PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN BRONQUIOLITIS

UNIDAD DE NEUMOLOGIA INFANTILUNIDAD DE NEUMOLOGIA INFANTILSERVICIO DE PEDIATRIASERVICIO DE PEDIATRIA

1616--NoviembreNoviembre--20052005

DEFINICIDEFINICIÓÓNNBRONQUIOLITISBRONQUIOLITIS

ObstrucciObstrucci óón n inflamatoria de inflamatoria de

bronquiolos bronquiolos

Dificultad respiratoria Dificultad respiratoria agudaaguda

�� CRITERIOS DE Mc CRITERIOS DE Mc CONNOCHIECONNOCHIE::

�� 1er episodio de sibilancias1er episodio de sibilancias

�� Precedido de cuadro respiratorio Precedido de cuadro respiratorio de origen viralde origen viral

�� En niEn niñño <2 ao <2 aññosos

.

� CONSENSO FRANCÉS SOBRE BRONQUIOLITIS:

�� Paciente < 2 aPaciente < 2 añños.os.

�� ApariciAparicióón rn ráápida (48pida (48--72h) de 72h) de rinofaringitis rinofaringitis ±± fiebre.fiebre.

�� AsociaciAsociacióón de alguno de n de alguno de loslossiguientes ssiguientes sííntomas: ntomas: disnea espiratoria con disnea espiratoria con polipnea, tiraje, distensipolipnea, tiraje, distensióón n tortoráácica, dificultad cica, dificultad respiratoriarespiratoriay/o sibilancias y/o crepitantes y/o sibilancias y/o crepitantes de predominio espiratorio.de predominio espiratorio.

�� 1er episodio coincidiendo con 1er episodio coincidiendo con perperííodo epidodo epidéémico de VRS.mico de VRS.

ETIOLOGETIOLOGÍÍAA

�� B. EPIDB. EPIDÉÉMICAS:MICAS:

�� 8080--90%90%�� Octubre a MarzoOctubre a Marzo

�� B. ESPORB. ESPORÁÁDICAS:DICAS:

�� Parainfluenzae I, II y Parainfluenzae I, II y III.III.

�� Influenzae.Influenzae.�� Adenovirus.Adenovirus.�� Rinovirus.Rinovirus.�� MetapneumovirusMetapneumovirus..�� Parotiditis.Parotiditis.�� Mycoplasma Mycoplasma pneumoniaepneumoniae

VRSVRS

CLÍNICA

••InfecciInfeccióón viral n viral de vde víías altas:as altas:

��Fiebre Fiebre

( T( Tªª < 38.5)< 38.5)

��Rinorrea,Rinorrea,

��Conjuntivitis y Conjuntivitis y obstrucciobstruccióón nasal.n nasal.

��Tos escasa.Tos escasa.

��Faringitis Faringitis

��OtitisOtitis

↑↑tos, seca y paroxtos, seca y paroxíísticastica

••Dificultad Dificultad respiratoriarespiratoria:

� Taquipnea. Constante.Constante.

�� < 60rpm < 60rpm �������� hipoxemia e hipercapniahipoxemia e hipercapnia

�� Tiraje:Tiraje:��SubcostalSubcostal

��Sub + IntercostalSub + Intercostal

��Sub + Intercostal + Supraclavicular +Sub + Intercostal + Supraclavicular +

Aleteo nasal Aleteo nasal

�� SibilanciasSibilancias::��TelespiratoriasTelespiratorias

��Panespiratorias.Panespiratorias.

��Ins y espiratoriasIns y espiratorias

�� CianosisCianosis

11--3 d3 dííasas

P. IncubaciP. Incubacióónn INOCULACIINOCULACIÓÓNNCLINICACLINICA

DIAGNDIAGNÓÓSTICO STICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

NINIÑÑO < 2 aO < 2 añños con: os con:

DISNEA DISNEA INSTAURACION AGUDAINSTAURACION AGUDA

�� BRONQUIOLITISBRONQUIOLITIS ..�� Asma.Asma.�� CEIB.CEIB.�� BronconeumonBronconeumoníía o N. bacteriana.a o N. bacteriana.�� Laringitis/ Laringitis/ Laringotraqueobronquitis.Laringotraqueobronquitis.

