QUEMADURAS TERMICAS MANEJO LOCAL Y MANEJO QUIRURGICO

DR. MARCEL PAZ MORALES R-1 CIRUGÍA PLASTICA 2012

ASESOR DR. JOSE GUEVARA RIOS

• MANEJO LOCAL

– ASEO LOCAL – TRATAMIENTO TÓPICO – DESBRIDAMIENTO TEMPRANO – APÓSITOS BIOLÓGICOS – COMPLICACIONES

• MANEJO QUIRÚRGICO

– ESCARECTOMÍA – ESCISIÓN TANGENCIAL – ESCISIÓN SECUENCIAL – MANEJO DE ÁREAS CRUENTAS – TOMA Y APLICACIÓN DE INJERTOS DE PIEL.

TRATAMIENTO

• Medidas preventivas. – Asepsia total. – Aislamiento. – Tratamiento topico.

• Tratamiento general. – Antibioticoterapia parenteral. – Tratamiento del Shock septico.

• Tratamiento Quirúrgico. – Escarotomia. – Cobertura precoz con injertos.

TRATAMIENTO TOPICO

• Técnica aseptica. • Prevenir infeccion y favorecer la cicatrizacion. • Limpiar herida con SSN, si la SC > 5-10% no

utilizar agua helada. • Extirpar tejidos desvitalizados. • Drenar bulas, sin extirpar piel. • Curación de exposición. • Curación oclusiva con apósitos biológicos. • Sulfadiazina de plata es potente contra G- y

penetra la escara.

CONTROL DEL DOLOR Muy intenso inicialmente y mejora de forma espontánea en algunas horas. Se manejan con analgésicos, antinflamatorios PO: AINES, acetaminofén, codeina. Si se realiza procedimiento, se requiere analgesia IV

• Meperidina 1 mg/kg c/6 horas • Morfina 0.1 mg/kg c/6 horas • Tramadol 1 mg/kg c/6 horas

Tratamiento del quemado no extenso

• Todas las quemaduras deben limpiarse cuidadosamente, usando agua y un jabón antiséptico

• El tratamiento de las ampollas es controvertido

• Contiene mediadores inflamatorios que continúan actuando localmente

• Estimulan a los fibroblastos favoreciendo la contraccion cicatrizal

Limpieza y debridamiento

• Si no se va a realizar cobertura cutánea inmediata se conserva indemne

• Se debe drenar su contenido

• La ampolla actúa como apósito biológico hasta que se produce la epitelización

• Si se encuentran rotas se debe desbridar y cubrir con apósito oclusivo

Limpieza y debridamiento

TRATAMIENTO

• Apósitos o vendajes no compresivos.

• Rehabilitacion de las extremidades afectadas.

APOSITOS

• Confort: protegen de las corrientes de aire. Absorben y mantienen el exudado de la herida.

• Metabolica: reduce la perdida de calor por evaporacion y minimiza el estrés por el frio.

• Proteccion: barrera contra la proliferacion de microorganismos.

APÓSITOS BIOLOGICOS

• Sustitutos de piel renovados periodicamente.

• Reducen la perdida por evaporacion.

• Disminuye la contaminación.

• Prepara el lecho receptor para el autoinjerto.

ASEO DE LA HERIDA

• Eliminar el tejido desvitalizado.

• Lavado y desbridacion.

QUEMADURAS DE 1ER GRADO

• Sana en 5 - 7 días en forma espontánea a partir de la capa basal

• Solo requiere de la aplicación de humectante.

• Analgésicos.

QUEMADURA DE 2DO GRADO SUPERFICIAL

• Desbridación de las ampollas. • Aseo con agua y jabón todos los días. • Aplicación de apósito estéril. • La epitelización se realiza de los anexos de la piel. • Sanan en un periodo de 14 - 21 dias. • Generalmente no requiere de la realización de procedimientos

reconstructivos.

QUEMADURA DE 2DO GRADO PROFUNDO

• Desbridación del tejido necrótico y bulas

• Aseo diario agua y jabón.

• Antibiótico tópico y apósito estéril

• Sanan en un periodo de 6 – 8 semanas

• Epitelizan apartir de los anexos remanentes.

• Puede requerir de procedimientos reconstructivos si no sanan espontáneamente.

QUEMADURAS DE 3ER GRADO

• Manejo casi siempre hospitalario. • Escarotomia. • Escisión tangencial, escisión facial. • Injertos de piel. • Colgajos locales, libres.

