79 foram hrHPV+ e 18 tiveram citologia normal.

HPV e GENOTIPAGEM DOS PRINCIPAIS TIPOS VIRAIS

AVALIAR PADRÕES DE PERSISTÊNCIA DE TIPOS VIRAIS ESPECÍFICOS (CONTROLE PÓS TRATAMENTO)

ESTRATIFICAR RISCO DE OUTROS TIPOS VIRAIS PARA LESÕES CERVICAIS QUE NÃO 16/18

IDENTIFICAR GENÓTIPOS COBERTOS PELA VACINA QUADRIVALENTE

Ensaio BD Onclarity - Genotipagem Estendida

OBRIGADOJULIO.POSSATI@UOL.COM.BR