LA HISTORIA CLINICA

Prof J M Rubio Rubio

Método y registro de la H.C

PARTES DE LA H.C

❂ ANAMNESIS o interrogatorio.

❂ EXPLORACION FISICA

❂ EXAMENES COMPLEMENTARIOS.

ANAMNESISANAMNESIS

❂ " Es el recuerdo subjetivo propio ( o comunicado por familiares) de enfermedades anteriores así cómo de la historia previa de la enfermedad actual, completado con datos acerca de la familia".

Apartados de la Anamnesis

❂ FILIACION del enfermo: nombre, edad, domicilio, nº de historia clínica etc..

❂ FUENTE: Si se obtiene del propio enfermo o un familiar

❂ INTERROGATORIO de la enfermedad actual❂ ESTADO DE SALUD PREVIO❂ INTERROGATORIO por aparatos y sistemas❂ ANTECEDENTES PERSONALES o Historia

médica anterior

❂ ANTECEDENTES FAMILIARES❂ HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL (hábitos y

actitudes)

INTERROGATORIO DE LA INTERROGATORIO DE LA ENFERMEDAD ACTUALENFERMEDAD ACTUAL

❂ ¿Qué le pasa?• SINTOMA PRINCIPAL (puede ser un

síntoma, una incapacidad o un malestar

psicorgánico)

❂ ¿ Desde cuando?❂ ¿A qué lo atribuye?

SINTOMA PRINCIPAL

Subjetivo Cuando sólo es el propio enfermo

quien lo comprueba Objetivo Sí el síntoma es evidente para los

demás Principal constituye por su intensidad, gravedad

o significación el motivo de la consulta y debe ser matizado y precisado en sus detalles por medio de un

interrogatorio específico.Se denomina SINTOMA a la manifestación clínica subjetiva que presenta el paciente

INTERROGATORIO DEL SINTOMA PRINCIPAL

P....................Provocación o causa

Q...................Calidad

R...................Región o localización

S....................Severidad o gravedad

T...................Temporalidad

INTERROGATORIO DEL SÍNTOMA PRINCIPAL

❂ Preguntas abiertasPreguntas abiertas• Cuénteme como es su dolor• ¿Qué efectos ha tenido esta enfermedad sobre su vida?• ¿Qué ocurrió después?• ¿Cómo reaccionó?

❂ Preguntas cerradasPreguntas cerradas• ¿Cuándo comenzó el dolor de cabeza? ¿Ha tenido dolor torácico?

• ¿Padece algún familiar suyo un problema similar? ¿Fuma? En caso afirmativo, ¿cuántos cigarrillos al día?

Las preguntas abiertas proporcionan más información y deben ser el método preferido ej., ,¿qué efecto tuvieron los analgésicos? es una pregunta mejor que “¿Ie mejoraron los analgésicos el dolor de cabeza?”.

Interrogatorio sobre el estado previo de salud

Silencio corporal y Autonomía para las actividades de la vida diaria Sensación general de cansancio o fatiga

Anomalía particular o local

Preocupaciones físicas Modificación del peso, apetito

Fiebre

Rendimiento en su actividad física habitual,

Integración social Sensación de invalidez.

Interrogatorio por aparatos y sistemas

❂ Cardiocirculatorio Disnea, Tensión Arterial, dolor torácico, varices, edemas

❂ Respiratorio Disnea, tos, expectoración

❂ Digestivo Dolor, dispepsia, pirosis, hábito intestinal

❂ Vías Urinarias Disuria, nicturia, calidad de la orina

❂ Sistema nervioso Cefaleas, temblor, debilidad, mnesis

❂ Musculoesquelético Dolores, rigidez, impotencia funcional

❂ Endocrinología Diabetes, mamas, menstruación

❂ Organos sensoriales Oído, vista

❂ Hematología Diátesis, anemias, ganglios

❂ Psique Ansiedad, stress, depresión, sueño, carácter

Antecedentes personales o historia médica anterior

❂ Enfermedades de la infancia. Vacunaciones❂ Menarquia, Menopausia, Historia

ginecológica❂ Enfermedades antiguas y actuales. ❂ Hospitalizaciones, Antecedentes quirúrgicos,

Transfusiones previas de sangre o plasma❂ Accidentes❂ Alergias: enfermedades y alergia a drogas❂ Tratamiento actual prescrito y su

cumplimiento, Automedicación

ANTECEDENTES FAMILIARES

Historia personal y social (hábitos y actitudes)

❂ Dieta y hábitos alimenticios❂ Profesión❂ Consumo de tóxicos❂ Actividad física❂ Condiciones sociosanitarias (Compañía,

alimentación, higiene)

❂ Contacto con animales❂ Viajes recientes❂ Crisis vivencial

Consumo de alcohol

Método unoMedida estándar = un vaso de vino, una caña de cerveza, una copade destilados

= 1 unidad de alcoholMétodo dosSuposiciones:

1 unidad = 10 mi de alcohol purox% graduación = x unidades de alcohol por litro

Ejemplos:una bebida con una graduación deL 40% contiene 400 ml de alcoholpuro o 40 unidades por litro, de forma que una botella estándar de 750ml contiene 30 unidades de alcohol una cerveza con una graduación del4% contiene 40 ml de alcohol puro o 4 unidades por litro, de forma queuna jarra grande (500 ml) contiene 2 unidades de alcohol

Hábitos de bebida

❂ Cantidad y tipo de bebida❂ Patrón diario/semanal (sobre todo

borracheras y hábito de beber por las mañanas)

❂ Lugar habitual de bebida❂ En soledad o en compañía❂ Actitudes hacia el alcohol