• GRADO I 5 – 7 dias

• GRADO II SUP 10 dias

• GRADO II PROF 2 – 3 semanas (con manejo adecuado)

• GRADO III no epitelizan

Tiempo de epitelización

AGENTES ANTIMICROBIANOS

• Antibioticos endovenosos vrs antibioticos topicos.

• Difteroides, Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis.

• Proteus, Klebsiella, E. coli.

• Pseudomona, Enterobacter, Serratia, Acinetobacter.

• Objetivo de la antibioticoterapia tópica profilactica es inicialmente retrasar y posteriormente minimizar la colonizacion bacteriana.

SOLUCIÓN DE NITRATO DE PLATA 0.5%

• Acticoat, Silverlon.

• Staphylococcus, Pseudomona, G-.

• Hiponatremia, hipokalemia.

SULFADIAZINA DE PLATA

• Nitrato de plata y sulfadiazina sodica. • 1%, base de crema hidrosoluble. • Inhibe la replicación de ADN y modifica membrana

celular • S. aureus, E. coli, Klebsiella, Pseudomona aureginosa,

Proteus, Candida sp. • Pobre penetracion en escaras. • Leucopenia 5% • Rash. • Retardo en la epitelizacion. • No aplicar por mas de 2 semana ni usar en cara.

ACETATO DE MAFENIDE

• Crema hidrosoluble 11.1%

• Solución al 5%

• G+, Clostridium.

• Inhibidor de la anhidrasa carbonica.

• Rash.

• Acidosis metabolica.

DEBRIDACION ENZIMATICA

• Proteasas de Bacilus subtilis.

• Colagenasa.

• Papaina - urea.

APOSITOS SINTETICOS

• Apósitos sinteticos que se adhieren a la piel pero no a la herida.

– DuoDerm

– OpSite

– Tegederm

• Curación rápida y poco dolorosa.

SUSTITUTOS DE PIEL

BIOLOGICOS

• Aloinjertos humanos.

• Membranas amnioticas humanas.

• Hojas epiteliales alogenicas.

• Xenoinjertos (piel porcina).

SINTETICOS

• Biobrane.

• Transcyte.

• Duoderm.

• Mepitel.

• Opsite.

APÓSITOS BIOLOGICOS

• Proveen un cierre fisiológico transitorio de las heridas.

• Mejoran el dolor.

• Control del exudado.

• Previenen la disecación de la herida.

• Proteccion de trauma mecanico.

• Transmision del calor similar a la piel.

• Barrera física ante las bacterias.

APÓSITOS BIOLOGICOS TEMPORALES

INDICACIONES

• Cobertura de áreas donadoras para favorecer la epitelizacion y el control del dolor.

• Cobertura de heridas limpias y superficiales.

• Cierre fisiologico temporal de heridas profundas de espesor completo, mientras se realiza el autoinjerto.

• Injerto de prueba en lechos receptores cuestionables.

ALOINJERTOS HUMANOS

• Injertos de espesor parcial de donadores humanos.

• Refrigerado por 7 días o criopreservado por periodos extensos.

• Gold Estándar de cierre temporal de las heridas.

• Permanece en estado no viable, conservado en glicerol o liofilizado.

ALOINJERTOS

• Permanece viable hasta que es rechazado por el receptor a las 3 – 4 semanas.

• Utilizado en combinación de autoinjertos mallados, para areas extensas de quemaduras.

MEMBRANAS AMNIOTICAS HUMANAS

• Utilizadas para cobertura de heridas limpias superficiales de espesor parcial, áreas donadoras, quemaduras recién desbridadas.

• Fresca y previamente refrigerada.

• Preservada con glicerol.

• No se vasculariza pero proporciona protección temporal.

• Riesgo de infecciones virales.

MEMBRANAS AMNIOTICAS HUMANAS

XENOINJERTOS

• Se ha utilizado piel de animales por muchos años para cobertura temporal de heridas.

• Xenoinjertos de piel porcina. Dermis porcina homogenizada en laminas o mallado.

• Injertos de espesor parcial de piel porcina fresca previamente refrigerados, criopreservado, preservado en glicerol.

XENOINJERTOS

• Quemaduras de 2do grado y áreas donadoras.

• Combinado con plata para evitar la colonización.

• No se vascularizan pero se adhieren a las heridas superficiales limpias.

• Control del dolor mientras sana la piel circundante.

XENOINJERTOS

• No viable, menos adherencia que aloinjertos, no se vasculariza.

• Progresan degenerativamente a necrosis mas que rechazo.

• Mas barato y mayor disponibilidad que aloinjertos.

