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EstatinasLa Penicilina para el ColesterolCaras Ocultas. Estatinas y Enfermedad Renal. Amigos o Enemigos
Evento patrocinado por ViatrisProfesor titular: Dr. Enrique C. Morales-Villegas
Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México
el CIC
Declaración de derechos de autor y responsabilidad educativa
Esta presentación fue elaborada por el Doctor
Enrique C. Morales Villegas, a quien pertenecen
todos los derechos de autor. La información
contenida representa la opinión del autor según
su experiencia en esta materia.
La Bibliografía incluida, corresponde a las
referencias que sirvieron como base para el
desarrollo de la presentación.
Este material medico-científico tiene fines
meramente educativos, y va dirigido
exclusivamente a profesionales de la salud. Ni el
Autor ni Viatris en calidad de patrocinador u
organizador del evento en el que se desarrolla
esta presentación, se responsabilizan por el uso
de la información proporcionada.
Pfizer/Upjohn+Mylan = Viatris
Enrique C. Morales-Villegas MD
Internista, Cardiólogo e Investigador
Director de -el CIC-
Colaboraciones con Big Pharma:. Abbott (C,C)
. Amgen (C,C)
. Boehringer Ingelheim (C,I)
. Bristol Myers Squibb/Astra Zeneca (I)
. Janssen-Cilag (I)
. Kowa (I)
. Eli Lilly (I)
. Merck Sharp and Dohme (C,C,I)
. Novartis (C,I)
. Novo Nordisk (C,C,I)
. Pfizer (C,C,I)
. Roche (I)
. Sanfer (C)
. Sanofi (I)
. Servier (I)
. Takeda (C,C,I)
. Theracos (I)
. Viatris (C)
Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México
elcicags
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Revisar el metabolismo de las lipoproteínas apoB100 y recordar el origen del C-LDL y las estrategias para su eliminación.
A través de un caso clínico revisar la evidencia que soporta a las Estatinas como la estrategia fundamental para reducir el riesgo cardiovascular ateroscleroso.
Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México
Mi Objetivo
el CIC
Metabolismo -fisiología-:. Exógeno -apoB48-. Endógeno -apoB100- con lógica terapéutica. Reverso -apoA-
Morales-Villegas E. Cardio-Lipidología. 2012
el CIC
…el objetivo del metabolismo endógeno de lípidos es el trasporte de los lípidos hidrofóbicos -colesterol esterificado y triglicéridos- y anfipáticos -colesterol libre y fosfolípidos- desde el hígado hacia los tejidos en un medio hídrico como el plasma…
Morales-Villegas E. Cardio-Lipidología. 2012
el CIC
Metabolismo endógeno de lipoproteínas apoB100:1. Estructuración de VLDL2. Transformación periférica de VLDL-IDL-LDL3. Incorporación y eliminación de LDL
Morales-Villegas E. Cardio-Lipidología. 2012
el CIC
CII
CIII
B100E
VLDL
Triglicérido
Colesterol:. Esterificado
. Libre
Fosfolípido
Apoproteínas B100 CIII CII E
Estructuración hepática de VLDL
Receptor
LDL
Receptor
LRP1
Inhibe
LPLipasa
Activa
LPLipasa
el CIC
Morales-Villegas E. Cardio-Lipidología. 2012
Sniderman AO et al. JAMA Cardiology. 2019: published on line October 23, 2019
Laufs U et al. Eur Heart J. 2020; 41:99-109
CII
CIII
B100E
VLDL
Estructuración y secreción hepática de VLDL
el CIC
Morales-Villegas E. Cardio-Lipidología. 2012
Sniderman AO et al. JAMA Cardiology. 2019: published on line October 23, 2019
Laufs U et al. Eur Heart J. 2020; 41:99-109
CII
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VLDL
El nacimiento y la transformación de una Lipoproteína apoB100
el CIC
Morales-Villegas E. Cardio-Lipidología. 2012
Sniderman AO et al. JAMA Cardiology. 2019: published on line October 23, 2019
Laufs U et al. Eur Heart J. 2020; 41:99-109
El nacimiento y la transformación de una Lipoproteína apoB100
CII
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IDL
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LELH
el CIC
Betaoxidación- Musculo
