PROTOCOLO PARA LA VIGILANCIAEN SALUD PÚBLICA DE

LEISHMANIASIS

Leishmaniasis

GUÍA PARA LA ATENCIÓN CLÍNICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON LEISHMANIASIS

Presentación basada en las guías nacionales, Instituto Nacional de Salud (INS) y Ministerio de Salud, 2010.

Definición

•Son un grupo de enfermedades zoonóticas causadas por diferentes especies de protozoos del género Leishmania.

•El parásito se transmite a través de la picadura de insectos (hembras) pertenecientes al género Lutzomyia.

•Enfermedad presente en América desde antes del tiempo de la Colonia

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VECTOR

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TRANSMISION

Se caracteriza por su Tamaño pequeño, cuerpo hirsuto, alas erectas, patas relativamente largas. Tesh et al.1996.

Se pueden encontrar en áreas de bosque, cuevas, piedras, hojarascas, madrigueras de roedores y diferentes animales que actúan como reservorios.

Hábitos crepusculares y nocturnos.Durante el día, están en reposo, en lugares sombreados y húmedos, protegidos del viento y de depredadores naturales.

Diapositiva tomada de presentación Leishmaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala

RESERVORIOS

Bradypus griseus (perezoso de tres uñas)Tamandua tetradactyla (oso hormiguero)Didelphis marsupialis (chucha o zarigüeya)Rattus rattus (rata doméstica)Akodon sp (rata silvestre) Canis familiaris (Perro).

En nuestro país hay casos de las tres formas clínicas principales de la enfermedad.

LeishmaniasisCutánea

LeishmaniasisMucosa

LeishmaniasisVisceral

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lasaludfamiliar.com

www.scielo.cl

www.vacunasyviajes.es

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Situación actual Colombia. INS 2014

Notificación de Leishmaniasis en Bogotá DEPARTAMENTO

PROCEDENCIA CONFIRMADOS NOTIFICADOS

AMAZONAS 1 1CHOCO 2 2VICHADA 4 4BOGOTA 1 1NARIÑO 10 10BOLIVAR 3 3CESAR 1 1GUAVIARE 9 9META 15 15ANTIOQUIA 9 9CALDAS 2 2CAQUETA 6 6GUAINIA 1 1VAUPES 3 3CUNDINAMARCA 7 7SANTANDER 4 4BOYACA 2 2CAUCA 1 1ARAUCA 1 1TOLIMA 1 1PUTUMAYO 1 1CASANARE 1 1TOTAL 85 85

DEPARTAMENTO PROCEDENCIA

CONFIRMADOS NOTIFICADOS

GUAVIARE 2 2CAQUETA 1 1CUNDINAMARCA 1 1CORDOBA 1 1TOTAL 5 5

LEISHMANIASIS CUTANEA

LEISHMANIASIS MUCOSA

SIVIGILA semana epidemiologia 14

INFORME LEISHMANIASIS AÑO 2013

Hasta la semana epidemiológica 52 de 2013 se notificaron al SIVIGILA:9060 casos de Leishmaniasis de los cuales 8914 fueron de la forma cutánea y corresponden a un 98,4 %, 136 casos de la forma mucosa, que corresponden a un 1,5 y 10 casos confirmados para la forma visceral, que corresponden a 0.1%.

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LEISHMANIASIS CUTANEA

LEISHMANIASIS CUTANEA

Distribuída en gran parte del territorio colombiano, por debajo de los 1.750 msnm.

Incubación 2-8 semanas

Pápulas se ulceran gradualmente.

Úlcera redondeada , fondo limpio, de aspecto granular, bordes hiperémicos y engrosados.

Diapositiva tomada de presentación Leishmaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala

http://www.drmhijazy.com/english/chapters/chapte36.jpg

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/images/ency/fullsize/2652.jpg

http://www.medizin.uni-tuebingen.de/~webitm/leishame.jpg

http://www.medicine.mcgill.ca/tropmed/txt/image13.jpg

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

LESIONES ULCEROSAS: traumáticas, vasculares, piógenas,esporotricosis,paracoccidiomicosis,TB cutánea,úlceras por micobacterias atípicas, pioderma gangrenoso y tumores malignos.

LESIONES PAPULOSAS, NODULARES O EN PLACAS: Enfermedad de Hansen, sarcoidiosis y psoriasis.

LESIONES VERRUGOSAS: Cromomicosis, TB verrugosa, histoplasmosis, lobomicosis, y carcinomas espinocelulares.

LESIONES LINFAGÍTICAS: esporotricosis y úlceras por micobacterias atípicas.

Diapositiva tomada de presentación Leishmaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala

LEISHMANIASIS CUTANEA DIFUSA.

•Es la forma tegumentaria más rara y se encuentra

asociada casi exclusivamente con L. amazonensis.