�� Tos ferina.Tos ferina.�� I.C.C.I.C.C.�� FQ.FQ.�� Malformaciones congMalformaciones congéénitas nitas vasculares y pulmonares.vasculares y pulmonares.

�� RGE / AspiraciRGE / Aspiracióón.n.�� NeumotNeumotóórax.rax.�� Intoxicaciones.Intoxicaciones.�� InfecciInfeccióón por C. trachomatis n por C. trachomatis (Neumonitis afebril del lactante)(Neumonitis afebril del lactante)

�� Inmunodeficiencias.Inmunodeficiencias.�� Neumonitis intersticial y Neumonitis intersticial y Bronquiolitis obliterante por Bronquiolitis obliterante por adenovirus.adenovirus.

MANEJO DEL NIMANEJO DEL NIÑÑO CON O CON BRONQUIOLITISBRONQUIOLITIS

I.I.-- DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICO

II.II.-- VALORACIVALORACIÓÓN DE LA GRAVEDADN DE LA GRAVEDAD

CriterosCriteros de Mc de Mc ConnochieConnochie

Consenso francConsenso francéés sobre s sobre BronquiolitisBronquiolitis

Score deScore de WoodWood-- DownesDownes modificado por modificado por FerrFerrééss

LEVELEVE:: 11--3 puntos3 puntos

MODERADA:MODERADA: 44--77GRAVE: 8GRAVE: 8--1414

Score de DownesScore de Downes--FerrFerrééss

Si

No

CIANOSISCIANOSIS

Toda silente

Muy disminuida

Regular. Simétrica

Buena. Simétrica

VENTILACIONVENTILACION

46-60

31-45

< 30

FRFR

>120

<120

FCFC

>93Sub + Intercostal + Supraestern+ Aleteonasal

Inspiración-Espiración

33

93-95+Supraclavicular + Aleteo nasal

Toda espiración

22

96-98Sub + Intercostal

Final de la espiración

11

99-100NONo00

Sa O2Sa O2TIRAJETIRAJESIBILANCIASSIBILANCIASPUNTOSPUNTOS

MANEJO DEL NIMANEJO DEL NIÑÑO CON O CON BRONQUIOLITISBRONQUIOLITIS

�� Criterios de Ingreso HospitalarioCriterios de Ingreso Hospitalario

�� Bronquiolitis Leves con:Bronquiolitis Leves con:

�� VVóómitos o Rechazo de la tomamitos o Rechazo de la toma�� FiebreFiebre�� Varias consultas a urgencias por el mismo Varias consultas a urgencias por el mismo cuadrocuadro

III.III.-- VALORACIVALORACIÓÓN DE CRITERIOS DE:N DE CRITERIOS DE:

INGRESO EN OBSERVACIONINGRESO EN OBSERVACION

MANEJO DEL NIMANEJO DEL NIÑÑO CON O CON BRONQUIOLITISBRONQUIOLITIS

�� Score DScore D--FerrFerréés <3s <3�� Sa O2 >96% sin O2 durante la alimentaciSa O2 >96% sin O2 durante la alimentacióónn�� No apnea en las 48 horas anterioresNo apnea en las 48 horas anteriores�� Correcta AlimentaciCorrecta Alimentacióón e Hidratacin e Hidratacióónn�� Medio sociocultural favorableMedio sociocultural favorable�� Accesibilidad a pediatraAccesibilidad a pediatra

III.III.-- VALORACIVALORACIÓÓN DE CRITERIOS DE:N DE CRITERIOS DE:

CRITERIOS DE ALTACRITERIOS DE ALTA

MANEJO DEL NIMANEJO DEL NIÑÑO CON O CON BRONQUIOLITISBRONQUIOLITIS

�� Bronquiolitis moderadas o graves.Bronquiolitis moderadas o graves.�� Existencia de: Existencia de:

�� VVóómitos o Deshidratacimitos o Deshidratacióónn�� Tos intensa que dificulta la alimentaciTos intensa que dificulta la alimentacióón.n.

