IMPLEMENTACIÓN DE TRATAMIENTOS MEDIANTE TOMOTERAPIA EN PACIENTES CON CÁNCER DE MAMA EN LA FUNDACIÓN ARTURO LÓPEZ PÉREZ: ANÁLISIS DE LAS

VARIACIONES DE POSICIONAMIENTO

Fundación Arturo López Pérez

Justo Pérez Donoso Tecnólogo médico Lunes 6 de Noviembre, 2017

IMPLEMENTACIÓN DE TRATAMIENTOS MEDIANTE TOMOTERAPIA EN PACIENTES CON CÁNCER DE MAMA EN LA

FUNDACIÓN ARTURO LÓPEZ PÉREZ: ANÁLISIS DE LAS VARIACIONES DE POSICIONAMIENTO

Troncoso Vicencio Alexis1,2, Moreno Valenzuela Oscar1, Alarcón Fernández Andrés1, Santander Navea Mónica1, Salas Ramírez Claudia1, Torzsok Karla1, Fariña Barrios Ariel1. 1Servicio de Radioterapia, Fundación Arturo López Pérez (FALP), Santiago, Chile. 2Departamento de Tecnología Médica, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

Contenidos

Introducción

Objetivo

Materiales y métodos

Resultados

Conclusión

Introducción

TOMOTERAPIA

• Tratamiento helicoidal de intensidad

modulada (IMRT) de 6MV.

• IGRT, sistema de verificación por

imágenes (TomoScan) de 3.5 MV.

• Corrección de diferencias de

posicionamiento entre simulación y

tratamiento, mediante el desplazamiento

de la mesa de tratamiento.

• Reproducibilidad y precisión de

tratamientos.

Introducción

EXPERIENCIA TOMOTERAPIA FALP

• Go live: 24 de Octubre de 2016.

• 300 pacientes tratados, 200

corresponden a cáncer de mama.

• Utilidad de IGRT en casos de cáncer de

mama.

• Imágenes de verificación (TomoScan)

previo a cada sesión de tratamiento,

correcciones diarias (Target diario).

• Registro de variaciones de posición en

sistema MOSAIQ®.

Contenidos

Introducción

Objetivo

Materiales y métodos

Resultados

Conclusión

Explicar la implementación de Tomoterapia en pacientes con cáncer de mama de la Fundación Arturo López Pérez (FALP),

analizando la aplicación del tratamiento mediante el estudio del posicionamiento y

sus variaciones entre las sesiones de tratamiento.

Contenidos

Introducción

Objetivo

Materiales y métodos

Resultados

Conclusión

Materiales y métodos

• Descripción del proceso desde la simulación hasta la ejecución de tratamientos de

cáncer de mama con Tomoterapia en FALP.

• Análisis de las variaciones de posicionamiento entre las sesiones de tratamiento

mediante el Algoritmo de Van Herk1 y determinación de los márgenes al PTV según éste.

1 Van Herk et al.The probability of correct target dosage: dose-population histograms for deriving treatment margins in radiotherapy. IJROBP 47: 1121-1135, 2000).

Materiales y métodos: Simulación

• Equipo de simulación: PET CT Siemens Biograph

mCT® del Servicio de radioterapia de FALP.

• Dispositivo de posicionamiento: plano inclinado

MammoRx® de ORFIT®.

• Posición de paciente: decúbito supino con

ambos brazos elevados y cabeza en posición

neutra con elevación del mentón.

• Regla lateral: indexación de paciente al plano.

• Adquisición volumétrica con espesor de corte de

3 mm.

Materiales y métodos: Simulación

• Cinco puntos de referencia en la piel del paciente (tres en línea media y dos a cada lado).

• Marca clínica de la mama a tratar y cicatriz.

• Extensión del estudio: aprox. desde el CAE hasta incluir completamente el hígado.

• Registro en sistema MOSAIQ® (Fotos e instrucciones de posicionamiento).

• Exportación de imágenes al sistema MONACO Sim® de Elekta®.

Materiales y métodos: Contouring

• Sistema Mónaco Sim.

• Contouring por Tecnólogo médico:

- Corazón - Pulmón ipsilateral y contralateral - Canal medular - Tiroides - Estómago - Hígado - Cabeza humeral ipsilateral - Esófago • Contouring por médico radioterapeuta: - Mama contralateral - Targets (CTV, PTV) • Envío de imágenes y estructuras creadas al

sistema de planificación de tratamientos de Tomoterapia.

