Post on 29-Jul-2015
Abordaje y tratamiento farmacológico
Dra. Natasha Alcocer Castillejos Depto. Neurología y Psiquiatría
INCMNSZ
PRINCIPALES SÍNTOMAS PSICOAFECTIVOS Y ASPECTOS DE PERSONALIDAD EN LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA ALIMENTARIA
1
Los trastornos de la conducta alimentaria son un conjunto de síntomas y alteraciones en el comportamiento que giran en torno a la insatisfacción o excesiva preocupación con la con la figura o la imagen corporal, crean importante molestia e interfieren en la vida cotidiana del (la) paciente y en muchas ocasiones de sus familiares
2
TCA
Son un fenómeno clínico complejo, multi-determinado.
Difícil de abordar a través de una sola disciplina.
Personalidad
Factores sociales
Factores genéticos
?
3
Prevalencia a lo largo de la vida de los principales TCA
0.55
2.5
3
0.1 0.15
0.8
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
mujeresadultas E.U.y Canadá
hombresadultos E.U.y Canadá
Adaptado de: Hudson J. et. al, Biol Psychiatry, 2007 4
National comorbidity survey replication
• N= 9282 (2980)
• Entrevista intra-domiciliaria
• Mayores de 18 años
• 2001-2003
• 70.9% de respuesta
• Composite International Diagnostic Interview (CIDI) de la WHO
Hudson J. et. al. The prevalence and correlates of Eating Disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Biol Psychiatry, 61(3): 348-358, 2007 5
6
Prevalencia de otros diagnósticos psiquiátricos en TCA: Trastornos afectivos (n=35)
50
9.1 9.1
39.1
12.8
3
75
16.7
8.3
50.1
12.7
4.7
50
0 0 0
10
20
30
40
50
60
70
80
Episodio Depresivo actual Distimia Trastorno Bipolar I-II
E. Anorexia INCMN NC- replication
E. Bulimia INCMN NC-replication
*Hudson J. et. al. Biol Psychiatry, 61(3): 348-358, 2007 7
Prevalencia de otros diagnósticos psiquiátricos en TCA: Trastornos de ansiedad (n=35)
36.4
9.1
0
9.1
0
27.3
3 4.6
24.8
0
12
7
16.7
8.3
0 0
8.3
25
16.2
10.8
41.3
17.4
45.4
11.8
0
8
0 0 0
50
0
10
20
30
40
50
60
Trastorno deangustia
Agorafobia Fobia social TOC TPEPT TAG
E. Anorexia INCMN NC- replication* E. Bulimia INCMN
NC-replication TANE INCMN
*Hudson J. et. al. Biol Psychiatry, 61(3): 348-358, 2007 8
Prevalencia de otros diagnósticos psiquiátricos en TCA: Otros (n=35)
9.1
0 0
24.5
17.7
41.7
16.6
0
33.7
26
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Dep/abuso alcohol Dep/Abusosustancias
T. psicótico
E. Anorexia INCMN
NC- replication
E. Bulimia INCMN
NC-replication
TANE INCMN
*Hudson J. et. al. Biol Psychiatry, 61(3): 348-358, 2007 9
Riesgo suicida (INCMNSZ)
0.64
0.25
0.5
0.36 0.4
0.25
0
0.17
0.5
0 0.08
0 0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
Espectroanorexia
Espectrobulimia
TANE
Po
rce
nta
je
Ninguno
Leve
Moderado
Grave
10
TCAs, depresión, enojo y personalidad
AN-R n=214
AN-P n= 103
BN-P n=22
TANE n=298
15.3%
25.5%
25.3%
16%
CON DM
48.7% más
68.2%
BDI>10 ptos
19.5%
• n=838 del programa ambulatorio de TCA en Universidad de Turín
• 2003-2010
• Instrumentos:
• Inventario Temperamento y Carácter
• Inventario rasgo-estado de expresión del enojo
• Inventario de Depresión de Beck
• EDI2
Abbate-Daga G, et. al. Depression Research and Treatment, 1-7, 2011 11
Depresión , enojo y su manejo…
TCA sin TDM TCA con TDM
p
Enojo- Estado 13.85±5.53 20.5± 8.99 0.001
Enojo -Rasgo 22.14± 6.56 25.91± 6.46 0.001
Expresión adentro
18.9± 5.7 22.21±4.98 0.001
Expresión afuera
16.02± 5.08 17.66± 5.48 0.001
Control del enojo
20.5± 6.01
18.10± 6.4 0.001
Expresión del enojo
30.4±11.33 37.6± 10.57 0.001
Adaptado de: Abbate-Daga G, et. al. Depression Research and Treatment, 1-7, 2011 12
EDI-2
TCA sin TDM
TCA con TDM
p
Impulso delgadez 11.24±7.27 15.82±6.29 0.001
Bulimia 5.91±5.56 8.49±6.38 0.001
Insatisfacción corporal 12.33±7.72 18.04±6.71 0.001
Inefectividad 8.33±6.37 17.46±6.88 0.001
Perfeccionismo 5.25±4.13 7.02±4.45 0.001
Desconfianza interpersonal
5.57±4.46 9.3±4.87 0.001
Consciencia interoceptiva
9.16±6.6 15.54±7.33 0.001
Miedo a madurar 6.42±5.03 8.95±6.03 0.001