�� Gran ansiedad familiar.Gran ansiedad familiar.�� ImImáágenes radiolgenes radiolóógicas de:gicas de:

NeumonNeumonííaaAtelectasiaAtelectasiaNeumotNeumotóóraxraxNeumomediastinoNeumomediastino

�� Lactante < 2meses ?Lactante < 2meses ?

III.III.-- VALORACIVALORACIÓÓN DE CRITERIOS DEN DE CRITERIOS DE::

INGRESO HOSPITALARIOINGRESO HOSPITALARIO

MANEJO DEL NIMANEJO DEL NIÑÑO CON O CON BRONQUIOLITISBRONQUIOLITIS

�� Sa O2 < 91% con FiO2 >0.4Sa O2 < 91% con FiO2 >0.4�� Cianosis con FiO2 >0.4Cianosis con FiO2 >0.4�� AlteraciAlteracióón del nivel de consciencia.n del nivel de consciencia.�� Apneas que precisan estimulaciApneas que precisan estimulacióón.n.�� PH <7.10 PH <7.10 óó PCO2 >60PCO2 >60�� Empeoramiento rEmpeoramiento ráápido.pido.�� Score de DownesScore de Downes-- FerrFerréés >7s >7�� SDRA o Bronquiolitis obliteranteSDRA o Bronquiolitis obliterante

INGRESO EN UCIPINGRESO EN UCIP:

MANEJO DEL NIMANEJO DEL NIÑÑO CON O CON BRONQUIOLITISBRONQUIOLITIS

�� IV.IV.-- TRATAMIENTOTRATAMIENTO. Consideraciones generales. Consideraciones generales

1.1. Si obstrucciSi obstruccióón es por Hiperreactividad Bronquial y n es por Hiperreactividad Bronquial y Espasmo bronquial Espasmo bronquial BRONCODILATADORESBRONCODILATADORES

2.2. Componente Inflamatorio Componente Inflamatorio CORTICOIDESCORTICOIDES

3.3. Si es por taponamiento de bronquiolos por moco y Si es por taponamiento de bronquiolos por moco y ccéélulas lulas NINGUN FNINGUN FÁÁRMACO RMACO ÚÚTIL TIL ¿¿ADRENALINA? ADRENALINA?

BRONQUIOLITIS LEVEBRONQUIOLITIS LEVE BRONQUIOLITIS MODERADABRONQUIOLITIS MODERADA BRONQUIOLITIS GRAVEBRONQUIOLITIS GRAVE

CRITERIOS DE ALTACRITERIOS DE ALTA

Recomendaciones domicilioRecomendaciones domicilio

1 dosis de agonista 1 dosis de agonista ββ2 2 inhaladoinhalado

MejorMejorííaa No MejorNo Mejorííaa

¿¿CRITERIOS DE INGRESO?CRITERIOS DE INGRESO?

INGRESOINGRESO

INGRESOINGRESO

11 dosis de agonista dosis de agonista ββ2 2 inhaladoinhalado

1 1 dosis de adrenalina dosis de adrenalina nebulizada.nebulizada.

Algoritmo terapAlgoritmo terapééutico de la Bronquiolitisutico de la Bronquiolitis

*DownesDownes--FerrFerréés < 4s < 4*Sa O2 > 95%*Sa O2 > 95%*FR< 60 r p m*FR< 60 r p m

DownesDownes--FerrFerréés = 4s = 4--88*Sa O2 91*Sa O2 91--94%94%*FR 60*FR 60--70 r p m70 r p m

DownesDownes--FerrFerréés >8s >8*Sa O2 <91%*Sa O2 <91%*FR >70 r p m*FR >70 r p m

Medidas de profilaxis de InfecciMedidas de profilaxis de Infeccióón nosocomial por VRS n nosocomial por VRS Medidas generales de bronquiolitis hospitalizada Medidas generales de bronquiolitis hospitalizada Tratamiento con el broncodilatador que ha demostrado Tratamiento con el broncodilatador que ha demostrado mejormejoríía*a*Valorar criterios de ingreso en UCIP Valorar criterios de ingreso en UCIP