Lipogénesis-Adipocito
Morales-Villegas E. Cardio-Lipidología. 2012
Sniderman AO et al. JAMA Cardiology. 2019: published on line October 23, 2019
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Lipogénesis-Hepatocito
Morales-Villegas E. Cardio-Lipidología. 2012
Sniderman AO et al. JAMA Cardiology. 2019: published on line October 23, 2019
Laufs U et al. Eur Heart J. 2020; 41:99-109
Cofactores en la Transformación de una Lipoproteína apoB100
CII
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IDL
CIII
-++
Activa efecto LPL y transformación:
+ Proteoglicanos
+ LMF1 (Lipase Maturation Factor)
+ GPIHBP1 (Glycosyl Phosphatidyl
Inositol -anchored High-density
lipoprotein Binding Protein)
+ Apo AV
Inhibe efecto LPL y transformación:
- ANGPTL III (ANGiopoietin Protein
Like III)
- ANGPTL IV (ANGiopoietin Protein
Like IV)
- Apo CIII
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LE
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Morales-Villegas E. Cardio-Lipidología. 2012
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El nacimiento y la transformación de una Lipoproteína apoB100
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El nacimiento y la transformación de una Lipoproteína apoB100
Colesterol no-HDL3 horas- vida media circulante +3 días
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Morales-Villegas E. Cardio-Lipidología. 2012
Sniderman AO et al. JAMA Cardiology. 2019: published on line October 23, 2019
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CII
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IDL
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B100E B100
LDLRicas en TG
VLDLRica en C
1 - número circulante + 10
Integrantes de lipoproteínas con apoB100
el CIC
Eliminación hepatobiliar de LDLIntervenciones terapéuticas:
vs HMGCoAR: EstatinasMoléculas pequeñas inhibidoras competitivas de HMGCoAR en la síntesis de colesterol e incrementadoras de RLDL
vs NPC1L1: EzetimibeMolécula pequeña inhibidora selectiva de NPC1L1 en la absorción intestinal de colesterol e incrementadora de RLDL
vs ATPCL: Ácido bempedoicoProdroga con activación hepática a bempedoyl-CoA inhibidora de ATPCL en la síntesis de colesterol e incrementadora de RLDL.
vs PCSK9: Evolocumab, Alirocumab e InclisiranAnticuerpos monoclonales vs PCSK9 circulante e incrementadora de RLDLMolécula silenciadora de RNAm PCSK9, afín a los receptores hepáticos de asialoglicoproteínas, inhibidora de la síntesis de PCSK9 e incrementadora de RLDL
el CIC
Ray K, Corral P, Morales-Villegas E, Nicholls S. Pharmacological lipid-modification Therapies for Prevention of Ischaemic Heart Disease: Current and future options. Lancet. Doctopic: Review and Opinion. 2019; S0140-6734(19)31950-6
Receptor LDLSu descubrimiento
Joseph L Goldstein, Michel S Brown and Richard GW Anderson 1985
Nobel Lecture, Medicine and Phisiology 1985
el CIC
Joseph L Goldstein, Michel S Brown and Richard GW Anderson 1985
Nobel Lecture, Medicine and Phisiology 1985
Núcleo
Hepatocito
Sistema de Membranas
Retículo Endoplásmico-Golghi
Colesterol
Colesterol membranal del sistema RE-AG como sensor
Espacio intersticial
Espacio hepatobiliarABCG5-ABCG8
el CIC
Hepatocito
AcetylCoA
HMGCoA
Mevalonato Colesterol
HMGCoA-RSREBP2Cromosoma 5
Mecanismos celulares para mantener la homeostasis de colesterol
1.- Síntesis celular de colesterol
Joseph L Goldstein, Michel S Brown and Richard GW Anderson 1985
Nobel Lecture, Medicine and Phisiology 1985
Espacio intersticial
Espacio hepatobiliarABCG5-ABCG8
el CIC
SREBP2Cromosoma 19
Hepatocito
Mecanismos celulares para mantener la homeostasis de colesterol
2.- Síntesis de receptor para LDL
Joseph L Goldstein, Michel S Brown and Richard GW Anderson 1985
Nobel Lecture, Medicine and Phisiology 1985
