Post on 31-Jul-2015
PATOLOGÍA BILIAR Y DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
EN APS
Daniela Adí C Paula Álvarez S
Internas Medicina 6° año U. Mayor
EPIDEMIOLOGÍA
La enfermedad liMásica vesicular es un problema de alta prevalencia en Chile.
Las mujeres chilenas se encuentran entre las de más alto riesgo de desarrollar liMasis vesicular en el mundo, con una prevalencia de alrededor del 50% en el grupo de edad media
La etnia mapuche Mene mayor incidencia que la población mesMza.
Más frecuente en el sexo femenino y aumenta con la edad.
Prevalencia de 13,1% en hombres y de 36,7% entre las mujeres.
AsintomáMco aproximadamente un 45% en estudios nacionales con seguimiento a 10 años.
La liMasis de los hombres debuta con mayor frecuencia con complicaciones agudas
Incidencia de liMasis en mujeres en edad férMl está relacionada con el número de embarazos.
En nulíparas jóvenes, la enfermedad Mene una prevalencia semejante a
la de los hombres.
Este fenómeno depende del número de partos de la mujer más que de
su edad
ü Mo$lidad vesicular cambia desde el primer trimestre. ü Aumenta el volumen en ayunas y volumen residual
después de la contracción, lo que favorece el estasis de la bilis
ü Aumenta la secreción hepá$ca de colesterol, secreción de bilis más sobresaturada con colesterol, especialmente durante el ayuno.
ü Colestasia del embarazo se asocia con mayor frecuencia a la aparición de cálculos. 5-‐6% de las gestaciones.
Obesos Menen riesgo mayor ,el
sobrepeso aumenta la secreción biliar de colesterol.
Paradojicamente, la aparición de cálculos se incrementa si el paciente obeso baja rápidamente de peso.
FACTORES DE RIESGO
• Edad • Sexo femenino • Ancestro amerindio • Factores genéMcos.
No modificables
• Obesidad • Resistencia insulínica • Diabetes mellitus • Baja brusca de peso en obesos mórbidos • Vida sedentaria • Embarazos frecuentes • Colesterol HDL bajo • Hipertrigliceridemia • Drogas hipolipemiantes (clofibrato) • Dieta
Potencialmente modificables
PATOGENIA DE FORMACIÓN DE CÁLCULOS
La li$asis biliar debe considerarse una enfermedad primariamente metabólica. Se desarrolla en al menos tres etapas secuenciales I. Defecto en la secreción de lípidos biliares, con
sobresaturación de colesterol, determinando una solución fisicoquímicamente inestable.
II. Precipitación de cristales de colesterol: Nucleación
III. Agregación y crecimiento
COLELITIASIS
ASINTO
MÁT
ICA
50-‐ 80%
Síntomas diges$vos no atribuibles
SINTO
MÁT
ICA
No complicada Cólico biliar simple
Complicada
Colecis$$s
Coledocoli$asis
Colangi$s
Pancrea$$s
CÓLICO BILIAR Síntoma principal de la liMasis
Cálculo obstruye alguno de los puntos críMcos del sistema biliar • El nacimiento del císMco o el extremo distal del colédoco.
Hipertensión brusca de la vesícula o de la vía biliar.
Simple y complicado.
Se piensa que los cólicos biliares sólo aparecen después de comidas abundantes y ricas en grasas
Esgmulo para la liberación de colecistoquinina.
CÓLICO BILIAR SIMPLE
Crisis de dolor abdominal de más de 15 minutos hasta 4
horas de duración
Localización en epigastrio y/o hipocondrio derecho, que puede irradiarse al dorso
derecho
Intensidad: al menos un ataque debe tener el antecedente de haber sido intenso limitando la
acMvidad, produciendo dificultad respiratoria o requeriendo drogas
analgésicas.
Generalmente, se asocia a vómitos que no alivian las
molesMas
Temporalidad: aparece 1 a 3 horas después de una comida o
en la noche.
Dolor > 6 horas
Fiebre >38°C
Ictericia
• Masa palpable en hipocondrio derecho • Signos de irritación peritoneal • Sospecha obstrucción intesMnal • Manipulación reciente vía biliar
Exploración abdominal anormal
CÓLICO BILIAR COMPLICADO
CÓLICO BILIAR COMPLICADO
COLECISTITIS AGUDA
Dolor más prolongado (>6
horas)
Cede parcial y transitoriamente con analgésicos, y recidiva de
manera precoz.
