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Diagnóstico diferencial de Polineuropatías
Dra. Alejandra Siebert Dra. Carolina Sánchez Neuróloga Infantil Becada de Pediatría
CASO CLÍNICO
Dra. Mónica Troncoso Sch. Dra.Alejandra Méndez
Dra. Alejandra Siebert Varas Becada Neurología Inf
Neurólogas infantil
Identificación
• Nombre: N C_N• Edad : 13 años• Comuna de Procedencia: Quellón• Fecha ingreso : 14 abril 2011
MOTIVO DE CONSULTA
• Dificultad para la marcha y deformidad en los pies que se habría iniciado a los 9 años
ANTECEDENTES
• Mayor de dos hermanos• Padres sanos• Hermano sano• Sin antecedentes familiares de
enfermedades neuromusculares
GENOGRAMA
7
44
3
RNT 38 sem.
PTVE
2700 gr x49 cm. x
Apgar 9/9
Sin patologia perinatal
RN
DSM
Control cefálico: 3m
Sedestación: 6m
Marcha Independiente: 12
meses
Palabras: 12
Frase: N/R.
Desnutrición y talla baja familiar
Derivación desde APS
a TMT
Infantil
8 años
Inicia deformidad de pies en
valgo, disminución de fuerza
progresa sumándose
ext sup y temblor.
Aumenta dificultad en la marcha y gran deformidad en
los pies.
TAC: normal
EMG: compromiso neuroéenico
pred sensitivo y axonal
Consulta en APS por
cabalgamiento 1°ortejo y disminución de fuerza ext
inf
NICOLAS – 13 AÑOS
13 años
4 años
7años
Estudio por endocrinologí
a concluye talla baja
multifactorial.
No acude a controles
10 años
Examen general
• Peso: 36 kg – Talla : 1,35mts – CC: 51 – IMC:20• FC 110 x´• Distribución centrípeta de grasa corporal• Sin dismorfias• Cardiopulmonar normal• Testículos en escroto 1 -2cc. Vello púbico fino Tunner III.• Hiperlaxitud articular• Manos atrofia musculatura interdigital.• Hiperlordosis lumbar• Rodillas, tobillos y pies en valgo con úlceras plantares
Examen neurológico
• EXAMEN MENTAL: Vigil, orientado T-E, conducta cooperador
y adecuada a situación de examen. Memoria conservada. Sin alteración del juicio, afectividad eutímico. CI impresiona normal. Lenguaje comprende nomina, repite. Sin apraxia, sin agnosia.
• PARES CRANEALES:XII disminución de fuerza, atrofia, fasciculaciones . Resto normal.
EXAMEN NEUROLOGICO
• MOTILIDAD– PASIVA: sin contracturas. – MARCHA : independiente, con bamboleo
pélvico, con aducción de muslos, rodillas, tobillos y pies en valgo
– Signo de Gowers +, 10 seg– TROFISMO: disminuido mayor hacia distal,
con aspecto de botella de champagne
FUERZAMUSCULO
FLEXOR DEL CUELLO M3
EXTENSOR DEL CUELLO
M3
IZQUIERDO DERECHO
DELTOIDES M4 M4
BICEPS M4 M4
EXTENSOR DE MUÑECA
M3+ M3+
LUMBRICALES M3 M3
ILIOPSOAS M3 M3
GLUTEO MEDIO M4 M4
CUADRICEPS M4 M4
TIBIAL ANTERIOR M2 M2
GASTROCNEMIO M2 M2
• REFLEJOS OSTEOTENDINEOS: hiperreflexia bicipital, rotuliano, fenómeno de difusión. Aquiliano ausente.
