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PROTEINURIA
Expone: Rafael Roberto Cruz RamírezResidente de 1er año de NefrologíaUnidad Médica de Alta Especialidad Manuel Avila Camacho PUEBLA24 abril 2016
INTRODUCCIÓN
En ocasiones benigna. Inicio silente. Marcador de enfermedad
sistémica. Relacionado con eventos
cardiovasculares. Tratable.
UN POCO DE HISTORIA…
Harry Keen en 1964 se refiere a pequeñas cantidades de albumina en la orina de diabéticos tipo 1
Mogensen, Vitighus y Viberi a finales de los 1970 relación la microalbuminuria con el ejercicio y el control glucemico
En los 1980 la relacionan con daño a organo blanco factor de riesgo para nefropaia diabeica en las ultimas dos
decadas sobre si realmente lo es. ADA 2011 “high albuminuria” KDIGO 2012 “ albuminuria moderadamente aumentada.
CONCEPTO
La proteinuria es la presencia de proteínas en la orina. Clínicamente, en adultos, una excreción urinaria de proteínas superior a 150 mg en 24 horas, define la proteinuria.
Valor que depende• Espécimen utilizado para su medida. • La forma de expresión de los resultados• Población en la que se valora• Guía Consultada• Tipo de Proteína
VALORES UTILIZADOS PARA LA DEFINICIÓN DE PROTEINURIA/ALBUMINURIA SEGÚN DISTINTAS SOCIEDADES CIENTÍFICAS
R. Montañés Bermúdez1, S. Gràcia García, et al Consensus Document. Recommendations on assessing proteinuria during the diagnosis and follow-up of chronic kidney disease Nefrología vol.31 no.3 Madrid 2011 SSN 0211-6995
VALORES UTILIZADOS PARA LA DEFINICIÓN DE PROTEINURIA/ALBUMINURIA SEGÚN DISTINTAS SOCIEDADES CIENTÍFICAS
R. Montañés Bermúdez1, S. Gràcia García, et al Consensus Document. Recommendations on assessing proteinuria during the diagnosis and follow-up of chronic kidney disease Nefrología vol.31 no.3 Madrid 2011 SSN 0211-6995
DEFINICIONES
La ADA cambia en el 2011 el termino “high albuminuria”
KDIGO en el 2012 “albuminuria moderadamente aumentada”
Se considera cuando existe por lo menos en 2 de 3 muestras en un periodo de 3 a seis meses.
R. Montañés Bermúdez1, S. Gràcia García, et al Consensus Document. Recommendations on assessing proteinuria during the diagnosis and follow-up of chronic kidney disease Nefrología vol.31 no.3 Madrid 2011 SSN 0211-6995
La concentración normal de proteínas es de 6.6 a 8.7 g/dl
albumina representa del 50-60% de las proteínas totales( 4g/dl)
Pocock, Gillian; Richards, Christopher D (2005). «El riñón y la regulación del medio interno». Fisiología humana: La base de la Medicina. Elsevier España. ISBN 844581479
ALBUMINA.
Funciones de la álbumina Molécula de transporte Como antioxidante (grupo Tiol)Modulación de la filtración capilarModula la coagulación como antitrombóticoActúa como sistema buffer.
Physiological Reviews 1 April 2008 Vol. 88 no. 2, 451-487
BARRERA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR.
Carlos Escalante-Gómez, Fernando Zeledón-Sánchez, Guido Ulate-Montero.Proteinuria, fisiología y fisiopatología aplicada.Mayo 2006 pp 83-89
BARRERA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR.
Fg = Kf x PeF
PRESION EFECTIVA DE FILTRACION ( P.E.F.)
PeF = Δ PH - Δ Po
PeF = Kf (PHCG (60) – PHCB (15) – ΠCG (21) )PeF= 24
Kidney Int 70:1694-1705, 2006
Physiological Reviews 1 April 2008 Vol. 88 no. 2, 451-487
EXCRECION DE PROTEINAS.• Prot Totales<200mg/24h (30-
130)• Albumina <30mg/24h (8-15)• Filtración
Alto Peso Molecular Bajo Peso Molecular
<20,000Da
• Selectividad por tamaño: 5 nm (50 A)
• Selectividad por Carga
Carlos Escalante-Gómez, Fernando Zeledón-Sánchez, Guido Ulate-Montero.Proteinuria, fisiología y fisiopatología aplicada.Mayo 2006 pp 83-89
TIPOS DE PROTEINURIA
Clasificación de la proteinuria Entorno clínico nivel típico de la
proteinuria
proteinuria transitoriaLa fiebre, el ejercicio intenso, la infusión de vasopresores, la infusión de albúmina
<1 g / día
Proteinuria persistente - proteinuria ortostática
Poco frecuentes sobre la edad de 30 años, puede ocurrir en 2 a 5 por ciento de los adolescentes
<1-2 g / día
Proteinuria persistente - proteinuria desbordamiento
Mieloma (cadenas ligeras monoclonales), hemólisis (hemoglobinuria), rabdomiolisis (mioglobinuria)
Variable, podría ser de rango nefrótico
Proteinuria persistente - proteinuria glomerular
enfermedades primarias glomerulares, las enfermedades glomerulares secundarias, nefropatía diabética, nefroesclerosis hipertensiva
Variable de rango, a menudo nefrótico
Proteinuria persistente - proteinuria tubulointersticial
intoxicaciones de metales pesados, inflamación intersticial alérgica o autoinmune, lesión intersticial inducida por la medicación
<3 g / día
Post-renal proteinuriainfecciones del tracto urinario, litiasis renal, tumor genitourinario
<1 g / día
Clasificación y caracterización de los tipos de proteinuriaGlomerular. Tubular. Por sobreflujo
TIPOS DE PROTEINURIA . Glomerular.
