Principales sintomas psico-afectivos_y_aspectos_de_personalidad

Abordaje y tratamiento farmacológico

Dra. Natasha Alcocer Castillejos Depto. Neurología y Psiquiatría

INCMNSZ

PRINCIPALES SÍNTOMAS PSICOAFECTIVOS Y ASPECTOS DE PERSONALIDAD EN LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA ALIMENTARIA

1

Los trastornos de la conducta alimentaria son un conjunto de síntomas y alteraciones en el comportamiento que giran en torno a la insatisfacción o excesiva preocupación con la con la figura o la imagen corporal, crean importante molestia e interfieren en la vida cotidiana del (la) paciente y en muchas ocasiones de sus familiares

2

TCA

Son un fenómeno clínico complejo, multi-determinado.

Difícil de abordar a través de una sola disciplina.

Personalidad

Factores sociales

Factores genéticos

?

3

Prevalencia a lo largo de la vida de los principales TCA

0.55

2.5

3

0.1 0.15

0.8

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

mujeresadultas E.U.y Canadá

hombresadultos E.U.y Canadá

Adaptado de: Hudson J. et. al, Biol Psychiatry, 2007 4

National comorbidity survey replication

• N= 9282 (2980)

• Entrevista intra-domiciliaria

• Mayores de 18 años

• 2001-2003

• 70.9% de respuesta

• Composite International Diagnostic Interview (CIDI) de la WHO

Hudson J. et. al. The prevalence and correlates of Eating Disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Biol Psychiatry, 61(3): 348-358, 2007 5

Prevalencia de otros diagnósticos psiquiátricos en TCA: Trastornos afectivos (n=35)

50

9.1 9.1

39.1

12.8

3

75

16.7

8.3

50.1

12.7

4.7

50

0 0 0

10

20

30

40

50

60

70

80

Episodio Depresivo actual Distimia Trastorno Bipolar I-II

E. Anorexia INCMN NC- replication

E. Bulimia INCMN NC-replication

*Hudson J. et. al. Biol Psychiatry, 61(3): 348-358, 2007 7

Prevalencia de otros diagnósticos psiquiátricos en TCA: Trastornos de ansiedad (n=35)

36.4

9.1

0

9.1

0

27.3

3 4.6

24.8

0

12

7

16.7

8.3

0 0

8.3

25

16.2

10.8

41.3

17.4

45.4

11.8

0

8

0 0 0

50

0

10

20

30

40

50

60

Trastorno deangustia

Agorafobia Fobia social TOC TPEPT TAG

E. Anorexia INCMN NC- replication* E. Bulimia INCMN

NC-replication TANE INCMN


Prevalencia de otros diagnósticos psiquiátricos en TCA: Otros (n=35)

9.1

0 0

24.5

17.7

41.7

16.6

0

33.7

26

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Dep/abuso alcohol Dep/Abusosustancias

T. psicótico

E. Anorexia INCMN

NC- replication

E. Bulimia INCMN

NC-replication

TANE INCMN


Riesgo suicida (INCMNSZ)

0.64

0.25

0.5

0.36 0.4

0.25

0

0.17

0.5

0 0.08

0 0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

Espectroanorexia

Espectrobulimia

TANE

Po

rce

nta

je

Ninguno

Leve

Moderado

Grave

10

TCAs, depresión, enojo y personalidad

AN-R n=214

AN-P n= 103

BN-P n=22

TANE n=298

15.3%

25.5%

25.3%

16%

CON DM

48.7% más

68.2%

BDI>10 ptos

19.5%

• n=838 del programa ambulatorio de TCA en Universidad de Turín

• 2003-2010

• Instrumentos:

• Inventario Temperamento y Carácter

• Inventario rasgo-estado de expresión del enojo

• Inventario de Depresión de Beck

• EDI2

Abbate-Daga G, et. al. Depression Research and Treatment, 1-7, 2011 11

Depresión , enojo y su manejo…

TCA sin TDM TCA con TDM

p

Enojo- Estado 13.85±5.53 20.5± 8.99 0.001

Enojo -Rasgo 22.14± 6.56 25.91± 6.46 0.001

Expresión adentro

18.9± 5.7 22.21±4.98 0.001

Expresión afuera

16.02± 5.08 17.66± 5.48 0.001

Control del enojo

20.5± 6.01

18.10± 6.4 0.001

Expresión del enojo

30.4±11.33 37.6± 10.57 0.001

Adaptado de: Abbate-Daga G, et. al. Depression Research and Treatment, 1-7, 2011 12