Espacio intersticial
Espacio hepatobiliarABCG5-ABCG8
el CIC
Incorporación celular de LDL
Hepatocito
SREBP2Cromosoma 19
Joseph L Goldstein, Michel S Brown and Richard GW Anderson 1985
Nobel Lecture, Medicine and Phisiology 1985
Espacio intersticial
Espacio hepatobiliarABCG5-ABCG8
el CIC
Hepatocito
SREBP2Cromosoma 19
Incorporación celular de LDL
Joseph L Goldstein, Michel S Brown and Richard GW Anderson 1985
Nobel Lecture, Medicine and Phisiology 1985
Espacio intersticial
Espacio hepatobiliarABCG5-ABCG8
el CIC
Hepatocito
SREBP2Cromosoma 19
Reciclamiento del receptor de LDL
Joseph L Goldstein, Michel S Brown and Richard GW Anderson 1985
Nobel Lecture, Medicine and Phisiology 1985
Espacio intersticial
Espacio hepatobiliarABCG5-ABCG8
el CIC
Hepatocito
ACAT-2
SREBP2Cromosoma 19
Utilización y eliminación celular de colesterol LDL
Joseph L Goldstein, Michel S Brown and Richard GW Anderson 1985
Nobel Lecture, Medicine and Phisiology 1985
Espacio intersticial
Espacio hepatobiliarABCG5-ABCG8
el CIC
Hepatocito
Colesterol
Mecanismos celulares para mantener la homeostasis de colesterol
3.- Autofagia celular
Joseph L Goldstein, Michel S Brown and Richard GW Anderson 1985
Nobel Lecture, Medicine and Phisiology 1985
Núcleo
Espacio intersticial
Espacio hepatobiliarABCG5-ABCG8
el CIC
El receptor LDL es el principal mecanismo para la captación, incorporación y eliminación del colesterol contenido en las lipoproteínas apoB100, especialmente LDL; a mayor receptor LDL menor colesterol LDL circulante y visceversa…
Joseph L Goldstein, Michel S Brown and Richard GW Anderson 1985
Nobel Lecture, Medicine and Phisiology 1985
el CIC
El Arte MédicoLa individualización basada en la clínica y la ciencia
Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México
Manos a la obra. Ejercicio de individualización
el CIC
Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México
Manos a la obra. Ejercicio de individualización
Historia Clínica y Exploración: Datos positivos.
Empleado federal de 58 años.Hermana de 50 años con DM2 e IAM tx con ACP a los 40 años.Sedentario con alimentación alta en grasa y carbohidratos. Fumo diario 5 cigarros de los 30 a los 50 años.Hipertensión arterial desde los 50 años.Prediabetes desde los 54 años. Asintomático, acude a valoración médica para optimizar su tratamiento médico, quiere prevenir una “embolia”.
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Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México
Manos a la obra. Ejercicio de individualización
Exploración Física: Datos positivos.
Talla 1.74cm, peso 88kg, IMC 29.13kg/m2
Presión arterial 152/88mmHg, pulso 72xmin: en tratamientoObesidad central: relación cintura/cadera 1.10Fundoscopia: compresión en cruces arteriovenosos
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Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México
Manos a la obra. Ejercicio de individualización
Laboratorio y Gabinete: Exámenes disponibles
. Glucosa de ayuno 120mg/dL con A1c 6.3%
. Creatinina 1.1mg/dL con CKD-EPI 73.6mL/min/1.73m2
. Ácido úrico 8.0mg/dL
. CT 214, C-HDL 28, C-LDL 142, TG 220mg/dL
. Examen de orina: Proteínas negativo
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Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México
Manos a la obra. Ejercicio de individualización
Tratamiento de su MG de primer contacto:
1.- Hoja con dieta de 1,800kcal2.- Recomendación de “hacer ejercicio” 30 minutos diario3.- Aspirina 100mg 1 cada tercer día4.- Losartan 50mg 1 diario en la noche5.- Metformina 850mg 1 diario en la noche
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Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México
Manos a la obra. Ejercicio de individualización
Nuestro caso requiere una estatina ?