Tubular. Por sobre flujo
PROTEINURIA AISLADA.Proteinuria sin alteraciones en el sedimento urinario.Asintomático.iDx. Incidental mediante tira reactiva.Examen general de orina.“Benigna”
• FUNCIONAL• TRANSITORIA IDIOPATICA• INTERMITENTE IDIOPATICA • ORTOSTATICA:
PROTEINURIA AISLADA PERSISTENTE.
Physiological Reviews 1 April 2008 Vol. 88 no. 2, 451-487
Albuminuria.Variable de rango, a menudo nefrótico
EJEMPLOS:Proteinuria persistente , Enfermedades primarias glomerulares, las enfermedades glomerulares secundarias, nefropatía diabética, nefroesclerosis hipertensiva
PROTEINURIA GLOMERULAR
Disrupción de la Barrera de Filtración
Physiological Reviews 1 April 2008 Vol. 88 no. 2, 451-487
PROTEINURIA TUBULAR
Disfunción Tubular
Reabsorción incompleta de Bajo Peso Molecular filtradasProducción de Proteinas Tubulares por daño a Epitelio
Physiological Reviews 1 April 2008 Vol. 88 no. 2, 451-487
Proteinas de peso molecular bajo.Ejemplo: α2-microglobulina, apoproteinas,Proteina de union al retinolPeptídicas• Selectividad por tamaño:
5 nm (25kDa)• Selectividad por Carga
Incluso en afectaciones glomerularesProteinas no detectables en tira reactiva.
PROTEINURIA POR SOBREFLUJO /SOBREPRODUCCION
Physiological Reviews 1 April 2008 Vol. 88 no. 2, 451-487
Plasmaticas: Bajo Peso molecular – Cadenas liviana de IgAlbuminuria baja con Proteinuria Alta
Sobreproducción de Proteinas Plasmaticas
Ab MonoclonalesCondiciones proteinuria tubular.
CONSECUENCIAS
Glomerulares
• Daño Podocitariovacuolization, fusion of foot processes, and focal detachment of epithelial cells from the underlying basement membrane
• MesangioProliferación y deposición de matriz mesangial
• Celulas EndotelialesApoptosis Hipoxia Post Glomerular.
CONSECUENCIAS DE PROTEINURIA
PROTEINA POST RENAL.
Post-renal proteinuria
Por inflamación
Ejemplos: infecciones del tracto urinario, litiasis renal, tumor genitourinario, contaminacion de la muestra
<1 g / día
Physiological Reviews 1 April 2008 Vol. 88 no. 2, 451-487
OTROS TIPOS DE PROTEINURIA
Burton D Rose, Suzanne W Fletcher, .Evaluation of isolated proteinuria in adults. Uptodate Julio 2012
Proteinuria Ortostática En posición supina y desaparece en ortostatismo. En niños y adolescentes, y tiende a desaparecer adultez Inferior a 1 g/m2/día Se debe a alteraciones hemodinámicas en el glomérulo
renal No se ha asociado a incremento de riesgo ni mal pronostico Dx: toma de orina dividida.
Proteinuria transitoria• Jóvenes Prevalencia de 10% en menores de 18 años• Asociada al ejercicio.• Es Transitoria• Sin sedimento• Inferior a 1.5 g/m2/día
OTROS TIPOS DE PROTEINURIA
Functional Proteinuria Ocurre con Fiebre, ejercicio, estados hiperadrenérgicos, Se considera benigna; resolucion espontanea. Origen hemodinámico, por aumento de Flujo plasmático de nefrona
Comprehensive Clinical Nephrology 4th Ed.
MEDICIÓN DE LAS PROTEÍNAS EN ORINA
Cualitativas:•Tira reactiva para el cribado de proteínas. •Tira reactiva para el cribado de albumina.
Cuantitativas :
•AUCR: inmunoturbidimetria o nafelometria•PUCR: turbidimetreo / fijacion de colorantes.
Carlos Escalante-Gómez, Fernando Zeledón-Sánchez, Guido Ulate-Montero.Proteinuria, fisiología y fisiopatología aplicada.Mayo 2006 pp 83-89
TIRAS REACTIVAS
EstándarDetecta albúmina primariamente vía colorimetría por la reacción entre la albumina y el azul tetrabromofenol
Negativo Trazas — entre 15 y 30 mg/dL 1+ — entre 30 y100 mg/dL 2+ — entre 100 y 300 mg/dL 3+ — entre 300 y 1000 mg/dL 4+ — >1000 mg/dL
Burton D Rose, Suzanne W Fletcher, .Evaluation of isolated proteinuria in adults. Uptodate Julio 2012
Mas sensible a albumina + Variables segun casa comercial Faso Positivo: pH≥9, Infecciones Falso Negativo: cadenas Ligeras
TEST DEL ACIDO SULFOSALICILICO
Este test detecta todas las proteínas.