•Placas infiltrativas que no se ulceran, abarcan casi

todo el cuerpo.

•No responde al tratamiento convencional.

Diapositiva tomada de presentación Leismaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala

Diapositiva tomada de presentación Leishmaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala

Diapositiva tomada de presentación Leishmaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Lepra lepromatosa• Esclerodermia• Linfomas cutáneos• Xantomatosis• Neurofibromatosis

Diapositiva tomada de presentación Leishmaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala

LEISHMANIASIS MUCOSA

L. MUCOCUTANEA

Secundaria a diseminación hematógena o linfática.

Extensión directa desde la piel a la mucosa vecina.

Compromiso de las mucosas del tracto respiratorio superior: septum nasal

Faringe, laringe, paladar, labio.Aparecen meses o años después de una cicatrización de lesión cutánea.

Diapositiva tomada de presentación Leishmaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala

instituciones.msp.gob.ec

das-huehue.mspas.gob.gt

vitae.ucv.ve

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Perforación banal del tabique nasal, úlcera traumática, lesiones secundarias al uso de vaso constrictores, aspiración crónica de cocaína, lepra lepromatosa, paracoccidiomicosis, sífilis tardía, linfoma angiocéntrico de la línea media, rinoescleroma, rinosporidiosis, TBC orificial, esporotricosis, histoplasmosis y granulomatosis de Wegener.

Diapositiva tomada de presentación Leishmaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala

LEISHMANIASIS VISCERAL

itg.content-e.eu

www.vacunasyviajes.es

Afecta principalmente a la población infantil <15 años.

También puede afectar a los adultos.

Hay casos asociados con infección por VIH.

Leishmanisis visceral...

Diapositiva tomada de presentación Leishmaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala

LEISHMANIASIS VISCERAL

El comienzo de la sintomatología puede ser

abrupto, insidioso o evolucionarsilenciosamente.

La fiebre es el síntoma más importante por

su constancia.

Pulso rápido, palidez y astenia.

ES URGENCIA MEDIA

Diapositiva tomada de presentación Leishmaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala

CUADRO CLINICO• FIEBRE DE EVOLUCION Fiebre

Anemia Evolución Variable Aumento perímetro abdominal Hepato-esplenomegalia. Irritabilidad Micropoliadenopatias Enfermedades intercurrentes: EDA, IRA,

TBC Astenia y Anorexia

Diapositiva tomada de presentación Leishmaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala

Interior macrófagos de bazo, hígado médula ósea y

ganglios linfáticos.

DESTRUCCIÓN E HIPERTROFIA

BAZO: aumento tamaño, cápsula se engruesa, restricción de circulación capilar.

HÍGADO: aumenta el volumen, proliferación de células Kupffer.

MÉDULA ÓSEA: sustitución tejido hematopoyético por macrófagos infectados o no. Diapositiva tomada de presentación Leishmaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala

LEISHMANIASIS VISCERAL

Considerada como una de las más importantes infecciones oportunistas que se presentan durante el SIDA.

Severas lesionesreticuloendoteliales

Puede llegar a ser fatal sin tratamiento

Grave problema de Salud Pública en especial en países en vía de desarrollo.

Diarrea, Tos SecaInapetencia, Irritabilidad

Enflaquecimiento progresivo, Hepatomegalia,

esplenomegalia

CAQUEXIA

Modificada de diapositiva tomada de presentación Leishmaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala

• Anemia.• Leucopenia.• Linfocitosis y Neutropenia.• Trombocitopenia.• Aumento VSG.• Hipoalbuminemia.• Hipergammaglobulinemia.

LABORATORIO

Diapositiva tomada de presentación Leishmaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

DEBE considerarse de todo síndrome febril prolongado con esplenomegalia.oSET: Esplenomegalia Malárica HiperreactivaoTB con compromiso de BazooSifilis visceral con hepatoesplenomegaliaoEnfermedad de ChagasoBrucelosis, salmonelosis, septicemia, endocarditis bacteriana,

histoplasmosis sistémica, linfomas, leucemias, neoplasias, anemias hemolíticas y sarcoidiosis.

Diapositiva tomada de presentación Leishmaniasis, Instituto Nacional de Salud – Dra Martha Ayala

• Puede llegar a ser fatal sin tratamiento

• Grave problema de Salud Pública en especial en países en vía de

desarrollo.

• Actualmente en la India la resistencia a las drogas

antileishmaniásicas, causa altos índices de Mortalidad

• Actualmente es considerada como una de las más importantes

infecciones oportunistas que se presentan durante el SIDA.

