Protocolo de actuación en DM-2.

ACTUALIZACIÓN EN DIABETES EN AP

GLORIA RABANAQUE – SANDRA ROBLES

Imagen: www.fsfb.org.co

¿POR QUÉ?

• Enfermedad muy prevalente: 15/100 entre los mayores de 70 años.

• Nueva actualización en DM-2 publicada en Fisterra en Mayo de 2014.

• Actualización en criterios dx. • Aparición del cribado oportunístico de DM-2 en

consulta de AP. • Aparición de nuevos fármacos. • Nuevo algoritmo de manejo terapéutico (rueda

redGDPS).


¿POR QUÉ?

• Enfermedad muy prevalente: 15/100 entre los mayores de 70 años.

• Nueva actualización en DM-2 publicada en Fisterra en Mayo de 2014.

• Actualización en criterios dx. • Aparición del cribado oportunístico de DM-2 en

consulta de AP. • Aparición de nuevos fármacos. • Nuevo algoritmo de manejo terapéutico (rueda

redGDPS).

Imágenes: www.fsfb.org.co http://www.redgdps.org/

http://www.fsfb.org.co/

¿CÓMO?

• Realización de esquemas-algoritmos de diagnóstico, tratamiento y seguimiento para el Equipo de Atención Primaria.

• Intervención comunitaria en pequeños grupos de DM-2 a través de sesión en formato ppt con resolución de dudas y folleto informativo.

• Traslado de lo anterior a la consulta.


¿PARA QUÉ?

• Disminuir el número y la gravedad de las complicaciones.

• Fomentar el autocuidado y la autonomía en los pacientes diabéticos.

• Resolver problemas, dudas y falsas creencias entorno a la diabetes.


Educación diabetológica a diabéticos tipo 2.

Gaibiel (Castellón)

CONTROL POR ENFERMERÍA AP

Imagen: International Diabetes Federation

OBJETIVOS DE CONTROL

OBJETIVOS DE CONTROL

HbA1c (%) < 65, sin complicaciones 65-75, sin complicaciones Corta evolución

< 7%

< 65 con larga evolución o complicada 65-75, sin complicación

< 8%

> 75 años 65-75 años con complic o comorbilidad

< 8.5%

Glucemia (mg/dl) Basal – preprandial 70-130 mg/dl

Postprandial (a los 60-120’) < 180 mg/dl

Colesterol (mg/dl) Total < 185 mg/dl

LDL 70-100 mg/dl

HDL H>40 – M>50 mg/dl

Triglicéridos < 150 mg/dl

TA (mmHg) < 140/90 mmHg

IMC < 25

Perímetro cintura (cm) H<94 – M<80

Tabaco No

SEGUIMIENTO EN ENFERMERÍA

PRIMERA VISITA Consultar síntomas hiperglu, complicaciones, OH y tabaco

Peso, IMC, perímetro cintura, TA, pies, ECG.

Vacuna neumococo

Educación sanitaria

VISITA A LOS 3 MESES Valorar síntomas hiper-hipoglu

Cumplimiento terapéutico

Peso, perímetro, TA

Educación

VISITA ANUAL Síntomas de complicación

Peso, IMC, perímetro cintura, TA*, pies y ECG

Vacunación antigripal

*TA: Si la TA está por encima de 140/90 mmHg, citar para realizar triple toma de TA

EXPLORACIÓN DE SÍNTOMAS

HIPERGLUCEMIA Poliuria, polidipsia, nicturia y disminución de peso

HIPOGLUCEMIA Sudoración, escalofríos, mareo, náuseas, debilidad, confusión

COMPLICACIÓN Alteración de la agudeza visual, dolor torácico, claudicación intermitente, impotencia, ortostatismo, calambres/dolor MMII, parestesias, alteración del ritmo intestinal

EXPLORACIÓN DE PIES

Inspección, pulsos, monofilamento y diapasón.

EDUCACIÓN SANITARIA

Alimentación, ejercicio, tabaco, detección y manejo de las complicaciones, autoanálisis, cuidado de los pies, manejo de la insulina.

CONTROL POR MÉDICO AP


CRIBADO OPORTUNÍSTICO EN LA CONSULTA DE AP:

> 45 años Cada 3 años.