Materiales y métodos: Dosimetría y evaluación

• Dosimetría en TPS de Tomoterapia de Accuray®, planificación inversa, optimización.

• Aplicación de Protocolo clínico y evaluación dosimétrica.

• Firma de dosimetría y Exportación del plan de tratamiento a sistema MOSAIQ® para ser

entregado en el equipo de tratamiento.

Materiales y métodos: Delivery

• Ejecución de tratamiento según simulación previa.

• Setup del paciente, láseres móviles rojos.

• Tomoscan (adquisción volumétrica/megavoltaje) previo a cada sesión.

• Adquisición de TomoScan:

Pitch Coarse (grueso) e intervalo de reconstrucción de 3 mm (al igual que el TC de simulación).

Foto Tomoscan

Materiales y métodos: Delivery

• Registro automático de imágenes (Match) y verificación

por operador.

• Corrección de traslaciones: Mesa de tratamiento.

• Corrección de rotación Roll: LINAC.

• Aplicación de correcciones e inicio de la irradiación.

• Registro de valores de corrección en MOSAIQ®.

Traslaciones Rotación: Roll

Materiales y métodos: Análisis

Análisis de las variaciones de posicionamiento

• Algoritmo Van Herk1 :

Margen de PTV que permite en el 90% de los

casos, cobertura del CTV con el 95% de la dosis.

• Selección de 50 pacientes con tratamientos de

cáncer de mama.

• Registro y análisis de correcciones de

posicionamiento en el eje lateral, longitudinal y

vertical para cada paciente.

• 3 a 6 registros por paciente (registro semanal en

MOSAIQ®).

1 Van Herk et al.The probability of correct target dosage: dose-population histograms for deriving treatment margins in radiotherapy. IJROBP 47: 1121-1135, 2000).

Materiales y métodos: Análisis

Análisis de las variaciones de posicionamiento

• Obtención de márgenes teóricos según fórmula:

∑: error sistemático σ: error aleatorio

• Registro en Excel de correcciones y aplicación de fórmula para obtener

márgenes teóricos en cada eje.