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Evidencia en CVOT* y Guías ´20
Enrique C. Morales Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes
* CVOT: Cardio Vascular Outcomes Trial (Estudios de Desenlaces Cardiovasculares)el CIC
Morales-Villegas E. Estatinas, Endotelio y Estatinas 2011 (www.academiaelcic.com)
Morales-Villegas E. Cardio Lipidología 2012 (www.academiaelcic.com)
SREBP2Cromosoma 19
HMGCoAR
AcetylCoA
HMGCoA
Mevalonato
E
Colesterol
Colesterol libre
Hepatocito
Espacio intersticial
Espacio hepatobiliar
Estatinas
. Mecanismo de acción
ABCG5-ABCG8
B
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http://www.academiaelcic.com/http://www.academiaelcic.com/
Las estatinas exaltan la función de R-LDL
Goldstein JL and Brown MS. Cell. 2015; 161:161-172
el CIC
Cholesterol Treatment Trialists Collaborators. Lancet 2005;366:1267-1278
el CIC
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Prevención primaria
Prevención secundaria
Cholesterol Treatment Trialists Collaborators. Lancet 2005;366:1267-1278
el CIC
Estudio Número Seguimiento Estatina y dosis mg C-LDL basal mg/dL ∆ C-LDL mg/dl
1.- SSSS-Lancet 1994 4444 5.2 S20-40-5.4% vs Placebo-8.2% 188.85 -68.49
2.- WOSCOPS-NEJM 1995 6,595 4.8 P40-1.5% vs Placebo-2.1% 191.95 -41.40
3.- CARE-NEJM 1996 4,159 4.8 P40-4.8% vs Placebo-6.3% 138.54 -36.86
4.- Post-CABG-NEJM 1997 1,351 4.2 L40-80-3% vs L2.5-5-3.8% 155.57 -41.40
5.- AFCAPS-JAMA 1998 6,605 5.3 L20-40-0.8% vs Placebo-1.2% 150.54 -36.37
6.- LIPID-NEJM 1998 9,104 5.6 P40-4.1% vs Placebo-5.2% 150.15 -39.86
7.- GISSI-P-ITAL H J 2000 4,271 1.9 P20-5.4% vs no estatina-6.1% 151.70 -13.54
8.- LIPS-JAMA 2002 1,677 3.1 F80-6.9% vs Placebo-9% 132.35 -35.60
9.- HPS-LANCET 2002 20,536 5.0 S40-3.1% vs Placebo 4.3% 130.80 -49.92
10.- PROSPER-LANCET 2002 5,804 3.2 P40-4.9% vs Placebo-5.6% 146.67 -40.24
11.- ALLHAT-LLT-JAMA 2002 10,335 4.8 P40-3.3% vs no estatina 3.5% 145.51 -20.89
12.- ASCOT-LLA-LANCET 2003 10,305 3.2 A10-1.3% vs Placebo-1.9% 133.12 -41.40 (31.0%)
13.- ALERT-LANCET 2003 2,102 5.1 F40-2.7% vs Placebo-2.7% 160.21 -32.50
14.- CARDS-LANCET 2004 2,838 3.9 A10-1.5% vs Placebo-2.4% 117.26 -44.11 (37.6%)
90,056 4.7 (2-6) 3.4% vs 4.4% por año 147.81mg/dL -42.5mg/dL
Cholesterol Treatment Trialists Collaborators. Lancet 2005;366:1267-1278
Con C-LDL basal
de 147mg/dl, 42
mg/dL menos de
C.LDL es igual a
22% menos de
riesgo en 5 años
de tratamiento.
