TALLER 3 LA IMPORTANCIA DE LA DETECCION PRECOZ DE LA

DESNUTRICION EN EL ABORDAJE INTEGRAL DE NUESTROS PACIENTES

Fernando Munoz Diaz

Servicio de Medicina Interna

Hospital de Llerena. Badajoz

Ana Maria Mateos Lardies

Vocal de la Junta Directiva de la Sociedad

Espanola de Farmacia Familiar y Comunitaria

(SEFAC)

Farmaceutica Comunitaria en Zaragoza

• Tomar conciencia de la alta prevalencia de desnutrición en elentorno sanitario y sus consecuencias.

• Divulgación de esta problemática, para que sea tenida encuenta y forme parte de nuestra valoración integral delpaciente enfermo.

• Proporcionar las herramientas adecuadas para identificar a lospacientes en situación de desnutrición o en riesgo de adquirirlay actuar en consecuencia.

Dietoterapia, Nutrición Clínica y Metabolismo. D. A. de Luis Román, D. Bellido Guerrerro y P. P. García Luna. 2010. SEEN.

LA DESNUTRICIÓN EN NUESTRO ENTORNO

CONCEPTO DE DESNUTRICIÓN

" Estado que resulta de la falta de absorción o ingestión de nutrientes

que produce una alteración en la composición corporal y

que conduce a una disfunción tanto física como mental y a un

deterioro en la evolución clínica de la enfermedad "

Diagnostic criteria for malnutrition -An ESPEN Consensus Statement.

Clin Nutr 2015 Jun;34:335-40

TIPOS DE DESNUTRICION

Jensen G, et al. JPEN 2010; 34: 156-9.

Jensen G, et al. Clin Nutr 2010; 29: 151-3.

Riesgo nutricional

ingesta

peso

No Sí, leve-moderada Sí, importante

Desnutrición relacionada con el ayuno

Desnutrición relacionada con la enfermedad (DRE)

crónica

Desnutrición relacionada con la enfermedad (DRE)

aguda

¿Existe inflamación?

ETIOLOGÍA DE DESNUTRICIÓNHOSPITALARIA

Adaptado de Jeejeebhoy K. Clin Nutr 2003; 22:219-20.

Problemas

socioeconómicos

Hostelería

Ancianidad

Soledad

Apatía

Depresión

DESNUTRICIÓN

Reducción

Ingesta

Reducción

Absorción

Aumento de

Requerimientos

FALTA DE SENSIBILIZACIÓN DE

PROFESIONALES E INSTITUCIONES

ENFERMEDAD

Miedo,

preocupación

por el proceso

COMORBILIDAD

Prevención

Tratamiento

ALCANCE DEL PROBLEMA…

5.051 pacientes. NRS-2002. 12 países. 26 servicios hospitalarios

32% en riesgo

desnutrición

21.007 pacientes. 25 países. 325 hospitales. 27% en riesgo

desnutrición

796 pacientes. 11 hospitales. Cataluña. NRS 2002

28,9%en riesgo

desnutrición

537 pacientes. Son Llatzer. MNA-SF, NRS-2002, MUST, VGS

26-35%en riesgo

desnutrición

ALCANCE DEL PROBLEMA…

Total Hospitalizados Institucionalizados Comunidad

MNA 16,6% 24,6% 20,8% 6,9%

Parámetros antropométricos o bioquímicos

21,4% 56,7% 18,9% 17,4%

Otros índices* 47,3% 69,2% 33% 27,6%

47 estudios. 1995-2011. n= 43.235

*Otros índices: Nutritional Risk Index, Determine Nutrition Screening Index, Subjective

Global Assessment, Geriatric Nutrition Risk Index

Prevalencia mayor: discapacidad grave, fractura de cadera, problemas de deglución