• COORDINACIÓN Y METRÍA: sin dismetría• REFLEJOS SUPERFICIALES: Flexor plantar
indiferente.• SENSIBILIDAD
– Propioceptiva alterada– Vibratoria disminuida– Dolorosa: sin compromiso– Térmica: no se evidencia alteración
EXAMENES GENERALES
• Hemograma: normal• CK – CKMB normal• Función renal: normal• ELP: normal• P.hepáticas: normales• P.coagulación: normales• IgA, IgG: rango normal• LDH normal• P.tiroideas: normal• AcAG: normal• DNA: pendiente
• Radiografías:– Tórax: normal– Huesos largos: pendiente informe– Pies: pie valgo severo– Edad ósea: pendiente
ELECTROMIOGRAFIA
EVALUACIONES
• ENDOCRINO: Estudio de talla baja, resultados hormonales pendiente resultados.
• CARDIOLÓGICO: Estudio por taquicardia, ECG y ECO normal
• BRONCOPULMONAR: Espirometría normal
• ORTOPEDIA: Pie valgo severo, se realizará cirugía correctiva con la técnica de calcáneo stop.
DIAGNÓSTICOS• SINDROMÁTICO
– Sd. Polineuropático sensitivo y motor– Sd. Piramidal– Sd. 2°motoneurona
• LOCALIZATORIO– Nervio periférico– Vía piramidal– Asta anterior
• ETIOLÓGICO– -obs Neuropatía hereditaria sensitivo y motora Tipo 2A (alteración del gen de la
mitofusina)
• GENERALES– Talla baja– Hipogonadismo
Nervio periférico:
• Grupo de haces de fibras nerviosas
• Salen de médula espinal y agrupan en fascículos.
• Fascículo compuesto por fibras nerviosas motoras, sensitivas o simpáticas,
Nervio periférico
• Fibra nerviosa (axones) rodeado por tejido conectivo (endoneuro), protección y nutrición
• Fascículos rodeados por lámina de tejido conectivo (perineuro)
• Células de Schwann productoras de mielina
Polineuropatía
Definición:• Termino colectivo para denominar a un grupo de enfermedades
degenerativas e inflamatorias que afectan al SNP • Afectación simultánea de varios nervios periféricos• Los síntomas pueden ser sensitivos , motores o autonómicos.
• Prevalencia : 2% -3% en la población general • 30% causa genética, 30% etiología adquirida, y 30% idiopática, • Más de 100 causas conocidas, adquiridos y hereditarios, que
puedan causar polineuropatía
Manifestaciones Clínicas
Trastornos motores - Déficit motor (debilidad) predominio distal - Generalmente simétrico - Atrofia distal (EEII botella de champaña invertida) - Marcha en steppage
Trastornos sensitivo - hipoestesias - Parestesias - Dolor al presionar troncos nerviosos
Trastornos reflejos - Hipo o arreflexia profunda
Trastornos tróficos - sobretodo en trastornos crónicos
Enfoque de la neuropatía :
¿Qué?
• Se refiere a afectación de fibras nerviosas (sensorial, motora, autonómica, o mixta)• síntomas pueden ser positivo o negativo • mayoría neuropatías adquiridas son acompañados por síntomas positivo y las hereditarias no • “descargas eléctricas", “urente ", "palpitante“ o sin dolor , "hormigueo", "inflamación“• mayoría tienen algún grado de afectación del nervio motor, sobre todo distal • nervios autonómicos, GI (saciedad, estreñimiento), CV( síntomas ortostáticos), y pupillomotor (Pupila de Adie),
Enfoque de la neuropatía
¿Dónde?
• Distribución de la afectación de los nervios:1) global en todo el cuerpo 2) participación a lo largo de los nervios.• PNP Distal simétricas (metabólica, tóxicas, idiopática o hereditaria) y las asimétrica (inmunes o infeccioso)• PNP por IgM o proteína monoclonal anti-MAG autoanticuerpos, lentamente progresiva, distal y simétrica sensorial.• Asimétrica (adquirida):-PNP poliradiculares (borreliosis) - poliradiculoneuropatias (Guillain-Barré], - P. inflamatoria desmielinizante crónica [CIDP]) - ganglionopatias de la raíz dorsal ( paraneoplásico, ganglionopatía sensorial)
- plexopatías ( inmuno -mediada), y múltiples mononeuropatías (vasculitis)
Enfoque de la neuropatía
• . ¿Cuándo?"