Regla 40/20 Reducció
n %
en E
CA
Reducción mg/dl en C-LDL
20 40 60 8000
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5 años
Estatina de Intensidad Media vs Placebo o Control
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Cholesterol Treatment Trialists Collaborators. Lancet 2005;366:1267-1278
el CIC
Cholesterol Treatment Trialists Collaborators. Lancet 2010;376:1670-1681
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Prevención primaria
Prevención secundaria
Insuficiencia renal
Insuficiencia cardiaca
Cholesterol Treatment Trialists Collaborators. Lancet 2010;376:1670-1681
el CIC
Estudio Número Seguimiento Estatina + vs Estatina - C-LDL basal ∆ C-LDL mg/dL
22.- PROVE-IT-NEJM 2004 4,162 2.1 A80-11.3% vs P40-13.1% 101.58 -21.15 (20.82%)
23.- A to Z-NEJM 2004 4,497 2.0 S40-80-7.2% vs S20-8.1% 81.07 -11.61
24.- TNT-NEJM 2005 10,001 5.0 A80-4% vs A10-5.4% 97.52 -14.87 (15.24%)
25.- IDEAL-JAMA 2005 8,888 4.8 A40-80-5.2% vs S20-40-5.3% 102.36 -21.28 (20.78%)
26.- SEARCH-LANCET 2010 12,064 7.0 S80-3.6% vs S20-3.8% 96.75 -15.09
39,612 5.1 4.5% vs 5.3% por año 97.91mg/dL -19.73mg/dL
Estudio Número Seguimiento Estatina y dosis mg C-LDL basal mg/dL ∆ C-LDL mg/dl
15.- ALLIANCE-JACC 2004 2,442 4.7 A10-80-5.4% vs no estatina-6.4% 147.06 -44.89 (30.5%)
16.- 4D-NEJM 2005 1,235 4.0 A20-9% vs Placebo-10.1% 125.77 -34.44
17.- ASPEN-DIAB CARE 2006 2,410 4.0 A10-2.7% vs Placebo-3.3% 113.39 -38.31 (33.7%)
18.- MEGA-LANCET 2006 8,214 5.0 P10-20-0.5% vs no estatina-0.7% 156.73 -25.92
19.- JUPITER-2008 17,802 2.0 R20-0.5% vs Placebo-1% 104.49 -42.18
20.- GISSI-HF-LANCET 2008 4,574 4.2 R10-2.2% vs Placebo-2.2% 118.42 -35.60
21.- AURORA-NEJM 2009 2,773 4.6 R10-8.1% vs Placebo-8.3% 99.84 -38.31
39,470
129,526 4.8 2.8% vs 3.6% por año 143.19mg/dL -41.4mg/dL
Cholesterol Treatment Trialists Collaborators. Lancet 2010;376:1670-1681
Con C-LDL basal
de 98mg/dl, 20
mg/dL menos de
C.LDL es igual a
15% extra
menos de riesgo
en 5 años de
tratamiento. Reducció
n %
en E
CA
Reducción mg/dl en C-LDL
20 40 60 8000
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Estatina de Intensidad Alta vs Intensidad Media
5 años
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Cholesterol Treatment Trialists Collaborators. Lancet 2010;376:1670-1681
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el CIC
Estudio Número Seguimiento Estatina y dosis mg C-LDL basal mg/dL ∆ C-LDL mg/dl
27.- HOPE3-NEJM 2016 12,705 5.6 R10-3.7% vs Placebo-4.8% 127.80 -34.6
12,705 5.6 0.66% vs 0.85% por año 127.8mg/dL -34.6mg/dL
RRR 24%
Yusuf S et al. HOPE3. N Engl J Med. 2016; 374:2021-2031
182,705 individuos en 27 CVOT=Evidencia con Estatinas
el CIC
Cholesterol Treatment Trialists Collaborators. Lancet 2005;366:1267-1278
Cholesterol Treatment Trialists Collaborators. Lancet 2010;376:1670-1681
Yusuf S et al. HOPE3. N Engl J Med. 2016; 374:2021-2031
- 40mg = -20%- 80mg = -40%-120mg = -50%
el CIC
Cholesterol Treatment Trialists Collaborators. Lancet 2005;366:1267-1278
Cholesterol Treatment Trialists Collaborators. Lancet 2010;376:1670-1681
Yusuf S et al. HOPE3. N Engl J Med. 2016; 374:2021-2031
Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México
Manos a la obra. Ejercicio de individualización
Sí…de que intensidad ?
el CIC
Una estrategia terapéutica es útil solo si el beneficio es mayor al daño e idealmente si el ahorro es mayor al gasto.