Se acompaña de vómitos, calofríos
y fiebre.
Dolor ocupa todo el hemiabdomen superior y se
irradia en faja al dorso.
ColecisMMs aguda aliMásica en pacientes mantenidos por largo Mempo con alimentación parenteral, ayuno prolongado, deshidratación.
COLECISTITIS AGUDA
COLECISTITIS AGUDA
EXAMEN ABDOMINAL
Defensa muscular
involuntaria
Masa dolorosa en la región vesicular con
tope inspiratorio
COLECISTITIS AGUDA
LABORATORIO – Hemograma • Leucocitosis y Desviación izquierda
– Elevación moderada de amilasa sérica (< 1.000 U/L). – Hasta un 25% de los casos de colecis$$s "aguda" presentan ictericia durante su evolución • Coledocoli$asis asociada • Compresión del colédoco por un cálculo vesicular grande enclavado en el bacinete
• Colestasia por endotoxinas bacterianas.
Un cuadro de colecis$$s aguda no tratada puede resolverse espontáneamente en
aproximadamente el 50% de los pacientes en 7 a 10 días
Empiema Perforación vesicular
Peritoni$s biliar
Plastrón -‐ absceso
perivesicular.
Fístula biliodiges$va ÍLEO BILIAR
Colecis$$s crónica CA
VESICULAR
COLEDOCOLITIASIS
ü En aproximadamente 5 a 10% de los pacientes con li$asis vesicular sintomá$ca, coexisten cálculos en la vía biliar.
ü Presentación clásica
Dolor Ictericia Coluria Fiebre
ü La existencia de ictericia asociada a dolor abdominal $po cólico biliar siempre pensar en obstrucción de la vía biliar.
La migración silenciosa de cálculos de la vesícula al colédoco, y de allí al duodeno, es un fenómeno relaMvamente común
Se han encontrado cálculos biliares en las deposiciones de pacientes con coleliMasis asintomáMca,
No es infrecuente que la exploración radiológica o quirúrgica de la vía biliar en un enfermo con un cuadro gpico de coledocoliMasis no demuestre los cálculos, porque éstos ya pasaron al tubo digesMvo.
COLEDOCOLITIASIS
Origen en vesícula biliar, migran a través del císMco siguen creciendo en el colédoco por
aposición de colesterol
Se originan en la misma vía biliar
Cálculos coledocianos
COLEDOCOLITIASIS
COLEDOCOLITIASIS
LABORATORIO ü Colestasia y elevación transitoria de TS que pueden llegar a valores de 500 U/L o más.
ü A su vez, todo paciente con dolor abdominal $po cólico biliar asociado a elevación transitoria (3-‐5 días) de TS, con o sin hiperbilirrubinemia, primera posibilidad diagnos$ca obstrucción parcial de vía biliar.
COLANGITIS Enclavamiento de un cálculo coledociano en la ampolla
Infección que asciende por la vía biliar
Urgencia médico -‐ quirúrgica
Triada de Charcot • Dolor en hipocondrio derecho • Ictericia • Fiebre
Compromiso hemodinámico Shock sép$co Coma
• Pentada de Reynolds: triada de Charcot + Shock + alteraciones del estado mental
COLANGITIS
• Leucocitosis • Hiperbilirrubinemia • Aumento de FA • Aumento de amilasa • Hemocul$vos (+)
LABORATORIO
DIAGNÓSTICO
ECOGRAFÍA ABDOMINAL • Examen de elección • No invasivo, de bajo costo • Cálculos >5mm de diámetro • Sensibilidad y especificidad: >95%
• Tamaño • Número • Volumen • Grosor de la pared • Pólipos • Distensibilidad • Función contrác$l de la pared vesicular
PERMITE EVALUAR
ECOGRAFÍA ABDOMINAL
Hallazgos
Cálculo impactado en
bacinete vesicular
Vesícula biliar distendida
Paredes engrosadas (>3mm)
Doble halo
SIGNOS ESPECÍFICOS DE OBSTRUCCIÓN DE VÍA BILIAR: Colédoco dilatado >6-‐7mm con vesícula in situ o >8-‐10 mm en pacientes colecistectomizados
COLANGIOGRAFÍA
ERCP Técnica de elección en pacientes con elevada probabilidad de coledocoli$asis
COLANGIORESONANCIA Y ENDOSONOGRAFÍA Técnica de elección en pacientes con probabilidad intermedia de coledocoli$asis
RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN SIMPLE
Cálculos vesiculares calcificados
Vesícula en porcelana
Neumobilia
Íleo mecánico
TRATAMIENTO
COLELITIASIS ASINTOMÁTICA INDICA
CIONES DE
COLECISTEC
TOMÍA
PROFILÁ
CTICA
Coledocoli$asis asociada
Pólipo vesicular asociado
Vesícula en porcelana
Lumen vesicular no visualizado en la ecograna
Cálculos >2,5 cm
Volumen de cálculos múl$ples >6ml
Antecedentes familiares de cáncer vesicular
Al operar otro órgano de la cavidad abdominal
Detección en <15 años
Alta ruralidad
Poblaciones con alta incidencia de Ca Vesicular
Temor del paciente a desarrollar cáncer.