ALCANCE DEL PROBLEMA…

ESTUDIO PREDYCES

Álvarez, et al. Nutr Hosp. 2012;27(4):1049-59

Prevalencia global 23,7%

NRS 2002

Estancia media Costes de ingreso

SITUACION NUTRICIONAL AL INGRESO EN ANCIANOSSEGÚN DISTINTAS HERRAMIENTAS DE CRIBADO

SERVICIO DE M. INTERNA. HOSPITAL GENERAL DE LLERENA

p 0,26 p 0,23 p 0,15 p 0,59

N = 250

♀/♂♀/♂

Tesis Doctoral. Dr. Munoz Diaz

ENVEJECIMIENTO Y DESNUTRICION

• POBLACION ESPAÑOLA ≥ 65 años:

– En 2015, 18,4%

– En 2050, será del 30,8%.

• Exposición de la población mayor al ingreso:

– Mayor comorbilidad

– Mayor dependencia

– Mayor polifarmacia

– Mayor fragilidad

• Ingresos x 2 en ≥ 65 años y x3 en ≥ 80 años

Frecuentación por grupos de edad en los Servicios de

Medicina Interna españoles. Estudio RECALMIN

Evolución de la esperanza de vida a los 65 años de edad

en España y del porcentaje de envejecimiento (INE)

18,4%

30,8%

“El sistema de protección social en Espana 2016”.

Confederación Sindical de Comisiones Obreras.

Madrid, mayo 2016

Zapatero Gaviria A, et al. Estudio RECALMIN.

Rev Clin Esp 2016; 216: 175-82.

2015 2050

CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICIÓN

Retraso mejoría

clínica

Incremento costes sanitarios ↑ Estancias

↑ Ingresos

↑ Institucionalización

Deterioro

calidad de vida

Deterioro funcional (sarcopenia, osteopenia,

caídas)

↑ MORTALIDAD

↑ Morbilidad

• Complic. postquirúrgicas.

• ↑ Infecciones nosocomiales.

• ↑ Úlceras por presión.

• Alteración farmacocinética.

• Alteración de la inmunidad.

Montero M et al. Med Clin (Barc). 2007;128(19):721-5

Lobo Támer et al. Med Clin 2009;132(10):377–384.

Cuesta FM. Nutr Hosp Suplementos 2011; 4 (3): 15-27.

El libro blanco de la desnutrición clínica en España.

Acción Médica, Madrid, 2004: 61-69.

TIEMPO DE INGESTA INADECUADA

• EDAD

– Adulto con buen estado salud: 14 días

– >60 años: 10 días

– >70 años: 7 días

• ESTADO DE SALUD PREVIO: con malnutrición, disminuir 5-7 días

• GRAVEDAD DE LA PATOLOGÍA

Dietoterapia, Nutrición Clínica y Metabolismo. D. A. de Luis Román, D. Bellido Guerrerro y P. P. García Luna. 2010. SEEN.

OBJETIVOS DE LA VALORACION NUTRICIONAL

• Detectar situaciones de riesgo para desarrollar desnutrición.

• Diagnosticar el estado de malnutrición evidente o de cursosubclínico que puede pasar inadvertido en exploraciones noespecíficas.

• Diseño del soporte nutricional adecuado que conduzca a unamejoría del estado de salud.

• Evaluar la efectividad y beneficio.

- Protocolo de Valoración Nutricional. Conselleria de Benestar Social. Generalitat Valenciana. 2004

- Alvarez, J. y SENPE. Grupo de Documentación et al. Documento SENPE-SEDOM sobre la

codificación de la desnutrición hospitalaria. Nutr. Hosp. 2008, vol.23, n.6

IMPORTANCIA DE UNA VALORACIÓN NUTRICIONAL

DESNUTRICIÓN

↓ PRONÓSTICO

↑MORBILIDAD

↑ ESTANCIA

↑ COSTES

Manual Básico de Nutrición Clínica y Dietética.