• Evolución temporal, que puede ser considerado como el inicio y progresión.
• Inmunomediadas o infecciosas (neuroborreliosis de Lyme ) tienen una fecha definida de inicio.
• Fecha de inicio inexacta sugiere un tóxico, metabólico, hereditario o idiopática
"¿Qué escenario?"
• Circunstancias del paciente.
• Considera : historia clínica, medicamentos actuales y pasados, historia social, historia familiar, revisión por sistemas
• Miembros de la familia debe examinarse siempre que sea posible.
Enfoque de la neuropatía
Clasificación de las Polineuropatías
5. CONGENITAS
1. NUTRICIONALES
2. TOXICAS
3. INFLAMATORIAS
4. INMUNOLÓGICAS
6. HEREDITARIAS
Clasificación
Clasificación
Clasificación
Enfrentamiento y estudio de las Polineuropatías
Estudio
• Anamnesis:– Movimientos fetales– Exposición a tóxicos o fármacos– Motivo de consulta – Edad de inicio de síntomas – Perfil temporal: Agudo, subagudo o crónico– Evolución: estacionaria, progresiva, fluctuante.
• Electrofisiología:– Electromiografía– Conducción nerviosa
Biopsia de nervioGenéticaBiopsia muscularLCR
• Patrón típico: - síntomas progresivos en EEII, puede extenderse a proximal - debilidad muscular y atrofia - disminución de ROT - disminución sensibilidad distal, independiente de debilidad
Enfrentamiento
• Localizar la lesión : nervios periféricos• Etiología y excluir posibles causas tratables (tóxicos, nutricionales,
inflamatoria o inmune mediada) y no tratables (hereditarias) • Caracterización: - Aparición ( fulminante, agudo, subagudo y crónico) de los síntomas- Patrón, grado de participación y tipo de fibras nerviosas
(sensoriales, motoras o autonómicas).
Estudio inicial
Estudio inicial: Hemograma, VHS , panel metabólico completo, P. tiroideas, B12 , y electroforesis de proteínas séricas (paraproteinemias)
Secundario:- Neoplasia oculta- Ac. antimielina PNP sensoriomotor;- Ac. Antigangliósidos- Crioglobulinas- Ac. Antisulfátido PNP autoinmunes, - Pruebas genéticas PNP hereditaria
Punción lumbar y análisis del LCR (Guillain-Barré y CIDP )
Electrodiagnóstico
Establecer el diagnóstico de certeza de la PNP Confirmar distribución de lesión Determinar mecanismo patológico Determinar severidad y tiempo de curso Cuantificar evolución y respuesta a tratamiento
Electrodiagnóstico.
Se pueden caracterizar la polineuropatía como
- Axonal ,
- Desmielinizante
- Mixta
Hay 2 tipos principales :- Estudios de conducción nerviosa (ECN)- Electromiografía (EMG) lesión de nervio o músculo
ECN evalúa : forma, amplitud, latencia y velocidad de conducción de una señal eléctrica sobre el nervio probado.
- Pérdida axonal conduce a menor amplitud, - Desmielinización causa latencia prolongada y VC lenta
Electrodiagnóstico
• PNP metabólicas, tóxicos e idiopática generalmente se manifiestan con lesión axonal
• PNP inmuno mediada y hereditarias pueden ser de predominio axonal o desmielinizante
• EDX ayudar a búsqueda de compromiso subclínica y permite vigilar la evolución del paciente.
