Post on 25-Apr-2018
PLANIFICACIÓ DE LA
RADIOTERÀPIA I PET-TC
Glòria Moragas
CETIR – Unitat Teknon
23-Gener-2014
UTILITAT DE LA PET/TC EN EL MANEIG GLOBAL DEL PACIENT
TRIBUTARI DE TRACTAMENT AMB RADIOTERÀPIA
1-ESTADIFICACIÓ
2-VOLUMS PLANIFICACIÓ
3-CONTROL INTERIM TRACTAMENT (ESCALACIÓ DE DOSIS?)
4-CONTROL POST-TRACTAMENT
Efectes secundaris
Control recidives
LA PET/TC EN EL MANEIG TERAPÈUTIC
- La PET/TC canvia l’estadiatge en aprox un 30 % dels pacients
- Detecció adenopaties medistíniques: (Li Radiother Oncol 2012)
- 83% especificitat VPN: 91%
-Adp < 1 cm especif. 70%
-Adp > 1 cm especif. 91%
- canvi en els camps de radiació
- A > SUVmàx (entre 5 i 7 g/ml, segons les sèries), pitjor pronòstic
- A > mida pitjor pronòstic
LA PET/TC EN L’ESTRATÈGIA DEL TRACTAMENT AMB RTX
Radioth. Oncol 2013
76
50(66%)
26 (34%)
Un 34 % del pacients es reestadifiquen.
La PET/TC es va considerar el gold estandar en
la planificació dels volums de Rtx.
36% la PTV quedaria fora de les àrees amb
actvivitat metabòlica
25% <90% de la PTV haurien rebut >95% de la
dosi prescrita
OS amb quimiortx radical 77,5% i 35,6% als 1 i
4 anys.
OS amb tractament paliatiu: 16,3% i 4,1%.
Utilitat de la 11C-Colina PET/TC en la detecció de la diseminació adenopàtica
o hematògena i en la planificació de la radioteràpia en pacients amb C. de
pròstata de risc mig/alt (JR Garcia et al)
La 11C-Colina PET/CT canvia el maneig en aproximadament un 25 % dels
pacients diagnosticats recentment de C. pròstata
- 61 pacients. Risc mig/alt recentment diagnosticats.
- Tots captació prostática: uni,bi o multifocal
- 15 (24,6%) amb malaltia extraprostàtica (13
adenopàtica):
- 9 (60%) unifocal:
- 6 adp infradiafragmàtica,
- 1 adp supradiafragmàtica,
- 2 M1 òssia.
- 6 (40%) multifocal:
- 2 adp supra i infradiafragmàtiques
- 3 adp infradiafragmàtiques + M1 òssia
- 1 adp supradiafragmàtica + M1 òssia
61 p. alt/mig risc
100% cap prostàtica
15(24,6%) extraprostatica
Unifocal Bifocal Multifocal
9(60%) Unifocal 6(40%)Multifocal
6 Adp infra 1 adp supra 2 M1 oss
2 adp
supra/infra
3 adp infra/
M1 oss
1adp supra/
M1 oss
Dels 13 pacients amb afectació adenopàtica només 4 tenien adenopaties augmentades
de mida
- Locoregional (6)
- Oligometastàsica (5)
73% Rtx ints
modulada
JR García et al
63 anys: T3a; Gleason 8; PSA 10 (Roach Formula 26.7%).
Hormonoteràpia 2,5 anys i radioteràpia (45 Gy) en la pròstata i les cadenes
limfàtiques pèlviques amb un boost (60 Gy) en la pròstata i en el gangli positiu
63 anys: T2c; Gleason 7; PSA 7.6 (Roach Formula 15.1%)
Malaltia oligometastàsica. 1 anys hormonoteràpia i radioteràpia a la pròstata i en les
cadenes limfàtiques pèlviques amb boost a la pròstata i a l´M1 òssia
De la PET/TC a la Radioteràpia:Flux del procés
1. Adquisició de l’estudi PET/TC
2. Transferència de dades
3. Procés de la informació: planificació del tractament
4. Tractament del pacient
DELIMITACIÓ DELS VOLUMS DE RTX PER PET/TC
INCORPORACIÓ LA PET/TC EN LA PLANIFICACIÓ DE
LA RTX
• Qualitat òptima de les imatges per poder fer una correcte quantificació.