IMC>25, GBA, ITG, HbA1c>5.7% Cada año.

Diabetes gestaciones, feto > 4 Kgs Cada año.

Acantosis nigricans o SOP Cada año.

Enfermedad CV, DL, HTA, sedentarismo Cada año.

AF de primer grado con DM Cada año.

DIAGNÓSTICO DE LA DM-2 EN LA CONSULTA DE AP:

GB=100-125 mg/dl (2 tomas) HbA1c < 6.4% GBA: tto estilo de vida. Control anual.

HbA1c > 6.5% (2 tomas) DM-2

GB > 126 mg/dl (2 tomas) DM-2.

VALORACIÓN INICIAL: HISTORIA CLÍNICA (Descartar secundarismos)

ANTECEDENTES FAMILIARES DM-2 en familiares de primer grado

Enfermedad CV precoz

ANTECEDENTES PERSONALES Dieta y ejercicio

Entorno psico-social

Medicamentos que puedan influir

FRCV: obesidad, tabaco, HTA, DL.

EXPLORACIÓN FÍSICA Boca y piel

Complicaciones crónicas de la DM

Tiroides (TSH + palpación) en M>50/DL

AntiGAD en delgados o progresión rápida.

OBJETIVOS DE CONTROL Actualización Fisterra Mayo 2014

HbA1c (%) <65-75, sin complicación y de corta evolución

< 7%

< 65-75, complicada o larga evolución

< 8%

> 75 o <65-75 complicada, con comorbilidad y larga evolución

< 8.5%

Glucemia (mg/dl) Basal-preprandial 70-130 mg/dl

Postprandial (60-120’post) < 180 mg/dl

Colesterol (mg/dl) Total < 185 mg/dl

LDL 70-100 mg/dl

HDL M>50 mg/dl H>40 mg/dl

Triglicéridos (mg/dl) < 150 mg/dl

TA (mmHg) < 140/90 mmHg

IMC (kg/m2) < 25

Perímetro cintura (cm) M<80 cm H<94 cm

Tabaco No

CONTROL MEDIANTE TRATAMIENTO DE COMORBILIDADES

HTA IECAHCT/FurosemidaCalcioantagonistaBetabloq. Betabloqueante de inicio si IC o IMA

Hipertrigliceridemia Si TG>400 mg/dl: Fenofibrato??? c/s pravastatina

AAS en prevención 1ª No

Obesidad Dieta + ejercicio. Objetivo: un 5-10% menos del inicial.

PROGRAMACIÓN DE VISITAS

VISITA 1ª /DIAGNÓSTICO

Síntomas de hiperglu/complicaciones

OH, tabaco, peso, TA, pies

FO, AV, PIO, ECG, HbA1c, lípidos, MDRD, CAC

Vacuna neumo, gripe, VHB (si IR)

3 MESES Síntomas hiper/hipo, cumplimiento, peso, TA.

6 MESES HbA1c + lípidos

12 MESES Síntomas de complicación

EF completa incluyendo pies

MDRD, CAC, HbA1c, lípidos, iones, ECG

Vacuna antigripal

CADA 2 AÑOS PIO, AV, FO

PIES Inspección, pulsos, monofilamento, diapasón

Índice T-B en claudicación, úlcera, ausencia de pulsos.

FO Al inicio Bianual la primera vez Después cada 3 años

Si retinopatía proliferativa: anual

Vacunas Neumococo: al inicio. Si >65 y más de 5 años de primera dosis tbn

Gripal: anual

VHB: si IRC.

EXPLORACIÓN DE SÍNTOMAS

HIPERGLUCEMIA Poliuria, polidipsia, nicturia y disminución de peso

HIPOGLUCEMIA Sudoración, escalofríos, mareo, náuseas, debilidad, confusión

COMPLICACIÓN Alteración de la agudeza visual, dolor torácico, claudicación intermitente, impotencia, ortostatismo, calambres/dolor MMII, parestesias, alteración del ritmo intestinal

TRATAMIENTOS NO INSULÍNICOS CLÁSICOS

DIETA 50%HC+ 30%Prot + 20% grasas Fibra, aceite oliva, poco OH

EJERCICIO Aeróbico, 30’, de 3-5 días/sem

METFORMINA 850-2000 mg/d

Con comidas RAMc: diarrea (dosis dpte), acidosis láctica MB renal: no interacciones.