�� MejorMejoríía tras broncodilatador si aparece alguno de los siguientes:a tras broncodilatador si aparece alguno de los siguientes:

AA--Descenso puntuaciDescenso puntuacióón Score cln Score clíínico nico ≥≥ 20%20%BB-- Descenso de FR Descenso de FR ≥≥ 15%15%CC-- Aumento Sa O2 Aumento Sa O2 ≥≥ 3%3%

�� SalbutamolSalbutamol nebulizadonebulizado: 0.15mg : 0.15mg óó 0.03ml/0.03ml/KgKg/dosis (/dosis (mmíínn 0.25, 0.25, mmááxx 1ml) con 2.51ml) con 2.5--3ml de SSF y con O2 a 8 l/min.3ml de SSF y con O2 a 8 l/min.

Si se objetiva mejorSi se objetiva mejoríía* (en 30a* (en 30--60 minutos) y requiere ingreso, 60 minutos) y requiere ingreso, pautarlo cada 6 horas. En estos casos debemos plantearnos pautarlo cada 6 horas. En estos casos debemos plantearnos aaññadir al tratamiento los glucocorticoides.adir al tratamiento los glucocorticoides.

�� Adrenalina nebulizadaAdrenalina nebulizada: 0.05: 0.05--0.1 0.1 mgmg//KgKg/dosis diluida en SSF /dosis diluida en SSF hasta completar 3.5ml con O2 a 7hasta completar 3.5ml con O2 a 7--8 l/min. Debe suspenderse si 8 l/min. Debe suspenderse si no observamos mejorno observamos mejoríía a los 30a a los 30--60 minutos. En caso de buena 60 minutos. En caso de buena respuesta*, se aconseja mantener su administracirespuesta*, se aconseja mantener su administracióón cada 4n cada 4--6 6 horas.horas.

�� AntibiAntibióóticos:ticos: sospecha de sobreinfeccisospecha de sobreinfeccióón bacteriana:n bacteriana:Fiebre alta, Leucocitosis con neutrofFiebre alta, Leucocitosis con neutrofíília, PCR elevada e lia, PCR elevada e imimáágenes Rx de Neumongenes Rx de Neumoníía y/o Atelectasiaa y/o Atelectasia

► Asegurar la toma de líquidos suficientes (fraccionar tomas)

► Favorecer la posición en decúbito supino con ligerahiperextensión de la cabeza

► Inclinación de la cabecera 30°

► Si Si hay obstrucción nasal: lavados nasales con suero fisiológico

► Evitar factores que empeoran los síntomas: tabaco, humos y otros irritantes bronquiales

► Tomar la temperatura varias veces al día

�� FORMAS LEVES.FORMAS LEVES. Recomendaciones para el DOMICILIORecomendaciones para el DOMICILIO

►► Seguimiento por su pediatra Seguimiento por su pediatra

►► Consultar al menos tras altaConsultar al menos tras altahospitalaria o visita a urgenciashospitalaria o visita a urgencias

►► Vigilar signos de empeoramiento:Vigilar signos de empeoramiento:

mal color mal color mayor dificultad para respirar mayor dificultad para respirar agitaciagitacióón o somnolencian o somnolenciarechazo del alimento o vrechazo del alimento o vóómitosmitospausas de apneapausas de apneacianosiscianosis

�� FORMAS MODERADASFORMAS MODERADAS. Recomendaciones para . Recomendaciones para HOSPITALIZACIONHOSPITALIZACION

►► Medidas de profilaxis de la InfecciMedidas de profilaxis de la Infeccióón nosocomialn nosocomial►► Favorecer la posición decúbito supino con ligera hiperextensión de la cabeza. Inclinación de la cabecera 30°►► Si hay obstrucción nasal: lavados nasales con suero fisiológico (con o sin aspiración), evitar sondas nasales►► Evitar factores irritantes bronquiales