Estudios de conducción nerviosa Sensitivo y motor
• Potencial de acción se desencadena en punto específico a lo largo del nervio usando un estimulador bipolar colocado en la piel
• Intensidad de la estimulación se aumenta de cero a nivel superior al necesario para despolarizar todos los axones
• Registro en forma de onda sumatoria
• Velocidad de transmisión se refleja en la latencia , tiempo entre estimulación del nervio y registro de la onda (milisegundos)
Estudios de conducción nerviosa
• CN sensorial: electrodos en piel directamente sobre el nervio a distancia fija desde el sitio de estimulación SNAP (microvoltios)
• CN motora electrodos sobre músculos inervados (en lugar del nervio) CMAP (milivoltios)
Estudios de conducción nerviosa
• Forma de onda (amplitud) se correlaciona mejor con integridad axonal
• VC depende del grado de mielinización
• Onda F: estimulación de nervios profundos y raíces nerviosas es difícil, se estimula de distal a proximal (antidrómica) llega al asta anterior y genera potenciales de acción de regreso a hacia el músculo (ortodrómica), y activación del músculo
Estudios de conducción nerviosa
• Estudio motor• Estudio sensitivo
Patrones de electrodiagnóstico
Axonal Desmielinizante
Latencia distal normal prolongada
VCN normal enlentecida
Amplitud disminuida conservada
Onda F Latencia normal prolongada
Reflejo H Latencia Normal o ausente
Latencia prologada o ausente
Biopsia de nervio
Si diagnóstico es incierto después de laboratorio y EDX
Cuando el diagnóstico es necesario antes de iniciar el tratamiento agresivo (vasculitis v/s CIDP)
Se prefieren nervio Sural y peroneo superficial
Biopsia de piel se puede utilizar cuando se sospecha lesión de pequeñas fibras
Diagnóstico diferencial
Caso clínico
• Examen mental normal• Trofismo disminuido mayor a distal• Debilidad muscular predominio distal• ROT aumentados• Plantar indiferente • Fasciculaciones de la lengua• Marcha neuropática• Propioceptiva alterada• Vibratoria alterada• Marcha neuropática
Sd. Polineuropático
sensitivo motor axonal
• Sd. Piramidal
• Sd. 2° motoneurona
Diagnóstico diferencial
1. Neuropatías Nutricionales
• Naturaleza potencialmente prevenibles y tratables
• Particular importancia para el funcionamiento del SN son : - Vitaminas del grupo B (B12, tiamina, niacina y piridoxina) ,- Vitamina E- Cobre- Acido fólico
Vitamina B12
• La vitamina B12 específicamente cianocobalamina • Formas activas: methyl Cbl y adenosyl Cbl • Cofactor de enzima metionina sintasa:
homocisteína metionina
• Metionina S-adenosilmetionina (SAM), necesaria para metilación de proteínas, neurotransmisores y fosfolípidos (mielina)
• Metionina THF, precursor de síntesis de purina y pirimidina (ADN)
• Fuentes: huevos, carnes y leche, leguminosas
Clínica:
• Mielopatía con o sin neuropatía asociada a deterioro cognitivo, neuropatía óptica , parestesias
• Característica : Mielopatía conocida como degeneración subaguda combinada
• Regiones implicados son columnas posteriores cervical y torácica.
• Cambios espongiforme y destrucción de mielina y axón
• Paraparesia espástica, extensor plantar, y deficientes percepción de posición y vibración
• Síntomas comienzan en la pies y son simétricos
• Disminución de memoria, cambios de personalidad, psicosis y delirio
Sospechar
1. Aparición súbita
2. Hallazgos sugerentes de mielopatía
3. Inicio en manos
4. Anemia macrocítica (Megaloblástica)
5. Factor de riesgo de deficiencia
Estudios :compromiso axonal sensitivo- motor y anomalías en PE somatosensoriales, PEV y PE motor
Cbl puede ser normal Medir ácido metilmalónico
(MMA) y homocisteína Mayoría de síntomas mejora
en 6 meses Respuesta hematológicas
rápida y completa. Respuesta neurológica es
variable y puede ser incompleta.