• Protocol d’imatge estricte que reprodueixi el posicionament del pacient durant
la radioteràpia (taula plana, mecanismes d’immobilització, làssers).
• El software per dibuixar els volums tumorals a la PET ha de ser compatible
amb el sistema de planificació (RTSS) radiation therapy structure set.
Dispositius d’immobilització per el tractament de la radioteràpia:
• plataforma plana
• matalàs buit
• reposacaps
Colocació dels localitzadors per a la planificació pels tècnics de radioteràpia
AVENÇOS TECONOLÒGICS i METODOLÒGICS AMB IMPACTE EN EL
MANEIG DELS PACIENTS EN LA PLANIFICACIÓ DE RTX
4D gated respiratori . Corregeix l’artefacte del moviment respiratori que desdibuixa les
lesions i infraestima el SUV.
Definició del volum tumoral per PET/TC
Mètodes visuals: variabilitat interobservador.
Mètodes de segmentació automàtics-semiautomàtics:
• Gradient respecte a la captació màxima: Es delimita la lesió segons
un percentatge d’activitat fixa respecte al màxim (35%-50%). Infraestima
la mida del tumor.
• Contorns basats en el SUV màx.: És necessari tenir molt bona qualitat
d’imatge amb protocols d’adquisició molt estrictes. Es va fixar amb un
SUV>2.5 però depèn del tipus de tumor.
Actualment, la tendència determinar un percentatge respecte el
SUVmàx de cada lesió.
• Altres: Definició del nivell d’activitat respecte al fons (3 SD per sobre un
fons-fetge). Algoritmes senyal/fons (signal-to-background ratios). Es
consideren els més fiables.
Biehl, J.Nucl. Med 2006
Nestle, U J.Nucl.Med. 2005
En tumors heterogènis el thr
del 40% de SUVmàx
infraestima el volum
Millor algoritmes SBR
N. Rodriguez Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2010
Quan es dibuixen les adenopaties, i s’utilitza un mètode de delimitació
automàtica, s’han de fer separadament del tumor, especialment si In/It ≥
25%
Si s’utilitza un thr 40% respecte SUV màx pel tumor, quan es dibuixen les
adenopaties:
- 37,5 % els vol són correctes
- 10 % els vol estan sobreestimats
- 35 % els vol estan infraestimats
- 17,5 % no es detecten (SUV < al 40% del SUV del tumor)
Delineació automàtica del BTV
Niyazi. Radiat. Oncol. 2013
Comparen els volums respecte el 38%, 42%,
47% i 50% del SUVmàx i respecte l’algoritme
del PERCIST TGL (total lesion glycolysis) de
diferents tumors (pulmó, digestius i
ginecològics)
El TLG és el s’aproximaria més als volums de
GTV
Mac Manus Int.J.Radiat. Oncol.Biol.Phys. 2009/ Radiol. Oncol, 2013
Delimitació ”intel·ligent” del GTV en la N. de Pulmó Es té en compte tota la informació del pacient, i es dibuixa el volum tenint en compte la PET,
el TC i l’informe diagnòstic del PET/TC, seguint unes regles molt estrictes.
Les àrees són molt més reproduïbles que quan s’utilitzen mètodes automàtics o semiatomàtics
de segmentació, que només tenes en compte l’activitat metabòlica.
Sense la PET, en el 36% dels
cassos de rtx radical, la PTV
s’hagués planificat fora de les
àrees de captació.
La planificació de la Rtx
sense la informació de la
PET, amb freqüència
provoca una infradosificació
de les regions tumorals.