paciente

LATERAL -0,3 -0,6 0,5 1,1 3,5 4

LONGITUDINAL 2,7 2,8 4,5 -0,1 2,9 3,7

VERTICAL 7,2 5,8 9,2 5 7 10,8

LATERAL -1,7 -3,2 1,7 2,9 0,7 3,8 4,6

LONGITUDINAL 0 2,9 5,1 0,6 8,4 8 4

VERTICAL 2,4 2,3 2,1 6,9 6,9 4,8 8,7

LATERAL -1,7 -1,2 2,3 2,7 0,8 0,1

LONGITUDINAL 1,3 4,2 -0,6 4,4 5,3 0,3

VERTICAL 7,9 6,4 6,3 6,7 4 0,9

LATERAL -0,6 0,4 0,7 4,3 3,6 2,6 1,3 1,3 2,4

LONGITUDINAL -5,3 -11 -7,1 -16,8 -13,4 -8,5 1,3 -2 4,5

VERTICAL 11 -0,5 12,2 6,8 1,9 5,1 3,2 2,8 2,1

LATERAL 4 -0,9 -7,5 -0,2

LONGITUDINAL -4,1 -1 4,1 1,5

VERTICAL 8,8 7,4 9,3 9,4

LATERAL 2,9 2,9 0,4 1,1 0 1,9

LONGITUDINAL 1,5 4,8 4,7 1,4 2,6 5

VERTICAL -2 2,6 2,1 5,9 7,5 6,6

LATERAL -1,2 1,4 1,8 -4,3 -1

LONGITUDINAL 0,2 0,2 -0,2 4,1 0,7

VERTICAL 1,9 0,1 -3,3 2,2 0

LATERAL -3,5 -7,4 -9,8 -9,4 -4 -10,6

LONGITUDINAL -5,4 -9,2 -9,7 0,6 -8,7 -9,3

VERTICAL 8,5 3,8 2,9 4,3 5,8 2,8

LATERAL 0,5 0,2 0,5 -1 4,1

LONGITUDINAL 3,2 -1,7 4,8 4,7 3,2

VERTICAL 1,4 5,1 8,1 6,7 7,3

LATERAL -2,8 -4,9 -7,2 -1,9 -2,6 -2,4

LONGITUDINAL 8,9 -5,6 -5,1 2,7 2,8 6

VERTICAL 6,7 8,8 7,6 5,8 4,6 5

10 1268669

8 1240044

5 1249919

6 1226568

7 1017952

4 1242660

1270299

1237741

1

2

3 1253937

9 1152669

Materiales y métodos: Análisis

paciente

LATERAL -0,3 -0,6 0,5 1,1 3,5 4

LONGITUDINAL 2,7 2,8 4,5 -0,1 2,9 3,7

VERTICAL 7,2 5,8 9,2 5 7 10,8

LATERAL -1,7 -3,2 1,7 2,9 0,7 3,8 4,6

LONGITUDINAL 0 2,9 5,1 0,6 8,4 8 4

VERTICAL 2,4 2,3 2,1 6,9 6,9 4,8 8,7

LATERAL -1,7 -1,2 2,3 2,7 0,8 0,1

LONGITUDINAL 1,3 4,2 -0,6 4,4 5,3 0,3

VERTICAL 7,9 6,4 6,3 6,7 4 0,9

LATERAL -0,6 0,4 0,7 4,3 3,6 2,6 1,3 1,3 2,4

LONGITUDINAL -5,3 -11 -7,1 -16,8 -13,4 -8,5 1,3 -2 4,5

VERTICAL 11 -0,5 12,2 6,8 1,9 5,1 3,2 2,8 2,1

LATERAL 4 -0,9 -7,5 -0,2

LONGITUDINAL -4,1 -1 4,1 1,5

VERTICAL 8,8 7,4 9,3 9,4

LATERAL 2,9 2,9 0,4 1,1 0 1,9

LONGITUDINAL 1,5 4,8 4,7 1,4 2,6 5

VERTICAL -2 2,6 2,1 5,9 7,5 6,6

LATERAL -1,2 1,4 1,8 -4,3 -1

LONGITUDINAL 0,2 0,2 -0,2 4,1 0,7

VERTICAL 1,9 0,1 -3,3 2,2 0

LATERAL -3,5 -7,4 -9,8 -9,4 -4 -10,6

LONGITUDINAL -5,4 -9,2 -9,7 0,6 -8,7 -9,3

VERTICAL 8,5 3,8 2,9 4,3 5,8 2,8

LATERAL 0,5 0,2 0,5 -1 4,1

LONGITUDINAL 3,2 -1,7 4,8 4,7 3,2

VERTICAL 1,4 5,1 8,1 6,7 7,3

LATERAL -2,8 -4,9 -7,2 -1,9 -2,6 -2,4

LONGITUDINAL 8,9 -5,6 -5,1 2,7 2,8 6

VERTICAL 6,7 8,8 7,6 5,8 4,6 5

10 1268669

8 1240044

5 1249919

6 1226568

7 1017952

4 1242660

1270299

1237741

1

2

3 1253937

9 1152669

Contenidos

Introducción

Objetivo

Materiales y métodos

Resultados

Conclusión

Resultados

-15,00

-10,00

-5,00

0,00

5,00

10,00

15,00

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49

mm Promedio de desplazamientos en eje lateral

Paciente

Margen lateral: 7.53 mm

Resultados

-15,00

-10,00

-5,00

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49

Promedio de desplazamientos en eje vertical

Paciente

Promedio de desplazamientos en eje vertical

Paciente

mm

Margen vertical: 10.67 mm

Resultados

-15,00

-10,00

-5,00

0,00

5,00

10,00

15,00

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49

Promedio de desplazamientos en eje longitudinal

Paciente

mm

Margen longitudinal: 10.27 mm

Contenidos

Introducción

Objetivo

Materiales y métodos

Resultados

Conclusión

Conclusión

• Importancia de protocolos, procesos definidos y trazables en la implementación de una

nueva técnica de tratamiento.

• Análisis de posicionamiento:

Valor del margen teórico supera el margen clínico (0,5 cm). Sin embargo, el sistema de IGRT

incorporado en Tomoterapia permite visualizar el target diario y corregir la posición del

paciente, garantizando que el volumen clínico se encuentra dentro del margen establecido.

• Tomoterapia ofrece alta precisión en la ejecución de tratamientos al permitir diariamente

la verificación y corrección de la posición del paciente.

MUCHAS GRACIAS