2. Neuropatías tóxicas
Carácter reversible con el retiro del agente agresor
Raras pero urgente llegar al diagnóstico
Clínica: síntomas sensoriales, motores y autonómicos
Perfil temporal y magnitud
Preguntar : productos farmacéuticos, industriales o ambientales
Examen a fondo por sistemas y general detallado
Evaluación
Síntomas inespecífico GIl, CV, hepática o renal. Examen físico: debilidad motora y pérdida ROT, pérdida
sensibilidad, Entumecimiento, parestesias o debilidad en media o distribución de guantes
Examen de piel, cabello y uñas puede ayudar EMG y VCN confirma diagnóstico de neuropatía periférica
• Cualquier neuropatía que causa pérdida de axones mielinizados puede causar disminución de VC. pero disminución desproporcionada con pérdida axonal puede ayudar en DD
Electrodiagnóstico en PNP tóxicas:
Electrodiagnóstico se puede utilizar para dividir las neuropatías por neurotóxicos en categorías :
1. Motor o motor mayor que neuropatía sensorial, con conducción enlentecida ej. arsenico
2. Motor o motor mayor que neuropatía sensorial, sin conducción enlentecida ej. Organofosforados
3. Neuropatía sensorial o sin disminución de la conducción
ej: cisplatino
4. Sensorial mayor que motor con conducción enlentecida
5. Sensorial mayor que motor sin conducción enlentecida
ej litio, mercurio
6. Mononeuritis múltiple
Sospecha
Patrón temporal y relación dosis-respuesta entre nivel de exposición y severidad de la neuropatía
Marcadores biológicos pueden medirse en sangre, orina y cabello.
Niveles de referencia utilizado evaluar si grado de exposición es suficiente para dar síntomas.
Resolución de neuropatía y normalización de exámenes con eliminación de exposición es la prueba más sólida de causalidad.
3. Neuropatías inflamatorias
• Neuropatías inflamatorias que siguen a una infección de SNP causada por virus, bacterias o parásitos
• Mayor grupo de neuropatías en el mundo, y, tratables o prevenibles
• Lesiones del nervio puede ser resultado de reacción inflamatoria inducida por agente infeccioso o reacción inmune del huésped
1. N. por Retrovirus
2. Guilain Barre
3. N. Leprosa
4. Enfermedad de Lyme
5. Enfermedad de Chagas
4. Neuropatías inmunológicas
Causa:- Enfermedad autoinmune
sistémica- Trastorno específico de
nervios periféricos o ganglios- Efecto paraneoplasico Progresión subaguda,
asimétrica o déficit multifocal• Participación selectiva motor,
sensorial o autonómica
• Presentación indistinguible • AC contra glicolípidos o
glicoproteínas específicas (GM1 y MAG)
• algunos casos responden a inmunoterapia
• Estudio incluye lmarcadores serológicos para Sjogren, AR , enf. celíaca, y vasculitis
5. Neuropatías Congénitas
Enfermedad Déficit enzimático
Leucodistrofia Metacromática Arilsulfatasa A
Enf. De Krabbe Galactocerebrosida, B-galactosidasa
Enf. De Fabry Α-galactosidasa
Enf. De Tangier A-Lipoproteínas
Enf. De Bassen-Kornzweig Lipoproteína b y de colesterol
Enf. De Tay-Sachs Hexosaminidasa
6. Neuropatías hereditarias
• Forma de herencia a menudo es compleja.