NO: embarazo, FG<30, IC grave, I. resp grave, qx mayor, OH, contrastes, fiebre, GEA

SU Diamicron 30-120mg/d Amaryl 1-6mg/d Daonil, glidan, reclide, glimerid…

.Tomar 30’ precomidas

.RAMC: Hipoglu, Aum peso

.Más hipoglu si se añade: AINES, alopurinol, antihistamín, sintrom, fluoxetina, fluconazol, IECA, AAS. .Potencia el efecto del sintrom.

NO: embarazo, DM-1, qx mayor, Ihepát, IRC grave

GLITAZONAS Pioglitazona 15-30mg/d

Tercer escalón terapéutico Aum HDL y baja TG Puede descompensar ICC, aum peso y edemas

NO: embarazo, IC, IH

GLINIDAS Repaglinida (Novonorm) 1.5-6 mg/d

.Tomar 15’ precomidas. No tomar si no se come.

.No se puede usar junto con gemfibrozilo.

.Más hipoglu si añades: AINES, azoles, macrólidos

NO: embarazo, DM-1, IH.

TRATAMIENTOS NO INSULÍNICOS NUEVOS

INH DPP-4 Sita 100/24h, vilda 50/12, saxa 5/24h, lina 5/24). *Lina no se ajusta en IR

.Pocas hipoglu, no aum peso

.Potencia moderada

.Siempre junto a Metf y/o SU

.No dism RCV

.Saxa aum ingresos por IC

NO: DM-1, embarazo, lactancia, IRC moderada/grave. VILDA no en IH grave o hipertransaminasemia.

ANÁLOGOS GLP-1 Exenatide 10-20mcg/48h ó 2mg/sem, Liraglutida (Victoza) 1.2-1.8/24h, lixisenatida 20/24

.Pocas hipoglu, disminuye peso

.Caras. Náuseas en 1ª dosis.

.Uso sc

.No han demostrado reducir complicaciones a largo plazo.

NO: DM-1, embarazo, lactancia, IRC grave, pancreatitis aguda ni crónica

INHIBIDORES DE LA SGLT-2 Dapagliflozina (Forxiga) 10/24h

.Baja peso

.Efecto diurético e hipotensor

.Aum las ITUs

.Sólo junto a Metf

.No hay estudios a largo plazo

NO: embarazo, lactancia, IRC mod/grave

TRATAMIENTO INSULÍNICO CLÁSICO

INSULINA PRESENTACIÓN USO

TIPO INICIO PICO DURA

ULTRA RÁPIDA

15’ 1h 5h Lispro (humalog Kwp). Con comida. .Fisio: con comidas .Bolo en hiperglu .Mezcla con I. intermedia 2/día

Aspart (novorapid). Con comida

Glulisina(Apidra). 30’ precomida

RÁPIDA 30’ 3h 8h Regular/Normal/Soluble (Actrapid inn)

Igual que ultrarrápida.

INTERM 1-2h 2-15 18-24 NPH (humulina NPH) 30’ precomida .Fisio: i. basal cada 12h .Monoterapia/12-24 .Con ADOs/noche .En mezcla con rápida cada 12 horas

NPL (humalogNPL) con comida

NPA

Insulina Zn cristalizada 70%. 30’precomida

PROLON 1-6h 2-20 18-28 Glargina (lantus). Con comida .Fisio: i. basal/12-24 .Basal + ADOs (mejor por la mañana). .Monoterapia/12-24

Detemir (Levemir). Con comida

Insulina Zn cristalizada 90%. 30’ antes de la comida

*Fisio: Intermedia/Prolongada/12-24h + bolos rápida en comidas. Más pinchazos. Más flexible.

TRATAMIENTO INSULÍNICO INSULINA MEZCLA

INSULINA PRESENTACIÓN TIEMPOS USO

Inicio Pico Dura

REGULAR + NPH Humulina 30/70 30’ 8h 14-24 I basal + prandial

LISPRO + NPL Humalog mix 25 25/75 30’ 8h 14-24 Cada 12 horas

Humalog mix 50 50/50

ASPART + NPA Novomix 30 30/70 30’ 8h 14-24 Antes de desayuno y cena

Novomix 50 50/50

Novomix 70 70/30

*Fisio: Insulina mezcla cada 12 horas. Pocos pinchazos. Más estricto.