Burton D Rose, Suzanne W Fletcher, .Evaluation of isolated proteinuria in adults. Uptodate Julio 2012
MEDICIÓN DE LAS ALBUMINA EN ORINA
Carlos Escalante-Gómez, Fernando Zeledón-Sánchez, Guido Ulate-Montero.Proteinuria, fisiología y fisiopatología aplicada.Mayo 2006 pp 83-89
• depende de la turbidez de una solución cuando la albúmina en una muestra de orina reacciona con un anticuerpo específico. La turbidez se mide utilizando un espectrofotómetro, y la absorbencia es proporcional a la albúmina concentration.
immunoturbidimetrico
ELISA
Nefelometricos
concentraciones de albúmina de la orina pueden ser cuantificados por un número de ensayos, incluyendo los siguientes:
1.El ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas competitivo (ELISA) también se ha utilizado para medir la albúmina en la orina.
Albumina-específicaCociente Alb/Creat
Electroforesis de Proteinas en Orina
• Indice Pr/Cr – Alb/Cr• Mayor variabilidad inter-individuoOrina
Aleatoria
Primera Orina
Orina 24 h
• Indice Pr/Cr – Alb/Cr• Mejor que orina Aleatoria• Elimina variación según grado de hidratación• Correlación con Proteinuria en 24 h
• Mide Proteinas totales• Promedia variaciones de excreción durante el día• Imprecisión en recolección/no practico
La eliminación variable de proteínas a lo largo del día, resultado de factores como el grado de hidratación, la actividad física o la ingesta proteica
ESPÉCIMEN DE LA MUESTRA
PRINCIPALES ESTUDIOS QUE COMPARAN PROTEINURIA DE 24 HORAS CON COCIENTE DE PROTEÍNAS/CREATININA EN ORINA ESPORÁDICA
24 HORAS - PR/CR
Ginsberg JM, Chang BS, Matarese RA, Garella S. N Engl J Med 1983; 309: 1543.
INDICE PR/CR – ALB/CR• Indice Pr/Cr – Alb/Cr• Mejor que orina Aleatoria• Elimina variación según grado de hidratación• Correlación con Proteinuria en 24 h
Primera Orina
ALBUMINURIA Primera orina de la mañana
Orina de 24 horas
mg/ g mg/ gNormal o levemente aumentada
Menor a 30 Menor a 30
Moderadamente aumentada
30 – 300 30 – 300
Severamente aumentada
Mayor a 300 Mayor a 300
VARIABILIDAD: variaciones de hasta el 100%
FACTORES QUE AFECTAN ACR
ESTIMATED ALBUMIN EXCRETION RATE VERSUS URINE ALBUMIN-CREATININE RATIO FOR THE ASSESSMENT OF ALBUMINURIA:
• Mejor que Indice Pr/Cr – Alb/Cr• Disminuy la variabilidad.
Am J Kidney Dis. 2014;63(3):405-414
eAER= (mg/d) ACR eCER
eCER Walser (mg/d) Male: (28.2 - 0.172 x age) x weight (kg) Female: (21.9 - 0.115 x age) x weight (kg)
RELACIÓN ENTRE CATEGORÍAS DE ALBUMINURIA Y PROTEINURIA
EVALUACIÓN DE PROTEINURIA
Survival curves for all-cause mortality by urinary protein concentration (U-Prot) in NIDDM and nondiabetic patients.
Heikki Miettinen et al. Stroke. 1996;27:2033-2039Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
Survival curves for CVD mortality by urinary protein concentration (U-Prot) in NIDDM and nondiabetic patients.
Heikki Miettinen et al. Stroke. 1996;27:2033-2039Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
KDIGO 2012 RIESGO DE COMPLICACIONES
También para derivar a nefrología.
CONCLUSIONES
Progresión de ERC
Enf. Cardiovascula
r
Mas especifico y sensible ERC
Biomarcador AlbuminuriaRisk FactorDe daño
Renal
Marcador
TRATAMIENTO
Inhibidores de SRAA
Estatinas Pentoxifilina
Control de PA
VerapamilDiltiazem
Estudio VITAL
• Disminución del estres oxidative
• Impide perox Lipidica en Podocitos
• Estudio MRC/BHF
Supresión de Genes
Mitogénicos y Profibróticos
(rats)Monocyte
chemoattractant protein-1.
Dosis-dependienteHipotensor
independiente
Estudio ABCDAASK
No Hidropiridinicos Paricalcit
olAntiProteinurica
s
• Reduce Presión Intreglomerular• Antihipertrófico/Antifibrótico• ↑ Nefrina
GRACIAS.
GRACIAS … Si quieres la expo contactame Dr.rrcr@gmail.com