Consideraciones especiales

DEFINICIONES DE CASOTIPO TIPO DE CASO DEFINICIÓN

Cutánea

Caso probable Paciente con lesiones cutáneas procedente de áreas endémicas que cumpla con tres o más de los siguientes criterios: sin historia de trauma, evolución mayor de dos semanas, úlcera redonda u ovalada con bordes levantados, lesiones nodulares, lesiones satélites, adenopatía localizada.

Caso confirmado Caso probable en el que se demuestra por métodos parasitológicos, histopatológicos o genéticos parásitos del género Leishmania.

Mucosa

Caso probable Paciente procedente de área endémica con lesiones en mucosa de nariz u orofaringe que presente cicatrices o lesiones cutáneas compatibles con leishmaniasis, signos de acuerdo con los de la descripción clínica y reacción de Montenegro positiva.

Caso confirmado Todo caso probable con prueba de farmacovig positiva, histología con resultado positivo o compatible con leishmaniasis y/o prueba de inmunofluorescencia con títulos mayores o iguales a 1:16.

Visceral

Caso probable Niño que procede de área endémica de 15 años o menos con cuadro hepatoesplenomegalia, anemia y pérdida de peso con síntomas como fiebre, malestar general, palidez y hemorragias o adulto infectado con VIH que procede de área endémica con cuadro compatible con la descripción clínica.

Caso confirmado Caso probable confirmado parasitológicamente a partir de aspirado de médula ósea o bazo y/o prueba de inmunofluorescencia mayor o igual a 1:32.

Protocolo Vigilancia en Salud Pública. Instituto Nacional de Salud. 2010

Aproximación Diagnóstica

L. Cutánea L. Mucosa L. Visceral

Examen directo Montenegro Examen parasitológico directo de aspirado de medula ósea y aspirado de bazo.

Aspirado de lesiones Biopsia mucosa nasal

Montenegro IFI (>=1/16) IFI (>=1/32)

Cultivos Montenegro

Biopsia de piel

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TRATAMIENTO

TratamientoEn Colombia el tto es sistémico, otras alternativas están condicionadas al criterio medico y a situaciones especiales (embarazo, lactancia).

Damos tratamiento para:

1.Prevenir mortalidad (LV)2.Prevenir morbilidad (LC)3.Acelerar la curación clínica4.Reducir cicatrices.5.Curación parasitológica.6.Prevenir recidivas, prevenir diseminación y evitar resistencia.

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Consideraciones previas al tratamiento

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MEDICAMENTO → ANTIMONIATO DE MEGLUMINA

MILTEFOSINA PENTAMIDINA ANFOTERICINA BPARÁMETRO ↓

Nombre comercial Glucantime® Impávido® Pentacarinat® Fungizone®

Presentación Amp 1,5 g / 5 mL Cáps 50 mg Polvo 300 mg P.R. Vial 50 mgPosología 20 mgs / kg / d por 20-28

días (IM, IV)2,5 mg/kg/d x 28-40

días3 mg / kg / d x 4 – 7 dosis (IM)

aplicadas día de por medio1 mg / kg / hasta 1,5 grs

Mecanismo de acción Transformación a trivalente

Reacción con sulfhidrilosGlicólisis y oxidación A.G.

Falla sistema ATP

Alteración del metabolismo de alquil-

lípidosInducción de apoptosis

Mecanismo de acciónInhibidor de topoisomerasa II

Alt. Alineación ADNOtros mecanismos teorizados

Destrucción membrana celular

OxidaciónEscape masivo iónico

(parás.)

Indicaciones Leshmaniasis cutáneaLeishmaniasis mucocutánea

Leishmaniasis visceral

Leishmaniasis cutáneaLeishmaniasis mucocutánea

Leishmaniasis visceral

Leishmaniasis visceral refractiva.

Leishmaniasis mucocutánea (L. braziliensis) refractiva.

Leishmaniasis mucocutánea

Leishmaniasis visceralUSO HOSPITALARIO

Contraindicaciones Insuficiencia hepática, renal, cardíaca

Desnutrición graveNeumonía, TBCHipertiroidismo

EmbarazoNiños menores de 18

meses

EmbarazoRadioterapia

Hipersensibilidad conocidaInsuficiencia renal

Embarazo

Insuficiencia hepática, renal, cardíaca

Desnutrición graveHipertiroidismo

EmbarazoNiños menores de 6

años

Efectos adversos AlergiaPolineuritis

Arritmias, inversión onda T

Arresto cardíacoToxicidad visceral,

pancreática

NáuseaVómito

Teratogenicidad

PancreatitisHipo o hiperglicemia

Diabetes insulinodependienteErupción cutánea,

TromboflebitisTrombocitopenia Anemia

Lesiones renales reversibles

Elevación de la úreaAumento de creatinina

PancitopeniaHipocalemia

Insuficiencia hepática, renal

MEDICAMENTOS UTILIZADOS......... TODOS INCLUIDOS EN EL POS

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Sales antimoniales pentavalentes

Son POS!