COLECISTITIS AGUDA
QUIRÚRGICO + ANTIBIOTERAPIA
Cefalosporinas de 2º o 3º G/ fluoroquinolonas + metronidazol
Colecistectomía laparoscópica precoz: 48-‐96 horas
• Extracción de cálculos • Previo a la cirugía
• Durante la cirugía (colangiograoa intraoperatoria): – Extracción diferida de los cálculos coledocianos por vía endoscópica
• ColedocoliMasis sin vesícula biliar: ERCP • Si no se cuenta con ERCP o presenta contraindicación de cirugía
laparoscópica: coledocostomía intraoperatoria
ColedocoliMasis ColeliMasis ERCP y colecistectomía
COLEDOCOLITIASIS
COLANGITIS AGUDA
MEDIDAS DE SOPORTE GENERAL
Ampicilina + gentamicina + metronidazol TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO ENDOVENOSO
ERCP o cirugía abierta DRENAJE DE VÍA BILIAR LAS PRIMERAS 72 HORAS
Sonda nasobiliar o prótesis biliar mediante ERCP para drenar la vía biliar
SI NO ES POSIBLE EXTRAER LOS CÁLCULOS EN UNA PRIMERA OPORTUNIDAD
Cardiovascular, Hidroelectrolí$co, Ácido base
PANCREATITIS AGUDA
DEFINICIÓN
• Proceso inflamatorio agudo • Lesión de los acinos pancreá$cos
Liberación o disminución de la secreción de enzimas (por obstrucción de los conductos
Autodiges$ón Necrosis grasa
ETIOLOGÍA
Li$asis biliar*
Alcohol
Fármacos
Obstruc$va
Metabólica: hipertrigliceridemia, Hipercalcemia
Infecciones
Autoinmune
Isquemia
Post ERCP
Post traumá$ca
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Dolor abdominal epigástrico, irradiado a dorso
Nauseas y vómitos
EXAMEN FÍSICO
Dolor abdominal a la palpación
Disminución RH
Masa abdominal palpable
Ictericia
Signos de hemorragia retroperitoneal • Signo de Cullen: periumbilical • Signo de Grey Turner: flanco
Fiebre
Taquicardia, hipotensión, shock
DIAGNÓSTICO
Amilasa
Lipasa
Pruebas hepá$cas
Ecograna abdominal
TAC de abdomen
PRONÓSTICO
• RANSON EN EL INGRESO EN LAS PRIMERAS 48 HORAS
Edad >55 años Caida del HTO >10%
Leucotosis >16.000/mm3 Alza BUN > 5mg/dL
Glicemia >200 mg/dL Calcemia <8 mg/dL
SGOT >250 UI/L PO2 <60 con FiO2 ambiental
LDH >350UI/L Deficit de base > -‐4 mEq/L
Secuestro de volumen >6 litros
TRATAMIENTO
Reposición de volumen
>250 ml/hora
NUTRICIÓN • Leve à Oral, cuando presente buena tolerancia
• Grave àNutrición enteral temprana, SNY
ANALGESIA • Meperidina ev • Metamizol ev
DESBRIDAMIENTO DE NECROSIS INFECTADA • >2 semanas
COLECISTECTOMIA • 48 horas si PA leve • Hasta 14 dias si es grave
COMPLICACIONES
• SISTÉMICOS: – Shock – SDRA – Insuficiencia renal – Hemorragia diges$va
– CID • METABÓLICAS – Hipocalcemia – Hiperglicemia – Hipertrigliceridemia
• Acumulación de líquido aguda (30-‐50%)
• Pseudoquiste (10-‐20%) • Necrosis pancreá$ca estéril • Necrosis pancreá$ca infectada
• Absceso pancreá$co • Asci$s o derrame pleural
GRACIAS