MEMBRANAS SINTETICAS

• Membranas semipermeables

• Barreras contra bacterias

• Transmisión fisiológica del vapor

• Controlan el dolor

MEMBRANAS SINTETICAS

BIOBRANE

• Membrana sintetica bilaminar, capa externa semipermeable de silicon con función de barrera, unida a una capa interna de matriz de nylon y colágeno porcino tipo 1.

BIOBRANE

BIOBRANE

VENTAJAS

• Transparente

• Buena adherencia

• Disminuye el dolor

• Flexibilidad

DESVENTAJAS

• No tiene actividad antimicrobiana

• Dificil de retirar después de 2 semanas.

MEMBRANAS ALOGENICAS Y SINTETICAS

TRANSCYTE.

• Membrana bilaminar, substituto temporal de piel derivado de fibroblastos humanos.

TRANSCYTE

• Capa externa analogo epidermico formada por una capa de silicon no poroso que funciona como barrera. Semipermeable.

• Capa interna analoga de dermis, con fibroblastos humanos neonatales, productores de colágeno tipo 1, fibronectina y glucosaminoglucanos, factores de crecimiento.

TRANSCYTE

TRANSCYTE

• Fibroblastos inactivados con cryopreservacion, dejando activos los factores de crecimiento.

TRANSCYTE

VENTAJAS • Excelente adherencia • Disminuye dolor • Componentes dermicos

bioactivos • Flexibilidad • Buena función de barrera

DESVENTAJAS

• Necesidad de almacenar a - 70°

• Caro

TRANSCYSTE

• Puede permanecer en el lecho hasta 70 días.

• Transparente.

• Fácil de remover.

• Menor sangrado.

SUSTITUTOS PERMANENTES DE PIEL

EPICEL • Células epidérmicas del paciente.

• Autoinjerto con cultivos epiteliales.

• Desde hace 20 años se ha podido cultivar células epiteliales a partir

de una pequeña muestra de biopsia 2x2 cm.

CULTIVO DE CÉLULAS EPIDERMICAS

• Muestra de piel, se separan las células con tripsina.

• La suspensión de células se coloca en cultivo con suero fetal de carnero, insulina, transferrina, hidrocortisona, factor de crecimiento epidérmico, toxina del cólera, fibroblastos radiados.

• Colocadas las laminas en gasas de petrolato 50 cm².

CULTIVO DE CÉLULAS EPIDERMICAS

• Crecimiento 1 : 10,000. • 2-3 semanas. • Aplicación inmediata. • Principal indicación quemaduras extensas.

CULTIVO DE CÉLULAS EPIDERMICAS

CULTIVO DE CÉLULAS EPIDERMICAS

VENTAJAS

• Los queratinocitos de los pacientes se extienden.

• Solo requiere una pequeña biopsia.

• Cubre superficies extensas.

• Útil en grandes quemaduras.

DESVENTAJAS

• 2-3 semanas para completar la produccion.

• Solo provee la capa epidermica.

• Capa epitelial fragil.

• Debe ser utilizada inmediatamente.

• Muy cara.

SUSTITUTOS PERMANENTES DE PIEL

ANALOGOS DERMICOS: INTEGRA

• Dermis suple las funciones de la epidermis a excepción de función de barrera.

• Integra, substituto dérmico, la primera “piel artificial”, 1980.

INTEGRA

• Capa interna de 2 mm combina fibras de colágeno aisladas de tejido bovino y el glucosaminoglicano condroitin sulfato.

• Poros de 70-200 micras que permiten el crecimiento fibrovascular, después del cual fue diseñada para biodegradarse.

INTEGRA

• La capa externa de 0.23 mm, membrana de silicon semipermeable.

• Se injerta piel a las 2-3 semanas.

INTEGRA

VENTAJAS

• Análogo dérmico fino.

• No riesgo de transmisión de enfermedades virales.

• Útil en quemaduras extensas.

DESVENTAJAS

• No provee epidermis.

• 2 procedimientos.

ANALOGOS DERMICOS

• AlloDerm.

• Dermis alogenica criopreservada.

• Combinada desde el inicio con autoinjerto epitelial espesor fino.

• Donantes cadaveres, se remueven los componentes epiteliales.

ALLODERM

MEMBRANAS SINTETICAS

• Hidrocoloides.

• Estructura de 3 capas.

• Capa interna porosa adherente, capa media absorbente de gelatina, pectina y carboximetilcelulosa, capa externa semipermeable.

• Proveen un ambiente humedo mientras absorben el exudado.

• Fibrinolisis, angiogenesis, y curación de la herida.

MEMBRANAS SINTETICAS

• Hidrofibras.