ATENCIÓN COMUNITARIA: SESIÓN PARA PACIENTES

Imagen: http://conunpocodeazucar.com/

¿QUÉ ES LA DIABETES?

• Enfermedad crónica que afecta a 15 de cada 100 personas en los mayores de 70 años.

• Se produce un fallo en el páncreas.

• A largo plazo puede producir

• ¿Cómo se evitan las complicaciones?





– Menos producción de insulina.

– Insulina menos eficaz.

– El azúcar no se neutraliza… sigue alta en sangre.







• A largo plazo produce






• A largo plazo produce


Imágenes: International Diabetes Federation/ http://asociaciondiabeticoscc.wordpress.com/

CONTROL DEL AZÚCAR

Imagen: http://conunpocodeazucar.com/

LA COMIDA: SANA Y EQUILIBRADA

Imagen modificada de http://www.veteranshealthlibrary.org/

LA COMIDA: SANA Y EQUILIBRADA

Imagen modificada de http://www.veteranshealthlibrary.org/

¿Cómo cocinar? - Plancha. - Horno/Asado. - Cocido/Hervido.

¿Cómo no cocinar? - Frito. - Guisado.

Siempre que se coman dulces o helados habrá que acompañarlos con productos ricos en fibra (verdura, legumbre, fruta, cereales).

EJERCICIO:

- Al menos media hora cada día. - Con ropa de algodón y zapatos deportivos.


Menos problemas cardiovasculares, menos obesidad. Mejor respuesta a la insulina.

TABACO:

Aumenta la rigidez de los vasos: más muertes, más infartos, más diabetes. Peor respuesta a la insulina

VACUNACIÓN:

Imagen: Campaña vacunación gripe 2008. País Vasco

Vacunación de la gripe Vacunación del neumococo ¿Por qué? La diabetes favorece la aparición de infecciones y que éstas se compliquen.

PREVENIR COMPLICACIONES


CUIDADO DE LOS OJOS

La Diabetes, con el tiempo y si no está controlada, puede producir ceguera.

Hay que revisar los ojos periódicamente.

¿Cómo se puede evitar la ceguera?

alimmenta.com

Imagen: www.serialcrush.com Imagen: ganarsalud.com

Control del azúcar Control del colesterol Control de la tensión Imagen: International Diabetes Federation

CUIDADO DE LOS PIES

Imagen: www.estudiabetes.org

CUIDADO DE LA BOCA

Imagen: revista.consumer.es

Boca limpia a diario. Revisión en dentista, al menos, anualmente.

MITOS Y LEYENDAS

Si no como dulces ¿Puedo tener diabetes?

Imagen: www.estrategiaparaventas.com

En la diabetes hay un problema del páncreas y de su insulina. No es un problema de comida. Aunque la comida es uno de los pilares del tratamiento.

¿La insulina me puede dejar ciego?

Imagen: machoarts.com

La insulina no es tóxica. La insulina la producimos nosotros. Cuando no se consigue un control adecuado del azúcar con pastillas, dieta y ejercicio, se puede ayudar con insulina desde fuera.

¿Puedo comer pasta, arroz, patata y pan?


Utilizando cantidades adecuadas.

PERO…

Si no noto nada ¿Necesito medicación?


A veces los niveles altos de azúcar no se notan pero van poniendo rígidos los vasos y deterioran los órganos como los ojos o el corazón. Controlando los niveles de glucosa se pueden prevenir estas complicaciones. Si los medicamentos son necesarios para mantener controlados los niveles, hay que tomarlos.

¿Hay plantas medicinales para tratar la diabetes?


Tienen una acción menos potente que los fármacos. Su efecto es variable en función de la concentración del principio activo. Su uso no está avalado como en los medicamentos. Vainas de judías y algarrobo.

PERO…

¡GRACIAS POR VENIR! Imagen: aikawa.com.ar

Protocolo de actuación en DM-2.

Health & Medicine

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