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Sales antimoniales pentavalentesConsideraciones

Supervisión médica

Alteraciones hepáticas, renales y pancreáticas.

Contraindicaciones (embarazo, problemas cardiacos, renales, hepáticos o pancreáticos.

Criterios para suspender el tratamiento:1.Aumento 10 veces el basal de transaminasas o

enzimas pancreáticas.2.Aumento 2 veces los niveles de Creatinina3. Intervalo QT prolongado > 500msg

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Isetionato de Pentamidina

Es POS!

Indicaciones: 1.Falla terapéutica a los antimoniales pentavalentes2.Contraindicación al uso de antimoniales pentavalentes.

Esquema terapéutico: 4 mg/Kg de peso/día IM, cuatro (4) dosis, una cada tercer día en LC y en LM y LV pueden requerirse entre 7 y 15 dosis. % de curación varía entre el 84% al 96%.

Efectos adversos: Similares a las sales de antimonio.

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Miltefosina

Es POS!

Se ha demostrado eficacia en LC por L. panamensis entre 84% al 91%.

Uso vía oral

Indicaciones: Contraindicación y/o fallas al tratamiento con sales antimoniales, dificultad en la disponibilidad de recurso humano que administre y supervise el tratamiento de primera elección.

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Anfotericina B

Es POS!

Uso IV

Indicaciones: L. visceral o L. mucosa que tienen contraindicaciones, fallas al tratamiento con antimonios pentavalentes.

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SITUACIONES ESPECIALESCaracterística Observación

Embarazo Evitar suministrar cualquier forma de antimonio. Usar calor local (compresas calientes, sin sensación de quemadura durante cinco

minutos, tres veces al día) Esperar hasta después del parto para iniciar el tratamiento. En casos graves o extensos, remitir nivel de referencia

Alteraciones en electrocardiograma

No suministrar ninguna forma de antimonio. Remitir a nivel de referencia

Cuando falla la terapia con

antimoniales

Emplear isotianato de pentamidina Verificar que no haya contraindicaciones para usar pentamidina Usarla en nivel de referencia

Cuando hay contraindicación

para usar antimoniales

Emplear isotianato de pentamidina Verificar que no haya contraindicaciones para usar pentamidina Usarla en nivel de referencia

Cuándo hay que remitir el paciente

Sospecha o diagnóstico de leishmaniasis visceral Mujeres embarazadas con leishmaniasis Personas con lesiones cutáneas o mucosas extensas o múltiples Alteraciones en pruebas hepáticas, renales o electrocardiográficas Falla terapéutica Coincidencia de leishmaniasis e inmunodepresión, incluido VIH Edad mayor de 60 años, ancianos Enfermedad cardiovascular

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CRITERIOS DE CURACIÓN Leishmaniasis cutánea Leishmaniasis mucosa Leishmaniasis visceralClínicaAplanamiento del borde activo de la úlceraCicatrizaciónDesaparición de la induración de la baseDesaparición de la linfangitis en caso de que haya ocurridoLaboratorioPruebas parasitológicas negativas (deseables mas no indispensables)Biopsia sin inflamación ni parásitos (deseables mas no indispensables)

ClínicaInvolución de las lesiones infiltradas en mucosa nasal y en las demás mucosas comprometidas (paladar blando, mucosa oral, laringe)LaboratorioTítulos de IFI por debajo de 1:16 (deseables mas no indispensables)Biopsia sin inflamación ni parásitos (deseables mas no indispensables)Notas:La perforación septal, en caso de haber ocurrido, no implica necesariamente que la enfermedad esté activa

ClínicaRegresión de los síntomas agudos: aumento de peso, normalización de la curva térmica, recuperación del estado nutricionalDisminución de la esplenomegalia.LaboratorioNegativización de exámenes parasitológicos (punción esplénica, médula ósea)Aumento de la albúmina séricaMejoría o normalización en los valores de laboratorio (hemoglobina, hematocrito, leucocitos y plaquetas)Prueba de Montenegro positivaNotas:La remisión inicial no excluye una recaída posterior.La esplenomegalia puede persistir entre 2 a 24 meses tras curación.El paciente debe vigilarse clínicamente cada seis meses durante dos años.

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Recomendaciones para seguimiento

L.cutanea: Evaluación clínica al finalizar el tratamiento a los 45 días y a los 6 meses.

Al terminar el tto tamaño de lesión con disminución del 50% --- NO mas tratamiento

Se espera control 45 días --- si no hay cicatrización completa ----- parasitológico si es positivo nuevo tto.

L. mucosa y L. visceral

Evaluación de al terminar tto, a los 45 días, a los 6 meses y cada 6 meses hasta completar dos años.

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