EDI-2

TCA sin TDM

TCA con TDM

p

Impulso delgadez 11.24±7.27 15.82±6.29 0.001

Bulimia 5.91±5.56 8.49±6.38 0.001

Insatisfacción corporal 12.33±7.72 18.04±6.71 0.001

Inefectividad 8.33±6.37 17.46±6.88 0.001

Perfeccionismo 5.25±4.13 7.02±4.45 0.001

Desconfianza interpersonal

5.57±4.46 9.3±4.87 0.001

Consciencia interoceptiva

9.16±6.6 15.54±7.33 0.001

Miedo a madurar 6.42±5.03 8.95±6.03 0.001

Ascetismo 6.69±4.25 9.91±4.6 0.001

Regulación de los impulsos

6.43±5.75 12.59±6.76 0.001

Inseguridad social 7.1±5.03 12.00±4.38 0.001 Adaptado de: Abbate-Daga G, et. al. Depression Research and Treatment, 1-7, 2011

13

TCA, Depresión y Personalidad TCA sin TDM

TCA con TDM

p

Búsqueda de la novedad

20.7±9.75 19.53±6.34

0.148

Evitación del daño

22±9.35 26.88±5.69

0.001

Dependencia a la recompensa

15.53±5.5 14.31±3.65 0.008

Persistencia 5.28±5.14 4.66±2.03 0.134

Autodirección 23.08±8.3

15.38±6.29

0.001

Cooperatividad 30.75±7.34

27.1±7.5 0.001

Auto trascendencia

13.86±7.45

13.85±6.72

0.998

Adaptado de: Abbate-Daga G, et. al. Depression Research and Treatment, 1-7, 2011 14

Fortalezas

Control de los

factores

Edad

Edad de inicio del TCA

Duración de la enfermedad

IMC

Modelo de regresión logística

Enojo como estado

(B=0.086)

Evitación del daño (B=0.05)

Autodirección

(B=0.074)

Inefectividad

( B=0.064)

El modelo explica el 45% de la varianza del fenómeno

Abbate-Daga G, et. al. Depression Research and Treatment, 1-7, 2011 15

Siguiendo con personalidad…

«Un trastorno de personalidad es un patrón permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, tiene su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o perjuicios para el sujeto»

16

El componente de personalidad influye en:

Origen

Expresión clínica

Manteni-

miento

Funciona-miento general

Pronóstico

Respuesta al tratamiento

TCAs

Cassin S.E. et. al. Clinical Psychology Review, 25(895-916), 2005 17

Algunos factores específicos de la personalidad estudiados en los TCAs

Perfeccionismo (neurótico)

• Preocupación excesiva de cometer errores

• Ansiedad de desempeño

• Estándares personales poco realistas

• Convencimiento de evaluación dura por los demás

Predictor de Anorexia Nervosa

Obsesividad

• Dudar

• Checar

• Búsqueda de la simetría

• Búsqueda de la exactitud

Es más frecuente en los TCAs que en otros trastornos psiquiátricos

Los síntomas O-C de pesonalidad en la infancia son predictores de Anorexia y bulimia en el adulto



•Falta de reflexión previa a la acción

•Falla parra contemplar riesgos y consecuencias

Impulsividad

AN-R menor impulsividad que

los controles psiquiátricos

BN mayor impulsividad que AN-R e igual que

en controles psiquiátricos

En la BN la impulsividad

mejora al mejorar el TCA

•Necesidad de tener sensaciones o experiencias variadas, nuevas y/o complejas

Búsqueda de

sensaciones

Está más elevada en los

TCAs que cursan con atracones y

conductas purgativas

En la AN-R este aspecto es

menor que los controles

poblacionales, pero igual que los controles psiquiátricos



•Preocupación patológica por el aspecto y la presentación

•Necesidad de validación externa

•Sensibilidad interpersonal intensa

•Tendencia a la baja autoestima o autoestima dependiente de los demás

Narcisismo

Más frecuente en AN y BN que

en otros trastornos

psiquiátricos

Sociotropía-Autonomía

• Preocupación con la aceptación y aprobación de los otros

Sociotropía

• Independenca

• Control

• Logros

Autonomía

Conflicto de ambivalencia entre estos

dos factores


Inventario de Temperamento y Carácter

• Atracones y conductas purgativas

• Disminución de autodirección y cooperatividad

• Aumento de búsqueda de la novedad

• AN-R

• Alta perseverancia

• Menor búsqueda de la novedad que los purgadores

• Todos los TCA

• Alto evitación del daño

• Bajo autodirección y cooperatividad

Cassin S.E. et. al. Clinical Psychology Review, 25(895-916), 2005 Grimm O. Appetite 58(1023-29), 2012 21