Un individuo es candidato a una estrategia terapéutica solo cuando esta le es útil.
Geoffrey Rose. Preventive Medicine 1992
Geoffrey Rose
1926-1993
¿Porqué 7.5% de riesgo y 40 años de edad ?Prevención Primaria
Universo de RCTs totalUniverso total 32,622 individuos
JUPITERAFCAPS
MEGACARDS
JUPITERAFCAPS
MEGACARDS
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n
70-99 100-129 130-159 160-189 190-229
C.LDL en mg/dl a la inclusiónStone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce
Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults, J Am Coll Cardiol. (2013), doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.
el CIC
MialgiasMiopatía -elevación CK-RabdomiolísisMiopatía autoimmuneDiabetes mellitus 2 de novoElevación de enzimas hepaticasInsuficiencia hepaticaAlteración cogniciónInsuficiencia renalCataratasRuptura de tendon de AquilesHemorragia cerebralEnfermedad pulmonar intesticialReducción de testosterona
RCT/Vida real 1-5%/5-10%Rara Muy raraMuy raraIntensidad dependiente*InfrecuenteRaraSin evidenciaSin evidenciaSin evidenciaSin evidenciaSin evidenciaSin evidenciaSin evidencia
Grundy SM, Stone NJ et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management
of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J
Am Coll Cardiol. 2018;---:---
Eventos Adversos Asociados a Estatinas
Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to
Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults, J Am Coll Cardiol. (2013), doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0.0% 5.0% 10.0% 15.0%
Riesgo de ECA a 10 años con PCE
25.0%
NNH: 100
DM2 de novoN
NT
para
1 E
CA
a 1
0 a
ños
20.0%
2.5%
5.0%
7.5%
15.0%20.0% 25.0%
10.0%
NNT/NNH con Estatina de Intensidad Media
el CIC
DM
DM
DM
DM
DM
DM
DM
DM
DM
DM
DM
DM
DM
DM
DM
DM
Enrique C Morales-Villegas. Cardio Prevención Primaria 1ª Edición 2015 (www.academiaelcic.com)
DM
DM
DM
DM
DM
DM
DM
DM
DM
DM
DM
DM
DM
DM
DM
DM ECA
DM
DM
DM
DM
DM
DM
DM
DM
DM
DM
Beneficio entre Daño
Estatina Intensidad Media
Riesgo ≥7.5%
2.5 a 1
Número Necesario DañarIncremento de 0.3% en HbA1c
Número Necesario BeneficiarEvitar un evento: muerte cv, infarto miocárdico o stroke
http://www.academiaelcic.com/
Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce
Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults, J Am Coll Cardiol. (2013), doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.
120
110
100
90
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70
60
50
40
30
20
10
0
0.0% 5.0% 10.0% 15.0%
Riesgo de ECA a 10 años con PCE
25.0%
NNH: 30
DM de novo
NN
T p
ara
1 E
CA
a 1
0 a
ños
20.0%
2.5%
5.0%
7.5%
15.0%20.0% 25.0%
10.0%
NNT/NNH con Estatina de Intensidad Alta
el CIC
DM
DM DM DM
DM
DM
DM
DM DM DM DM
DM ECA DM
Beneficio entre Daño
Estatina Intensidad Alta
Riesgo ≥20%
3 a 1
Enrique C Morales-Villegas. Cardio Prevención Primaria 1ª Edición 2015 (www.academiaelcic.com)
Número Necesario DañarIncremento de 0.3-0.5% en HbA1c
Número Necesario BeneficiarEvitar un evento: muerte cv, infarto miocárdico o stroke
http://www.academiaelcic.com/
Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México
Manos a la obra. Ejercicio de individualización
Estimar el riesgo es obligado ¡!
el CIC
Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2020
Algoritmo
Toma de Decisiones. Estimación del Riesgo
Consciente:Lenta
Controlada
Con método
Respuesta explícable
Ojo Clínico
Inconsciente:Rápida
Involuntaria
Asociativa
Respuesta inexplicable
. Polled Cohort Equation:18.7%: Intermedio. Muerte cardiovascular. Infarto miocárdico. Stroke
http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus
Estimación del riesgo cardiovascular. Estimación algorítmica para conectar con la estrategia terapéutica
el CIC
Grundy SM, Stone NJ et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the
management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical
Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018;---:---
http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/#!/calculate/estimate/
Lim
ítro
feIntermedio Alto
Grupos de Riesgo. Guía AHA-ACC 2018Riesgo estimado con la Pooled Cohort Equation
0 5.0 7.5 20
Goff DC, Lloyd-Jones DM, Bennet G et al.