• Curso indolora disminuye la identificación temprana
• Curso subagudo con síntomas severos en etapa media de vida
• Examen de las familias afectadas es útil
• Dedos en martillo de los pies, subluxacion de caderas, úlceras en pies, y anomalías óseas son signos no específicos de neuropatía hereditaria
Neuropatías hereditarias
Axones requieren interacciones estructurales, metabólicas y dinámica para preservar su función
Proteínas de transporte, conocidas y asociadas con enfermedad: - Transporte anterógrado (Dynactin)- Transporte rápido (quinesina miembro de la familia 1B [KIF1B] y la
proteína de choque térmico 22 [HSP22]);- Neurofilamentos (filamina 1, neurofilamentos luz [NFL], y
gigaxonin [GAN])- Mictotubulos (espastina y Spartin)- Transporte vesicular (proteína asociada a ras [Rab7]) y otros
Neuropatías hereditarias: presentación clínica
Periodo neonatal:– Hipotonía– Debilidad– Escasa motilidad espontánea– Ausencia o disminución de los
reflejos– Oftalmoparesia– Hipo o arreflexia OT
Primer año de vida:– Hipotonía– RD motor– Ataxia– Arreflexia– Deformidad de los pies
Escolar y niño mayor:– Debilidad y atrofia distal de la
musculatura de extremidades– Deformidad de los pies:
• Cavo, plano-valgo, varo– Marcha en “steppage”– Alteraciones dístales de la
sensibilidad– Ataxia periférica– Temblor intencional– Sordera
Clasificación de Neuropatías hereditarias
1. Neuropatías Hereditarias Sensitivo – Motoras
– NHSM tipo I: Forma hipertrofica de la enf. De Charcot– NHSM tipo II: Forma neuronal de la enf. De Charcot– NHSM tipo III o enf. De Dejerine-Sottas– NHSM tipo IV asociada a enf. De Refsum– NHSM tipo V más paraparesia espástica– NHSM tipo VI con atrofia óptica– NHSM tipo VII con retinitis pigmentaria
2. Neuropatías Hereditarias Sensitivas
– NHS tipo I o acropatía úlcero mutilante– NHS tipo II o neuropatía sensitiva congénita– NHS tipo III o Sd. De Riley-Day– NHS tipo IV o insensibilidad congénita al dolor con anhidrosis
Tipo Clínica VCN Biopsia
CMT1 ADdesmielinizanteaxonal 2°
• CMT1A
•CMT1B •CMT1C•CMT1D
• CMT1F
•fenotipo típico, leve a moderada • 1° década. variable progresión•Grave, nervios craneales•inicio temprano, temblor y ataxia cerebelosa
uniforme y difusa desaceleración
biopsia de nervio, bulbos de cebolla y otras anormalidades de mielina;
CMT lig X1Dominantehombres más afectados
intermedios en hombres (30-45 m / s)
pérdida axonal y algunosdesmielinización, pocos bulbos de cebolla
CMT lig X recesivaSólo varones afectados; raras
• CMTX 2• CMTX 3• CMTX 4
• CMTX 5
• R. Mental• dolor -parestesias• severa, RM, sordera(Cowchock)• inicio temprano. Atrofia óptica ysordera
Tipo Clínica VCN Biopsia
DI-CMT intermedios dominante
DI-CMTADI-CMTBDI-CMTCDI-CMTD
• Raras• Moderada gravedad• neutropenia
intermedios (25-45m / s)
características de CMT1 y CMT2
CMT2 dominante, axonal
• CMT2A
• CMT2B
• CMT2C•CMT2D•CMT2E
• Leve a graveAtrofia óptica, sordera, piramidal, sustancia blanca cerebral• Raras. Sínt. sensoriales, hiperqueratosis,ulceras de pies• Raras. inicio temprano. Cuerdas vocales, diafragma musc.ntercostalesDebilidad proximal
• normal o reducido ligeramente• amplitud disminuido
cambios crónicos axonal
Tipo Clínica VCN Biopsia
CMT2 dominante, axonal
• CMT2D•CMT2E
•CMT2F
• CMT2G
•CMT2I/J
• CMT2L•CMT2K