• Absorben el exudado, se han utilizado como membranas temporales.

• Se pueden mezclar con plata: Aquacel Ag, ConvaTec, Chester.

MEMBRANAS ALOGENICAS Y SINTETICAS

• Factor de crecimiento epidermico,

• Factor de crecimiento similar a la insulina,

• Factor de crecimiento derivado de las plaquetas,

• Factor de crecimiento de los fibroblastos.

• Células alogenicas en los apósitos, viven hasta 14 días, proporcionan factores de crecimiento.

MANEJO QUIRURGICO

• Escara tejido desvitalizado que incluye piel y TCS, dependiendo de la profundidad.

• Una escara de espesor completo puede hacer efecto de torniquete en las extremidades, comprimir el tórax o abdomen.

• Incisiones longitudinales sobre toda la piel quemada hasta la fascia para que expanda el tejido necrótico.

• Extensión hasta medio cm de la piel sana.

• Cuidado con tendones, nervios y vasos sanguíneos

ESCAROTOMIA

ESCAROTOMIA

ESCAROTOMIA

MANEJO QUIRURIGICO

2 abordajes quirugicos basicos.

• Escisión inmediata. 24 hrs después de la lesion, quemaduras profundas desbridadas e injertadas, superficiales con substitutos temporales de piel.

• Escisión temprana y seriada. Primeras 72 hrs después de la lesion. Debridacion seriada en sesiones de hasta 20-25% de SC en sala c/48 hrs. Para completar la escisión a los 7-10 días.

• Primeras 24-48 horas

• Posterior a reanimación hídrica.

• No otros traumas asociados.

• No mas de 2.5 horas

• Cobertura inmediata con injertos.

• No > 20% en cada cirugía. • Luego cada 48-72 horas

ESCISION TEMPRANA

MANEJO QUIRURGICO

TÉCNICAS DE EXCISION QUIRÚRGICA

• Excisión tangencial.

• Escisión fascial.

• Excisión de pequeñas quemaduras profundas.

ESCISION TANGENCIAL

• Escisión laminar y secuencial de tejido desvitalizado hasta observar un lecho viable reconocido por sangrado puntiforme.

• Dermatomo de Watson y Goulian. • Continuar hasta observar dermis blanca y brillante. • Grasa amarillenta con vasos sangrantes.

ESCISION TANGENCIAL

• Conservar la dermis y tejido graso viable.

• Acelera la reepitelizacion de áreas afectadas de espesor parcial.

• Malas escisiones vuelven las heridas susceptibles a las infecciones.

ESCISION FASCIAL

• Para quemaduras extensas, profundas de espesor completo.

• Electrocauterio, torniquete en extremidades. • Incisión hasta la fascia, se eleva el colgajo con pinzas

disecando todo el TCS sobre la fascia, conservándolo sobre tendones o prominencias óseas.

• Identificar vasos perforante y cauterizarlos.

ESCISION FASCIAL

VENTAJAS

• Lecho viable.

• Puede usarse torniquete para las extremidades.

• Menor perdida sanguínea.

• Se requiere menor experiencia para obtener lecho optimo.

DESVENTAJAS • Mayor tiempo Quirúrgico. • Deformidad cosmética severa,

obesos. • Mayor incidencia de edema

distal en escisiones circunferenciales.

• Mayor riesgo de daño tendinoso o nervioso.

• Denervación, no retorno de la sensibilidad cutánea.

• No integración de injertos en fascia avascular de articulaciones.

SISTEMA HIDROQUIRURGICO VERSAJET

• Quemaduras grado 2 profundo.

• Áreas especiales cara, manos.

TRATAMIENTO DEFINITIVO

INJERTOS DE PIEL

• Porción de piel completamente separada de su sitio donador y transferida hacia su lecho receptor, donde adquiere un nuevo aporte sanguíneo para asegurar la viabilidad de las células transplantadas

• Autoinjerto

• Isoinjerto

• Homo o Aloinjerto

• Hetero o Xenoinjerto

SEGÚN EL ESPESOR • Injerto laminar fino

(Ollier- Thiersch, 1874).

– Epidermis + 1/3 dermis.

– 0.2-0.3 mm

• Injerto laminar mediano (Blair – Brown, 1929).

– Compuesto de epidermis + 2/3 de dermis

– Mide de 0.3 - 0.4 mm.

• Injerto laminar grueso (Padgett 1939).

– Epidermis + casi toda la dermis

– 0.4 - 0.5 mm

• Injerto de espesor total (Wolfe – Krause 1893).