2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk. J Am Coll Cardiol 2013.
Lloyd-Jones DM, Braun LT, Ndumele CE et al, Use of Risk Assessment Tools to Guide Decision-Making in the Primary Prevention of
Atherosclerotic Cardiovascular Disease, Journal of the American College of Cardiology (2018), doi:
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.11.005
Bajo
Incrementadores
Índice de Calcio Coronario
19%
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.11.005
Goff DC, Lloyd-Jones DM, Bennet G et al.
2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk. J Am Coll Cardiol 2013.
Lloyd-Jones DM, Braun LT, Ndumele CE et al, Use of Risk Assessment Tools to Guide Decision-Making in the Primary Prevention of
Atherosclerotic Cardiovascular Disease, Journal of the American College of Cardiology (2018), doi:
https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.11.005
1. Historia familiar de ECA precoz2. C-LDL ≥160 mg/dL o C no-HDL ≥190 mg/dL3. Síndrome metabólico4. TFGe 15-60 ml/min/1.73m25. Enfermedad inflamatoria crónica vg. A.R6. Menopausia precoz o alteraciones en embarazo7. Origen sudasíatico8. TGL ≥175, apo-B ≥130 y/o Lp“a” ≥50 mg/dL9. PCR ≥2 mg/L
10. ITB
Documento 121 páginas
. 550 referencias
Suplemento RS 252 páginas
. 282 referencias
Basado en RCTOrientación Costo-Eficiencia
Umbrales con beneficio neto
Grundy SM, Stone NJ et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the
management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical
Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2018;---:---
el CIC
Indecisión tx
RCV 40-75 años-LDL 70-189mg
Riesgo 160mg
. Sx. Metabólico
. ERC III-IV
. Enfermedad Inflamatoria Crónica
. Hx menopausia precoz
. Hx preclampsia-DMG
. Origen sudasiatico
. TGL ≥175mg
. PCR ≥2mg/L
Lp”a”: ≥50mg/dL
. ≥Apo B >130mg/dL
. ITB
LDL 70-189mg DM 40-75 a
Estilo de vida sano
EIM
↓≥30% LDL
MFR
EIA
↓20 años
. DM2 >10 años
. ERC:
. Albuminuria >30mg
. TFG
≥70mg LDL
ECA clínica
Estilo de vida sano
RCT:
. SICA 100 en tx E/E
. Hx ICC
Subgrupos RCTs:EAPeriférica
IAM reciente
HC severa 20-75 a
Estilo de vida sano
LDL ≥190mg
EIA
↓≥50% LDL
↓100mg LDL
↓
Documento 78 páginas
. 608 referencias de RCTs y
otras evidencias no RCTs
Suplemento 18 páginas
. 85 referencias
Basada no solo en RCTNo Costo-Eficiencia
Metas independiente del $el CIC
Francois Mach, Colin Baigent, Alberico Catapano et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid
modification to reduce cardiovascular risk. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of
Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal (2019) 00, 1-78.
doi:10.1093/eurheartj/ehz455
. SCORE: 8%: Alto. Muerte cardiovascular
https://www.heartscore.org
Estimación del riesgo cardiovascular. Estimación algorítmica para conectar con la estrategia terapéutica
Francois Mach, Colin Baigent, Alberico Catapano et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid
modification to reduce cardiovascular risk. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of
Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal (2019) 00, 1-78.