• predominio EESS• variablegravedad. Ataxia• rara, progreso lento• progreso lento, dif para caminar• tardia, cambio pupilas, sordera, disfagia, dolor• rara• rara, miopatia, miocardiopatia
CMT2 recesiva, axonalmás grave
•CMT2B1
•CMT2B2• CMT2H / K
• curso rápido, progreso a proximal
•inicio <2 años. grave. parálisis de cuerdas vocales
Tipo Clínica VCN Biopsia
CMT4•recesiva,•desmielinizante
• CMT4A
•CMT4B1
•CMT4B2• CMT4C
•CMT4D
•CMT4E•CMT4F•CMT4G•CMT4H
• <2 años, grave.Debilidad proximal. parálisis cuerdas vocales •Inicio temprano, grave, pares craneanos•glaucoma • inicio temprano. Escoliosis•severa conpérdida de la audición y SNC
•Lenta, escoliosis
lento(<38 m / s)
• Plegamiento de mielina
HMN distaldominante
•dHMN 2-20 años debilidad y atrofia
•Conservada o leve enlentecomiento
normal o casinormales
Tipo Clínica VCN Biopsia
HMN distaldominante
Solo motora
• dHMN II
•dHMN VA•dHMN VB
•dHMN VII A
•dHMN VII B
•infancia a la edad adulta•Predominio EESS•paraplejía espástica atrofia EESS o paraplejia espástica pura•Parálisis cuerdas vocales, Atrofia inicio en mano•adulto temprana. Facial, parálisis cuerdas , DR, emaciación , debilidad
HMN distal recesiva
solo motora
• dHMN III
• dHMN IV• dHMN VI
•Progresión lenta,, problemas respiratorios
• aparición congénita, RCIU, RM, DR severa
•Normal o levemente disminuido > 38 m / s
Tipo Clínica VCN Biopsia
HMN distaldominante
• dHMN-Jerash
• aparición Infancia. característicaspiramidal
CMT5 (HMSN V) dominantecaract. Piramidales
aumento ROT con Babinski ,paraplejia espástica
• reducida amplitud sensitiva y motora
CMT6 (HMSN VI) dominante
Atrofia óptica con
pérdida de la visión • normal oligeramente disminuido
¿Que podría tener nuestro paciente?
• Examen mental normal• Trofismo disminuido mayor a distal• Debilidad muscular predominio distal• ROT aumentados• Plantar indiferente • Fasciculaciones de la lengua• Marcha neuropática• Propioceptiva alterada• Vibratoria alterada• Marcha neuropática
Sd. Polineuropático
sensitivo motor axonal
• Sd. Piramidal
• Sd. 2°motoneurona
Alternativas…
¿PNP Nutricional? ¿PNP Tóxica? ¿PNP Autoinmune? ¿PNP Infecciosa?¿PNP Congénita?¿PNP Hereditaria?
Alternativas diagnosticas
CMT2 dominante, axonal
HMN distal
dominante
CMT5 (HMSN V)
dominantecaract. Piramidales
¿Variante o nueva mutación?
Mitofusina
• Mutaciones del gen que codifica MFN2(1p36.22)
• Causa formas mas comunes de CMT axonales de herencia dominante (tipo 2a: CMT2A), y variedades raras de CMT (AD y AR)
• Mutaciones hasta 20-30% de CMT axonal tipo 2
Mitofusina• MFN 2: GTP asa transmembrana ubicado en membrana
mitocondrial externa
Promueve fusión de membranas y mantenimiento de morfología de mitocondrias axonales
Metabolismo energético deficiencia de energía podría alterar el transporte axonal mitocondrial en CMT2
También en sitios de anclaje entre mitocondria y RE
Aumento transferencia de calcio por alteraciones MFN2 puede inducir apoptosis.
Clínica
Afectados con variable signos de 1° MN sin franca espasticidad, extensor plantar
CMT con piramidal (hereditaria motora y neuropatía sensorial )
Severidad suele ser similar en cada familia
Individuos con inicio temprano y enfermedad grave , o inicio tardío leve en misma familia
Miembros con enfermedad leve, asintomáticos y estudio neurofisiológico con anormalidades leves
• cohorte de 39 pacientes CMT2. Se identificaron siete variantes, cuatro de los cuales son nuevos.