H. Clínico Valencia. 2000.

COSTE-EFECTIVIDAD

COMPONENTES DE LA VALORACIÓN NUTRICIONAL

CRIBADO

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

NUTRICIONAL

-HISTORIA CLÍNICA

-EXPLORACIÓN

-ANTROPOMETRÍA

-ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

ENFERMEDAD

SUBYACENTE

CÁLCULO

REQUERIMIENTOS

REEVALUACIÓN

REEVALUACIÓN

ASPECTOS PROBLEMÁTICOS RELACIONADOS CON LA VALORACIÓN

NUTRICIONAL

• A) Falta de formación y concienciación de los profesionalessanitarios para incluir el diagnóstico de desnutrición y elprocedimiento utilizado para su tratamiento.

• B) Elevado número de pacientes afectados por desnutriciónen el medio hospitalario (30-50%).

• C) Falta de homogeneidad en los criterios acerca de cómo hade realizarse la valoración nutricional y con qué herramientas.

HERRAMIENTAS DE CRIBADO NUTRICIONAL

• Para la detección precoz de desnutrición.

• Al ingreso (24-48 h), por personal de enfermería.

• Incluye datos subjetivos y objetivos.

• Si detección (desnutrición o riesgo), comporta lanecesidad de evaluar el estado nutricional porprofesional médico entrenado, para luego instaurarun plan nutricional adecuado.

• Si no detección: REEVALUACION A LA SEMANA.

• Registro en Historia Clínica.

HERRAMIENTAS DE CRIBADO NUTRICIONAL

MNA

MUST

VSG

NRS 2002

FILTROS AUTOMATIZADOS

CONUT

INFORNUT

VALORACIÓN SUBJETIVA GLOBAL (VSG)

MUST Malnutrition universal

screening tool

• - Analiza IMC, pérdida de

peso en 3-6 meses y el efecto

de la enfermedad sobre la

ingesta en los últimos 5 días.

• - Puede utilizarse en

pacientes ingresados o

institucionalizados.

• -Predice frecuencia de

ingreso, estancia hospitalaria

y la mortalidad.

((Ph-Pa)/Ph)x 100

NRS 2002NUTRITION RISK

SCREENING

- 4 preguntas sencillas iniciales.

- Si una afirmativa:

✓ IMC

✓ % de PP

✓ Ingesta

✓ Valora en función de

enfermedad y edad

• >3p: “ EN RIESGO

NUTRICIONAL”

• Plan actuación y seguimiento

• Elevada sensibilidad.

• En paciente ingresado.

MNAMINI NUTRITIONAL

ASSESMENT

-Rápido y sencillo

-Alta especificidad y sensibilidad

- Para ancianos en cualquier nivel asistencial

- Exhaustivo en encuesta dietética.

- Aspecto sociales y autopercepción.

MINI NUTRITIONAL ASSESMENT (MNA)

FILTROS AUTOMATIZADOS DE ALERTA NUTRICIONAL

Servicios de Admisión

AdmisiónFiliación

Edad

Fecha y duración del ingreso

Laboratorio CentralAlbúmina

Colesterol

Linfocitos

Evolución de los mismos

FILTROS AUTOMATIZADOS DE ALERTA NUTRICIONAL

Confirming the validity of the CONUT system for early detection and monitoring of clinical undernutrition; comparison

with two logistic regression models developed using SGA as the gold standard. Nutr Hosp. 2012;27(2):564-571

FILTROS AUTOMATIZADOS DE ALERTA NUTRICIONAL

INFORNUT® Process; improves accessibility to diagnosis and nutritional support for the malnourished hospitalized

patient; impact on management indicators; two-year assessment. Nutr Hosp. 2014;29(6):1210-1223

CRIBADO NUTRICIONAL: CONCLUSIONES

• Todos los métodos son útiles y están validados.

• Los métodos subjetivos basados en datos clínicos y deexploración física (VSG) son los más útiles para el personalexperimentado, y los que incluyen una valoración numérica(MUST y NRS-2002, MNA) para uso general .

• Los métodos de cribado pueden formar parte de unavaloración nutricional más completa, añadiendodeterminados parámetros antropométricos y analíticos.

EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL

INCLUYE:

1. Historia clínica completa.

2. Historia dietética.

3. Exploración física.

4. Medidas antropométricas.

5. Determinaciones analíticas.

HISTORIA CLÍNICA

• Nos identifica el riesgo incrementado de desnutrición

• Aumento de la demanda metabólica

• Aumento de las pérdidas de nutrientes

• Existencia de enfermedades crónicas

• Alteración de la función digestiva

• Dificultades para la masticación y deglución

• Apetito, ayuno prolongado y tratamiento o uso de tóxicos

ANAMNESIS EN LA VALORACIÓN NUTRICIONAL

Manual de Nutrición Artificial del Hospital La Fe. 2015

HISTORIA DIETÉTICA

• Encuesta dietética, que orientará sobre desequilibrios cuantitativos o cualitativos

• Diversos tipos de encuentas:

Modificado de Mataix J. Nutrición y Alimentación Humana:

situaciones fisiológicas y patológicas.

Tomo 2. Editorial Océano-Ergon España. 2005. p. 751-800.

EXPLORACION FÍSICA

• Aspecto general (masa muscular y panículo adiposo)*

• Estado de hidratación

• Nivel de conciencia y autonomía

• Aspectos higiénicos

• Temperatura corporal

• Edemas

• Coloración de piel y mucosas

• Estado de faneras

ÁREAS ESPECÍFICAS PARA EVALUAR LA PÉRDIDA DE GRASA SUBCUTÁNEA

MasNutridos. Cuaderno nº 2. Hacia la desnutrición cero en centros hospitalarios: Plan de acción. SENPE.

ÁREAS ESPECÍFICAS PARA EVALUAR LA PÉRDIDA DE MASA MUSCULAR

MasNutridos. Cuaderno nº 2. Hacia la desnutrición cero en centros hospitalarios: Plan de acción. SENPE.

EXPLORACION FÍSICA

• Aspecto general (masa muscular y panículo adiposo)

• Estado de hidratación

• Nivel de conciencia y autonomía

• Aspectos higiénicos

• Temperatura corporal

• Edemas*

• Coloración de piel y mucosas

• Estado de faneras

EVALUACION DEL EDEMA

MasNutridos. Cuaderno nº 2. Hacia la desnutrición cero en centros hospitalarios: Plan de acción. SENPE.

EXPLORACIÓN FÍSICA

• Aspecto general (masa muscular y panículo adiposo)

• Estado de hidratación

• Nivel de conciencia y autonomía

• Aspectos higiénicos

• Temperatura corporal

• Edemas

• Coloración de piel y mucosas

• Estado de faneras

VALORACIÓN DE DISFAGIAPrevalencia 30-60%

-Enf. Neurodegenerativas

-Ancianos

-Discapacidad

-Estancias

-Morbi-mortalidad

VALORACION DE DISFAGIA

P. García-Peris, et al.

Nutr Hosp Suplementos. 2011;4(3):35-43

Pere Clavé, et al.

Med Clin (Barc). 2005;124(19):742-8

MÉTODO DE EXPLORACIÓN CLÍNICA

VOLUMEN-VISCOSIDAD (MECV-V)

Tos

Cambio de voz

↓ SatO2 > 3%

METODOLOGÍAS EMPLEADAS PARA EVALUAR EL ESTADO NUTRICIONAL.

PARÁMETROS ANTROPOMÉTRICOSPESO, TALLA E IMC

• Parámetros importantes, pocosensibles para detección precozde desnutrición si son medidos deforma estática.

• Son indicadores de compartimento proteico y graso.

• En ellos se basará el cálculo delos requerimientos energéticos

PESO

• Debe medirse mediante báscula calibrada.