Ascetismo 6.69±4.25 9.91±4.6 0.001
Regulación de los impulsos
6.43±5.75 12.59±6.76 0.001
Inseguridad social 7.1±5.03 12.00±4.38 0.001 Adaptado de: Abbate-Daga G, et. al. Depression Research and Treatment, 1-7, 2011
13
TCA, Depresión y Personalidad TCA sin TDM
TCA con TDM
p
Búsqueda de la novedad
20.7±9.75 19.53±6.34
0.148
Evitación del daño
22±9.35 26.88±5.69
0.001
Dependencia a la recompensa
15.53±5.5 14.31±3.65 0.008
Persistencia 5.28±5.14 4.66±2.03 0.134
Autodirección 23.08±8.3
15.38±6.29
0.001
Cooperatividad 30.75±7.34
27.1±7.5 0.001
Auto trascendencia
13.86±7.45
13.85±6.72
0.998
Adaptado de: Abbate-Daga G, et. al. Depression Research and Treatment, 1-7, 2011 14
Fortalezas
Control de los
factores
Edad
Edad de inicio del TCA
Duración de la enfermedad
IMC
Modelo de regresión logística
Enojo como estado
(B=0.086)
Evitación del daño (B=0.05)
Autodirección
(B=0.074)
Inefectividad
( B=0.064)
El modelo explica el 45% de la varianza del fenómeno
Abbate-Daga G, et. al. Depression Research and Treatment, 1-7, 2011 15
Siguiendo con personalidad…
«Un trastorno de personalidad es un patrón permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, tiene su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o perjuicios para el sujeto»
16
El componente de personalidad influye en:
Origen
Expresión clínica
Manteni-
miento
Funciona-miento general
Pronóstico
Respuesta al tratamiento
TCAs
Cassin S.E. et. al. Clinical Psychology Review, 25(895-916), 2005 17
Algunos factores específicos de la personalidad estudiados en los TCAs
Perfeccionismo (neurótico)
• Preocupación excesiva de cometer errores
• Ansiedad de desempeño
• Estándares personales poco realistas
• Convencimiento de evaluación dura por los demás
Predictor de Anorexia Nervosa
Obsesividad
• Dudar
• Checar
• Búsqueda de la simetría
• Búsqueda de la exactitud
Es más frecuente en los TCAs que en otros trastornos psiquiátricos
Los síntomas O-C de pesonalidad en la infancia son predictores de Anorexia y bulimia en el adulto
Cassin S.E. et. al. Clinical Psychology Review, 25(895-916), 2005 18
Algunos factores específicos de la personalidad estudiados en los TCAs
•Falta de reflexión previa a la acción
•Falla parra contemplar riesgos y consecuencias
Impulsividad
AN-R menor impulsividad que
los controles psiquiátricos
BN mayor impulsividad que AN-R e igual que
en controles psiquiátricos
En la BN la impulsividad
mejora al mejorar el TCA
•Necesidad de tener sensaciones o experiencias variadas, nuevas y/o complejas
Búsqueda de
sensaciones
Está más elevada en los
TCAs que cursan con atracones y
conductas purgativas
En la AN-R este aspecto es
menor que los controles
poblacionales, pero igual que los controles psiquiátricos
Cassin S.E. et. al. Clinical Psychology Review, 25(895-916), 2005 19
Algunos factores específicos de la personalidad estudiados en los TCAs
•Preocupación patológica por el aspecto y la presentación
•Necesidad de validación externa
•Sensibilidad interpersonal intensa
•Tendencia a la baja autoestima o autoestima dependiente de los demás
Narcisismo
Más frecuente en AN y BN que
en otros trastornos
psiquiátricos
Sociotropía-Autonomía
• Preocupación con la aceptación y aprobación de los otros
Sociotropía
• Independenca
• Control
• Logros
Autonomía
Conflicto de ambivalencia entre estos
dos factores
Cassin S.E. et. al. Clinical Psychology Review, 25(895-916), 2005 20
Inventario de Temperamento y Carácter
• Atracones y conductas purgativas
• Disminución de autodirección y cooperatividad
• Aumento de búsqueda de la novedad
• AN-R
• Alta perseverancia
• Menor búsqueda de la novedad que los purgadores
• Todos los TCA
• Alto evitación del daño
• Bajo autodirección y cooperatividad
Cassin S.E. et. al. Clinical Psychology Review, 25(895-916), 2005 Grimm O. Appetite 58(1023-29), 2012 21
Trastornos de personalidad
22
23
Estilo de apego • Sistema innato que motiva a un infante a buscar proximidad con un