Trastornos de personalidad

22

Estilo de apego • Sistema innato que motiva a un infante a buscar proximidad con un

adulto cuidador

• Se convierten en modelos internos de apego que actúan como esquemas en relaciones futuras

• 55% seguro

• 45% inseguro

• Ansioso

• Evitativo

• Desorganizado

Tasca G. A. et. al. Psychotherapy 48(3): 249-59, 2011 24

Los estilos de apego determinan:

La regulación del afecto

El estilo interpersonal

La coherencia mental

El funcionamiento

reflexivo

26

Resultados incipientes INCMNSZ Baja autoestima Necesidad de aprobación Miedo al rechazo

Resolución hostil de conflictos Rencor y posesividad

Expresión de sentimientos y comodidad con las relaciones

Autosuficiencia emocional e incomodidad con la intimidad

Espectro Anorexia (n=10)

47.22±15.8 Alto*

35±8.2 Moderado/alto

34.5±8.7 Bajo

21.7±5.8 Alto

Espectro Bulimia (n=12)

47±18 Alto

34.8±14 Moderado/alto

38.4±4.1 Bajo/moderado

24.8±9.6 Muy alto

TANE (n=3)

49±20.7 Alto

41±11.1 Muy alto

39.3±11 Bajo moderado

23±8.2 Alto

* De acuerdo a Melero y Cantero , Clínica y Salud, 19(1), 2008

27

Importantes conductas

restrictivas, de ejercicio y uso

de laxantes

Estilo temeroso/evitativo en

apego

Estilo pasivo de afrontamiento

Mild eating

disorder

Bulimic

Insecure generali-

sed eating

disorder

Pasive/ avoidant

restrictors

Apego y afrontamiento

Conducta

s a

limenta

rias

Malo Bueno

Turne H. et al., Eating behaviors, 11 (99-106), 2010

Propuesta

Pocas conductas

alimentarias

Importantes problemas de

apego y afrontamiento

Atracones y vómitos intensos

Menos problemas de apego y

afrontamiento

Niveles bajos de conductas

alimentarias

Apego y afrontamiento

relativamente seguros

28

La ansiedad en el estilo de apego se asocia con:

Más síntomas de alimentación

Peor evolución de lo TCA

Mala respuesta a la Terapia cognitivo-conductual en Trastorno por atracón, buena respuesta en terapia psicodinámica

El estilo evitativo se relaciona con:

Abandono del programa en AN

Abandono de terapia cognitivo-conductual de grupo en TA

Tasca G. A. et. al. Psychotherapy 48(3): 249-59, 2011 29

¿Y el tratamiento?

30

Psicofármacos en TCA

Efecto directo en los síntomas propios de los TCA

Tratamiento de las comorbilidades

psiquiátricas

Fase aguda

Mantenimiento

Imagen corporal

Impulso hacia la delgadez

Atracones/vómito

Depresión

Ansiedad

S. obsesivo-compulsivos

Psicosis

Aumento de peso/hambre

Disminución de compulsividad

Mejoría de ánimo y ansiedad

Evitación de las recaídas

Evitación de «desviación» hacia

otras conductas Flament et. al. Int J Neuropsychopharmacol, 2011 31

• El uso de Antipsicóticos atípicos está indicado para el tratamiento de AN en la fase aguda (Olanzapina)

• Los ISRS no han demostrado ofrecer ventajas para la mejoría en peso, pero sí para los síntomas comórbidos de la AN y en el mantenimiento

• Uso cuidadoso en niños y adolescentes

En resumen…

Flament et. al. Int J Neuropsychopharmacol, 2011 32

• Los ISRS a dosis altas (fluoxetina, sertralina, citalopram) son efectivos en el tratamiento de la bulimia nervosa

• Los TANE deben de ser tratados de acuerdo al grupo que corresponden y de acuerdo su sintomatología

En resumen…


• En el mantenimiento, la combinación de psicofármaco y psicoterapia mejoran el pronóstico

• Faltan más estudios para definir el papel de los psicofármacos en el mantenimiento

• Faltan más estudios donde se evalúen psicofármacos en niños y adolescentes

En resumen…


“ En la vida anímica del individuo el otro cuenta, con total regularidad, como modelo, como objeto, como auxiliar y como enemigo y por eso desde el comienzo mismo la psicología individual es simultáneamente psicología social en este sentido más lato, pero enteramente legítimo”. Sigmund Freud

Psicología de las masas y análisis del Yo

35

Finalmente…

El síntoma, el cuadro clínico, no es otra cosa más que la forma (complementada con su biología) que la paciente (y su entorno) logran lidiar con su mundo interno y la realidad

36

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