• Si no bipedestación: sillón-báscula o estimación matemática

Manual de Nutrición Artificial del Hospital La Fe. 2015

CAMBIOS DE PESO EN EL TIEMPO

Rebollo Pérez, I. Nutrición Clínica en Medicina. 2007. Jul, 1(2):87-108Manual de Nutrición Artificial del Hospital La Fe. 2015

TALLA

• Se mide con estadiómetro vertical con la cabeza alineada y sin calzado.

• Si no bipedestación: medir distancia rodilla

• INFLUYEN: edad, dificultades deambulación/bipedestación,

deformidades y encamados

Manual de Nutrición Artificial del Hospital La Fe. 2015

IMC

IMC = peso (kg)/ talla2 (m)

PLIEGUES CUTÁNEOS Y PERÍMETRO MUSCULAR

- Pliegue tricipital (PT): sirve para estimar la masa

grasa. Se mide en el brazo no dominante.

-Circunferencia braquial (CB): estima la masa

magra. Medición en mismo punto que PT.

-Circunferencia muscular del brazo (CMB):

estima la masa magra. Se calcula mediante la

fórmula:

CMB (cm) = CB (cm) – (0,314 x PT (mm))

Clasifican en función de los percentiles de la

población de referencia

Limitaciones: precisión, reproductibilidad y

fiabilidad. Manual de Nutrición Artificial del Hospital La Fe. 2015

Repetirse sólo en ingresos prolongados

VALORES DE REFERENCIA PARA POBLACION ESPAÑOLA

Documento de consenso. Valoración nutricional en el paciente anciano.

SENPE. 2007.

Manual de Nutrición Artificial del Hospital La Fe. 2015

COMPOSICIÓN CORPORAL

BIOIMPEDANCIA ELÉCTRICAEs un método sencillo, no agresivo y fiable.

Puede informar :

-Masa grasa corporal total

-Masa libre de grasa total

-Masa magra corporal total

-Agua corporal total

OTROS MÉTODOS

- Absorciometría dual Rayos X

- Dilución isotópica

- TC

- RMN

MARCADORES NUTRICIONALES

- NO EXISTE NINGÚN MARCADOR QUE CUMPLA TODOS LOSREQUISITOS y SIRVA POR SÍ SOLO.

- No son específicos de desnutrición.

- Valorar la patología basal del paciente

1) Alta sensibilidad y escasos falsos negativos. Valor predictivo positivo.

2) Alta especificidad y pocos falsos positivos. Valor predictivo negativo.

3) Que no se afecte fácilmente por factores no nutricionales.

4) Que se normalice claramente con un adecuado aporte nutritivo.

Valoración Nutricional

PROTEINAS VISCERALES

SENPE. Consenso Multidisciplinar sobre el abordaje de la Desnutrición. 2011.

PROTEINAS VISCERALES

SENPE. Consenso Multidisciplinar sobre el abordaje de la Desnutrición. 2011.

PROTEINAS SOMÁTICAS

• -ÍNDICE Creatinina-Altura: indicador de masa muscular.

• Cr ideal en 24 horas se puede estimar en 23 mg/kg de peso ideal en hombres, y en 18 mg/kg de peso ideal en mujeres.

60- 80% indica depleción moderada

< 60% indica depleción grave

PROTEINAS SOMÁTICAS

• El balance nitrogenado: refleja el metabolismo proteico.

Limitaciones:

1. Cuantificar el nitrógeno aportado (NE o NPT)

2. Muestra de 24 horas.

3. Impreciso con alteraciones de función renal.

INDICADORES DE INMUNOCOMPETENCIA

DESNUTRICIÓN

INMUNIDAD HUMORAL

INFECCIÓN

HIPERCATABOLISMO INMUNIDAD CELULAR

-

++

+

RECUENTO DE LINFOCITOS

• Evalúa las reservas inmunológicas de defensa celular.

– Los valores de referencia son: 1600-4800 cél/µL.

• La desnutrición disminuye el número de linfocitos Tcirculantes

– También en ciertas infecciones, traumatismos einmunosupresores

• La cifra de linfocitos permite estimar el grado de desnutrición

– Desnutrición leve: 1200-1600 cél/µL.