►► Fluidoterapia intravenosa si hay escasa ingesta o FR > 70 Fluidoterapia intravenosa si hay escasa ingesta o FR > 70 rpmrpm►► Administrar OxAdministrar Oxíígeno siempre que Sa 02 <95%geno siempre que Sa 02 <95%►► Se recomienda PulsioximetrSe recomienda Pulsioximetríía: a:

* * Tras ingreso hospitalarioTras ingreso hospitalario* * Sa 02 < 92%Sa 02 < 92%* * * * * * * * Pacientes de alto riesgoPacientes de alto riesgo* * Pausas de apneaPausas de apnea* * NeumotNeumotóórax, neumomediastino, rax, neumomediastino, * * Estancia en UCI en las Estancia en UCI en las úúltimas 48 horas ltimas 48 horas

EXPLORACIONES EXPLORACIONES COMPLEMENTARIASCOMPLEMENTARIAS1.1. HemogramaHemograma2.2. Iones Iones (SIADH)(SIADH)3.3. PCRPCR4.4. GasometrGasometrííaa5.5. VRS en moco nasalVRS en moco nasal6.6. Inmunoglobulinas e IgEInmunoglobulinas e IgE7.7. SerologSerologíía a Virusa a Virus (Adenovirus)/ Clamydia Tracomatis(Adenovirus)/ Clamydia Tracomatis8.8. Hemocultivo, Mantoux y Test del SudorHemocultivo, Mantoux y Test del Sudor si asocia Neumonsi asocia Neumoníía y/o a y/o

AtelectasiaAtelectasia

Rx de tRx de tóóraxrax indicada:indicada:

Bronquiolitis moderada que precisa ingreso hospitalarioBronquiolitis moderada que precisa ingreso hospitalario

Lactantes con patologLactantes con patologíía de base pulmonar a de base pulmonar

Sospecha de NeumonSospecha de Neumoníía, Neumota, Neumotóórax o Neumomediastinorax o Neumomediastino.

�� MONITORIZACION:MONITORIZACION:

►► ExExáámenes solicitados: Gasometrmenes solicitados: Gasometríía a BioquBioquíímicamica

►► ClClíínica:nica:FC y FRFC y FRTirajeTirajeCianosisCianosisNivel de conciencia: Nivel de conciencia:

Irritabilidad y ObnubilaciIrritabilidad y Obnubilacióón n (Hipercapnia)(Hipercapnia)

�� MONITORIZACION: MONITORIZACION: ENFERMERIAENFERMERIA

PLANES DE CUIDADOSPLANES DE CUIDADOS

11-- Somatometria ( Talla y Peso ). Somatometria ( Talla y Peso ).

22-- SSííntomas que presentan, patologntomas que presentan, patologíías aas aññadidas o ingresos adidas o ingresos anteriores.anteriores.

33-- Vigilar el estado respiratorio y reconocer los sVigilar el estado respiratorio y reconocer los sííntomas que ntomas que indican empeoramiento. Vigilar estado de conciencia o indican empeoramiento. Vigilar estado de conciencia o agitaciagitacióón.n.

44-- ColoraciColoracióón de piel y mucosas . Edemas, Pupilas, TA, y Tn de piel y mucosas . Edemas, Pupilas, TA, y Tªª..

�� MONITORIZACION: MONITORIZACION: ENFERMERIAENFERMERIA

55-- Monitorizar Sa O2 con Pulsioximetro y anotar FC. FR Monitorizar Sa O2 con Pulsioximetro y anotar FC. FR y Sa O2 antes y despuy Sa O2 antes y despuéés de administrar Nebulizacis de administrar Nebulizacióónn

66-- Favorecer la ingesta de lFavorecer la ingesta de lííquidos, alimentaciquidos, alimentacióón sin forzar n sin forzar

77-- Lavados nasales antes de la tomaLavados nasales antes de la toma

88--Terapia de apoyoTerapia de apoyo

MEDIDAS HIGIENICAS y de AISLAMIENTOMEDIDAS HIGIENICAS y de AISLAMIENTO