– Epidermis + dermis en su totalidad.

ÁREAS DONADORAS

• Cualquier parte donde este disponible piel sana a excepción de cara y manos.

• Muslos y glúteos.

• Brazos, cuero cabelludo, espalda, abdomen, miembros inferiores, antebrazos, tórax.

ÁREAS DONADORAS

• Requieren 14 días para epitelizacion.

• Cuero cabelludo en 7 días, 3-4 cosechas.

AREAS DONADORAS

• Injertos coloración similar en cara y cuello. Injertos de espalda y tórax superior.

• Quemaduras moderadas 0.01 - 0.012 pulg.

• Manos, cuello, áreas articulares 0.012 - 0.014 pulg.

• Quemaduras masivas 0.008 - 0.010 pulg.

• Ancianos y niños 0.008 - 0.010 pulg.

• Reutilización de área donadora 0.008 - 0.010 pulg.

DERMATOMOS

INJERTOS DE PIEL

INJERTOS DE PIEL

REHABILITACION Y SECUELAS

CONTRACTURAS

• Posición anormal en reposo de estructuras anatomicas o movimientos anormales de las articulaciones u otros tejidos.

Prevencion de contracturas

PREVENCION DE CONTRACTURAS

• Factor de crecimiento básico de fibroblastos humanos recombinante genéticamente.

• Spray.

PUNCION CON AGUJAS

• Vitamina A, C.

• 3 mm cicatrizacion por quemadura.

• 1 mm coloración a cicatrices despigmentadas, dermoabrasion para cicatrices leves a moderadas.

• Inicia cascada química, plaquetas liberan PDGF, migran fibroblastos produciendo colágeno y elastina.

PUNCION CON AGUJAS

• La estimulación del colágeno no afecta la epidermis. • Cualquier parte del cuerpo. • La piel se adelgaza. • Fase de cicatrización mas corta. • La piel no se hace fotosensible. • Desaparecen las telangiectasisas.

CICATRIZACION ANORMAL

• Las cicatrices hipertróficas aparecen rápidamente después de la herida, aumentan su tamaño en los 3-6 primeros meses y luego comienzan su regresión.

• Los queloides suelen aparecer más tarde, meses o años tras la agresión. A pesar de una posible atrofia en la parte central, continúan su crecimiento, exceden el tamaño de la lesión inicial y nunca regresan.

Tratamiento Tratamiento Administración Resultados Rx adversa

Cirugía Excisión intra o extra lesional

Recurrencia en monoterapia 45-100%

Corticoides 50% RT 10%

Infección, dehiscencia, seroma

Silicona Planchas o gel. Usar 18 – 24 h por 3 m

Aplana y ablanda 60%. Con Cx, presión o corticoides

80%

Leve eritema local

Presión Sistema elasto compresivos 18- 24h

por 4 – 6 m Mayor a 25 mmHg

Aplana y ablanda 65 – 70%.

Con Cx, P° o cort 80%

Incomodidad, isquemia

Corticoides Intra o sublesional 1 vez sem por 4-6 m

Éxito 50-100%, recurrencia 9-50%

Atrofia cutánea, hipopigmentación,

telangiectasias, necrosis y úlceras

• Presentación triamcinolona

• 40 mg/ml • Intralesional cada mes o

cada 2 meses

• Se mezcla con lidocaina al doble

• Maximo 2 a 3 cc

Triamcinolona

ACETONIDO DE TRIAMCINOLONA

• La presión constante sobre las áreas con quemaduras.

• Se usa por 23 horas de 3 meses a 3 años

• Laminas de silicón.

Mascarilla de Jobst

TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LAS CONTRACTURAS

Z PLASTIA

W PLASTIA

INJERTOS DE PIEL

COLGAJOS

• Niño 6 años, quemadura por flama.

• Expansores tisulares, colgajos aleatorios de la región mandibular y torácica.

COLGAJOS

• Colgajo mandibular para reconstrucción de la región maxilar.

• Expansión de la piel del tórax par injerto de la región de la frente y nariz.

• Seguimiento a los 3 años.

BIBLIOGRAFIA

1. Color Atlas of Burn Reconstructive Surgery 1st Ed. Hiko Hyakusoku, Dennis P. Orgill. Springer 2010.

2. Principles and Practice of Burn Surgery 1st Ed. Juan Barret-Nerin, David N. Herdon. Marcel Dekker 2005.

3. Total Burn Care 3rd Ed. David N. Herdon. Saunder Elsevier, 2007.

4. McCarthy Plastic Surgery, volume 1, general principles, 1990, pp 787, 813