doi:10.1093/eurheartj/ehz455
el CIC
https://www.heartscore.org/
Muy Alto
Infarto miocárdicoAngina inestableAngina estableInfarto cerebralHemorragia cerebralIsquemia transitoriaE Arterial PeriféricaRevascularización:. Carotidea. Coronaria. Periférica
Muy Alto
AterosclerosisTAC o USG ≥50%:. Carotidea. Coronaria. Periférica
Diabetes mellitus 1-2:. Microangiopatía o. ≥3 factores de riesgo
Diabetes mellitus 1: . ≥20 años de evolución
ERC IV-VHCF:. ECA o . ≥1 factores de riesgo
SCORE ≥10%
Alto
C Total ≥310 mg/dLC LDL ≥190 mg/dLPA ≥180/≥110 mmHgDiabetes mellitus 1-2:. ≥10 años de evolución. Sin microangiopatía .
Factores clínicos:
. Deprivación social
. Obesidad central
. Sedentarismo
. Estrés psicosocial
. Historia de ECA prematura
. Historia de longevidad
. Enfermedades inflamatorias crónicas
. Desordenes psiquiátricos mayores
. Tratamiento de SIDA
. Fibrilación atrial
. Hipertrofia de ventriculo izquierdo
. Enfermedad renal crónica
. Apnea del sueño
. Higado graso no alcohólico
Biomarcadores:. Apoproteína B. Lipoproteína “a”. Triglicéridos. Proteína C reactiva. Colesterol HDL. Albuminuria
Bioimágenes de aterosclerosis subclínica:. USG carotídeo “significativo”. Índice de calcio coronario: >100 UA. Angio TAC coronario: estenosis ≥50%. USG femoral “significativo”. ITB 1.4. Velocidad de onda de pulso >10m/seg
Modificadores de riesgo
Francois Mach, Colin Baigent, Alberico Catapano et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid
modification to reduce cardiovascular risk. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of
Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal (2019) 00, 1-78.
doi:10.1093/eurheartj/ehz455
C-LDL
C-LDL40-
Riesgo basal
C-LDL Basal
ICC-USG
Tratamiento Fármacos NoSi
EIA-DMT
Meta SiNo
Ezetimibe
Meta SiNo
I-PCSK9
Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México
Manos a la obra. Ejercicio de individualización
1. Estimar el riesgo: alto2. Iniciar estatina de intensidad alta
. AHA-ACC: ↓ C-LDL ≥50%
. ESC-EAS : ↓ C-LDL
Goldstein JL and Brown MS. Cell. 2015; 161:161-172
Michael S Brown Joseph L Goldstein
Los millones de
muertes que se han
evitado y los
millones de vidas
que se han
prolongado
alrededor del
mundo con el uso
de las Estatinas se
deben al
descubrimiento de
la Compactina por
Akira Endo en 1976
Akira Endo
Goldstein JL and Brown MS. Cell. 2015; 161:161-172
Michael S Brown Joseph L Goldstein
Los millones de
muertes que se han
evitado y los
millones de vidas
que se han
prolongado
alrededor del
mundo con el uso
de las Estatinas se
deben al
descubrimiento de
la Compactina por
Akira Endo en 1976
Akira Endo
Akira Endo, Masao Kuroda, Yoshio TsujitaNew Inhibitors of Cholesterogenesis. J Antibiotics. 1976; XXIX-12:13461348
Penicilium Citrinum
Enrique C. Morales-Villegas MD
Internista, Cardiólogo e Investigador
Director de -el CIC-
Colaboraciones con Big Pharma:. Abbott (C,C)
. Amgen (C,C)
. Boehringer Ingelheim (C,I)
. Bristol Myers Squibb/Astra Zeneca (I)
. Janssen-Cilag (I)
. Kowa (I)
. Eli Lilly (I)
. Merck Sharp and Dohme (C,C,I)
. Novartis (C,I)
. Novo Nordisk (C,C,I)
. Pfizer (C,C,I)
. Roche (I)
. Sanfer (C)
. Sanofi (I)
. Servier (I)
. Takeda (C,C,I)
. Theracos (I)
. Viatris (C)
Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica. Aguascalientes, México
elcicags
www.academiaelcic.com
https://twitter.com/elcicagshttps://www.youtube.com/channel/UCYU0qd7n4EZx3uvz8JOOJIQ