adulto cuidador
• Se convierten en modelos internos de apego que actúan como esquemas en relaciones futuras
• 55% seguro
• 45% inseguro
• Ansioso
• Evitativo
• Desorganizado
Tasca G. A. et. al. Psychotherapy 48(3): 249-59, 2011 24
25
Los estilos de apego determinan:
La regulación del afecto
El estilo interpersonal
La coherencia mental
El funcionamiento
reflexivo
26
Resultados incipientes INCMNSZ Baja autoestima Necesidad de aprobación Miedo al rechazo
Resolución hostil de conflictos Rencor y posesividad
Expresión de sentimientos y comodidad con las relaciones
Autosuficiencia emocional e incomodidad con la intimidad
Espectro Anorexia (n=10)
47.22±15.8 Alto*
35±8.2 Moderado/alto
34.5±8.7 Bajo
21.7±5.8 Alto
Espectro Bulimia (n=12)
47±18 Alto
34.8±14 Moderado/alto
38.4±4.1 Bajo/moderado
24.8±9.6 Muy alto
TANE (n=3)
49±20.7 Alto
41±11.1 Muy alto
39.3±11 Bajo moderado
23±8.2 Alto
* De acuerdo a Melero y Cantero , Clínica y Salud, 19(1), 2008
27
Importantes conductas
restrictivas, de ejercicio y uso
de laxantes
Estilo temeroso/evitativo en
apego
Estilo pasivo de afrontamiento
Mild eating
disorder
Bulimic
Insecure generali-
sed eating
disorder
Pasive/ avoidant
restrictors
Apego y afrontamiento
Conducta
s a
limenta
rias
Malo Bueno
Turne H. et al., Eating behaviors, 11 (99-106), 2010
Propuesta
Pocas conductas
alimentarias
Importantes problemas de
apego y afrontamiento
Atracones y vómitos intensos
Menos problemas de apego y
afrontamiento
Niveles bajos de conductas
alimentarias
Apego y afrontamiento
relativamente seguros
28
La ansiedad en el estilo de apego se asocia con:
Más síntomas de alimentación
Peor evolución de lo TCA
Mala respuesta a la Terapia cognitivo-conductual en Trastorno por atracón, buena respuesta en terapia psicodinámica
El estilo evitativo se relaciona con:
Abandono del programa en AN
Abandono de terapia cognitivo-conductual de grupo en TA
Tasca G. A. et. al. Psychotherapy 48(3): 249-59, 2011 29
¿Y el tratamiento?
30
Psicofármacos en TCA
Efecto directo en los síntomas propios de los TCA
Tratamiento de las comorbilidades
psiquiátricas
Fase aguda
Mantenimiento
Imagen corporal
Impulso hacia la delgadez
Atracones/vómito
Depresión
Ansiedad
S. obsesivo-compulsivos
Psicosis
Aumento de peso/hambre
Disminución de compulsividad
Mejoría de ánimo y ansiedad
Evitación de las recaídas
Evitación de «desviación» hacia
otras conductas Flament et. al. Int J Neuropsychopharmacol, 2011 31
• El uso de Antipsicóticos atípicos está indicado para el tratamiento de AN en la fase aguda (Olanzapina)
• Los ISRS no han demostrado ofrecer ventajas para la mejoría en peso, pero sí para los síntomas comórbidos de la AN y en el mantenimiento
• Uso cuidadoso en niños y adolescentes
En resumen…
Flament et. al. Int J Neuropsychopharmacol, 2011 32
• Los ISRS a dosis altas (fluoxetina, sertralina, citalopram) son efectivos en el tratamiento de la bulimia nervosa
• Los TANE deben de ser tratados de acuerdo al grupo que corresponden y de acuerdo su sintomatología
En resumen…
Flament et. al. Int J Neuropsychopharmacol, 2011 33
• En el mantenimiento, la combinación de psicofármaco y psicoterapia mejoran el pronóstico
• Faltan más estudios para definir el papel de los psicofármacos en el mantenimiento
• Faltan más estudios donde se evalúen psicofármacos en niños y adolescentes
En resumen…
Flament et. al. Int J Neuropsychopharmacol, 2011 34
“ En la vida anímica del individuo el otro cuenta, con total regularidad, como modelo, como objeto, como auxiliar y como enemigo y por eso desde el comienzo mismo la psicología individual es simultáneamente psicología social en este sentido más lato, pero enteramente legítimo”. Sigmund Freud
Psicología de las masas y análisis del Yo
35
Finalmente…
El síntoma, el cuadro clínico, no es otra cosa más que la forma (complementada con su biología) que la paciente (y su entorno) logran lidiar con su mundo interno y la realidad
36