– Desnutrición moderada: 800-1200 cél/µL.

– Desnutrición grave: < 800 cél/µL.

• La cifra de linfocitos tiene valor pronóstico para la predicciónde complicaciones, poco valor para el seguimiento.

PRUEBAS DE INMUNIDAD CELULAR

• Evalúan la rama efectora de la inmunidad celular, induciendouna respuesta inmunológica a antígenos específicos

– Se inyectan 5 antígenos por vía intradérmica

– La respuesta se considera normal cuando 2 o 3 antígenosinducen una induración eritematosa > 5 mm de diámetroa las 72 h.

• La desnutrición se asocia con disminución de lahipersensibilidad cutánea retardada.

• Tiene valor pronóstico para la aparición de complicaciones,poco valor para el seguimiento

• Otras causas: edad, diabetes, uremia, cirrosis, hepatitis,neoplasias, traumatismo y corticoides/inmunosupresores.

COLESTEROL SÉRICO

• Componente de las membranas celulares, integrante de losdepósitos de grasa y base para la síntesis de hormonas.

• Fácilmente realizable.

• Permite valorar el grado de desnutrición calórica:

– Desnutrición leve: 130-150 mg/dl.

– Desnutrición moderada: 100-130 mg/dl

– Desnutrición grave: < 100 mg/dl.

• Cifras reducidas se correlacionan con alteraciones clínicas,inmunológicas y bioquímicas en desnutridos.

• Tasa de complicaciones es mayor con < 150 mg/dl

• Se ha incluido en los índices pronósticos de morbilidad ymortalidad.

OTROS…

• HEMOGLOBINA: para determinar anemias (Fe, Fólico y VitB12)

• ACTIVIDAD DE PROTROMBINA y TRANSAMINASAS: vit K y función hepática.

• GLUCEMIA: condicionará la dieta en caso de DIABETES.

• CREATININA , UREA, Na+, K+ y Cl-: desequilibrios hidroelectrolíticos.

• Cu, Zn , Se: en caso de sospechas de deficiencia.

• VIT LIPOSOLUBLES (A, D y E): malabsorción por grasas (fibrosis quística, pancreatectomía, pancreatitis crónica y hepatopatías, …)

CLASIFICACIÓN DE LA DESNUTRICIÓN SEGÚN LA GRAVEDAD EN LA ALTERACIÓN DE PARÁMETROS

J. Álvarez y cols. Nutr Hosp. 2008;23(6):536-540

X

X

X

Y

Y

MÉTODO CHANG

CLASIFICACIÓN DE LOS ESTADOS

NUTRICIONALES SEGÚN MÉTODO DE CHANG

PUNTUACIÓN NUTRICIONAL SEGÚN EL ESTADO DE DESNUTRICIÓN (CHANG)

1 2 3 4

Valoración nutricional al ingreso hospitalario: iniciación al estudio entre

distintas metodologías. Nutr Hosp. 2006;21(2):163-72

6

CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES

REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS:

GET = GEB x FA x FE

GET: gasto energético total

GEB: gasto energético basal

FA: factor de actividad

FE: factor de estrés

CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES

CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES

MÉTODO EMPÍRICO

25 Kcal/kg/día Poco estrés (desnutridos, coma)

30 Kcal/kg/díaEstrés moderado (cirugía, pancreatitis, cáncer,

sepsis)

35 Kcal/kg/díaEstrés intenso (cirugía y pancreatitis

complicada, SRIS)

40 Kcal/kg/díaEstrés muy intenso ( grandes quemados)

RECURSOS ON LINE

DISTRIBUCIÓN DE MACRONUTRIENTESY AGUA

GET

HOJA DE VALORACION DE LA INGESTAEN EL PACIENTE HOSPITALIZADO

MasNutridos. Cuaderno nº 2. Hacia la desnutrición cero en centros hospitalarios: Plan de acción. SENPE.