• Se sugiere que todos los individuos con herencia dominante o recesiva o inexplicable de PNP degenerativa crónica progresiva axonal debe hacerse la prueba de mutaciones de MFN2
• Enfermedad de neurona motora, con ELA, en mujer de 62 años de edad afectada por CMT2A, debido a una mutación nueva de MFN2
• Pie cavo desde la infancia• 14 años dificultades leves marcha atrofia muscular, debilidad ,
marcha equina, y leve pérdida sensorial distal. • diagnosticó CMT a los 43 años, cuando hija de 17 años cuya se
encontró neuropatía axonal • Nueva mutación, exón 6 de MFN2• > 60 años progresión, debilidad de EEII y necesitaba andador,
disartria y disfagia
Ex. Neurológico:
• Reflejos maseterino• Palmo-mentoniano• Debilidad de lengua • Fasciculaciones• Debilidad faringe, • Disartria grave. • Apoyo en la marcha• Pérdida de masa muscular severa• Aumento ROT• Reflejo abdominal (+)• Plantar indiferente• Sensibilidad disminuida• Vibración disminuida
• VC: severaneuropatía axonal con marcada disminución amplitudes PAM y leve disminución de amplitud de PAS
• EMG: músculos, excepto lengua con signos de denervación aguda difusa con
fibrilaciones generalizada • RM cerebral y TC normales • Anti-ADN, anti-ENA, y ac
paraneoplásicos (-)
Tratamiento de Polineuropatías
Tratamiento de Polineuropatías
Carecen de tratamiento específico
Medidas terapéuticas: fisioterapia, terapia ocupacional u otras intervenciones ortopédicas.
Fisioterapia y uso de férulas
Intervenciones sobre tendones y partes blandas en forma temprana
Correcciones quirúrgicas sobre huesos al finalizar el crecimiento
Ejercicios de fortalecimiento y control muscular.
Acido Ascórbico
Acido ascórbico
CMT1A es causado por sobre expresión de PMP22 (proteína mielinica periférica, cr 17p11.2)
Dosis elevadas de ácido ascórbico pueden inducir mejoría en fenotipo CMT1A
Acción de acido ascórbico en expresión PMP22
Acido ascórbico( promotor de mielinizacion) puede inhibir expresión de PMP22 dependiente de cAMP en dosis-dependiente y específicos
Inhibidor competitivo de actividad adenilato ciclasa
Estudios
Effect of ascorbic acid in patients with Charcot–Marie–Tooth disease type 1A: a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial (Lancet Neurol 2009; 8: 1103–10)
Ascorbic acid for Charcot–Marie–Tooth disease type 1A in children: a randomised, double-blind, placebo-controlled, safety and
effi cacy trial (Lancet Neurol 2009; 8: 537–44)
Oral high dose ascorbic acid treatment for one year in young CMT1A patients: a randomised, double-blind, placebo-controlled
phase II trial (BMC Medicine 2009, 7:70)
Ascorbic acid in Charcot–Marie–Tooth disease type 1A (CMTTRIAAL and CMT-TRAUK): a double-blind randomised trial (Lancet Neurol 2011; 10: 320–28)
Tratamiento a edad temprana podría tener más beneficios debido a que fase más activa de desmielinización y pérdida axonal ocurre en infancia
Se necesitan más estudios para confirmar beneficios clínicos significativos de estos hallazgos
Vitamina B
Vitamina B
Vitamina B se utiliza comúnmente para tratar la neuropatía periférica pero no está claro si ayuda
• MCA previene degeneración del nervio en diabéticos, acrilamida y cirugía en animales de laboratorio
• compuesto mejora potenciales de acción en pacientes con ELA
13 ensayos sobre la NP diabética y alcohólica, total 741 participantes, sólo un estudio sugiere posibles beneficios a corto plazo (8 semanas con benfotiamina)
Mejoría ligeramente mayor en el umbral de percepción de vibraciones en comparación con el placebo
Vitamina E
Vitamina E
Radicales libres han demostrado que atenúa el desarrollo del dolor neuropático
Puede proteger a los periféricos los nervios de un daño mayor
VE uno de antioxidantes más efectivos
VE ha demostrado mejorar la electrofisiología del nervio
Previene la progresión de neurotoxicidad por cisplatino
Combinación de antioxidantes con VE ha demostrado mejorar la función nerviosa en neuropatías en forma experimental
Gracias…
Referencias
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