LA NOSTRA EXPERIÈNCIA
58 PACIENTS : 26 dones; 32 homes
PATOLOGIES PRIMÀRIES:
- N. Pulmó 25
- N. Colon 11
- N pàncrees 8
- N. cèrvix 3
- N. esòfag 3
- N. mama 2
- Altres 6
•Re-simulació interim rtx 4
•Replanif. sobre recidiva pulm 2
•Replanif. sobre recidiva M1 pulm 2
•Replanif. sobre recidiva M1 hepàtica 1
•Replanif. sobre recidiva pancreàtica 1
•De les 6 recidives 4 van ser fora dels camps del
tractament inicial
77 planificacions
VOIs :
Tumor primari 27
Recidives tum/adp 19
Adenopaties 11
M1 hepàtiques 10
M1 pulmonars 7
M1 SR 2
M1 òssia 1
50 a la regió toràcica De les 25 N. Pulmó:
- 1 Pendent de seguiment
- 15 Tumor i/o adenopaties
- 9 Respostes complertes
- 2 Respostes parcials
- 3 No resposta
- 9 Recidives
- 5 Respostes complertes
- 3 respostes parcials
- 1 No resposta
72 anys
N. de recte
M1 pulmonars dretes resecades
Nova recidiva esquerre
Suv > 2.5 (20%) SUV > 4.9 (40%) SUV > 6.7 (45%)
SUVmàx: 12,2 g/ml
Pacient amb antecedents de
pneumectomia dreta
Diagnosticada d’adenocarcinoma
pulmonar esquerra
SUV màx: 5.0
SUV: 1.0 (20%) SUV: 2.0 (40%) SUV: 2.5 (50%)
Carcinoma pulmonar de cèl·lula no petita T3N3M0 no quirúrgic
SUV > 2.5 (27%) SUV > 3.6 (40%) SUV > 4.1 (45%)
SUV màx.: 9.1
SUV > 2.5 (37%) SUV > 2.7 (40%n) SUV > 3.7 (40%t)
SUVmàx: 6.7
Adenocarcinoma Ampolla de Vater
intervinguda fa 2 anys
pT2pN1M0
Qtx i Rtx adjuvants finalitzades fa 1 any
Recidiva als 8 mesos (lesió adjacent
mesentèrica sup.)
SUV > 2.0 (40%) SUV > 2.5 (51%) SUV >2.8 (57%)
SUV màx :4.9
Plani
6 mesos
N. Pàncrees localment avançada
BTV
GTV
PTV
40% SUVmàx
Plani
Control 8 mesos
N. cèrvix estadi IIb
3D
thr: SUV >2.5 thr: 37% thr: 42%
SUV >2.5 thr: 37% thr: 42%
Carcinoma microcític de pulmó
1 mes de tractament amb quimioteràpia
CANVIS POST QTX (1mes)
Quines àrees es dibuixen?
CONTROL INTERIM TRACTAMENT Edet-Sanson Radioth Oncol 2012
NSCLC
PET/C previ a Rtx o QRtx i 5-6 controls durant la RTX
EL SUVmàx baixa al 50% després de 40-45 Gy (5 setmanes des de l’inici)
2 mesos
Planificació
EFECTES SECUNDARIS
Canvis post-Rtx
2 mesos de l’inici de la Rtx.
Esofagitis
30/05/11
12/07/11 8/11/11 17/04/12
Neumonitis ràdica
CONTROL POST TRACTAMENT
Bollineni Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012
132 pacients estadi I NSCLC no operables
PET/TC a les 12 setmanes després de RTX estereotàctica ablativa (SABR).
Captació residual de 18F-FDG
SUV % LC %SSD %OS
≥ 5 80 74 62
<5 97.7 91 81
El pacients amb captació residual alta de 18F-FDG haurien de tenir un control més intens.
Interessant en pacients potencialment operables ja que podria plantejar una ressecció
precoç sublobar de rescat.
Huang. Radiother Oncol 2012
CONTROL DE RESPOSTA
28,7
11,8
8,9
13,6
4,3
FONS
SUV SUV
Four truisms…
- There is no advantage to any patient for any irradiation of any normal tissue.
- Radiation complications never occur in unirradiated tissues.
- That a smaller treatment volume is superior is not a medical research question.
- One may investigate the magnitude of the gain or the cost of achieving that gain.
•
(Suit, IJROBP 53; 2002)