Jorge E. Adoum a Mario Benedetti:

“Cuando teníamos todas las respuestas,

nos cambiaron las preguntas”

Quimioprofilaxis en la infección de vías

urinarias. Bacteriuria asintomática

Introducción

Clin Radiol 1960; 11:219-231

Am J Pathol 1964; 45:729-739

Br Med J 1965;1:1023-1026

Ante la posibilidad de muerte y uremia, se instauró la profilaxis farmacológica. En los niños con reflujo vesicoureteral, la “profilaxis” era la intervención quirúrgica

J Urol 1958; 79:932-941

¿El reflujo vesicoureteral es la causa, en sí mismo, de las infecciones urinarias?

“Cuando teníamos todas las respuestas,nos cambiaron las preguntas”

Recurrencia de infecciones (sin profilaxis)

Medicina (Baltimore) 1964; 43:91-130

J Urol 1992; 148:1739-1742

34%

n 3 meses 6 meses 12 meses

RVU 18 5,6% 33,3% 43,8%

Ausencia de RVU

86 14% 42,4% 64,3%

5-19 años

Clínica Frecuencia

Ninguna 75%

IVU 15%

Incontinencia 9%

Hematuria 1%

Pediatrics 1969; 44: 677-684

J Urol 1995; 154:787-790

Urografía

J Urol 1983; 129:1190-1194

¿El reflujo vesicoureteral es la causa, en sí mismo,de las cicatrices renales?

J Clin Invest 1959; 38:1228-1240

Br Med J 1987; 295:237-241

Nuevascicatrices

Pediatr Nephrol 1992; 6:223-230

¿Hay que operar todos los casos de reflujo vesicoureteral?

Z Kinderheilkd 1967;100:185-191 28%

Grado deRVU

Porcentaje de desaparición

II 80%

III 46%

IV 38%

Pediatrics 2006; 117:626-632

¿De verdad, está justificado el uso de profilaxis en todos los casos de reflujo vesicoureteral?

Pielonefritis

Con RVU

Con profilaxis

Sin profilaxis

Sin RVU

Con profilaxis

Sin profilaxis

Criterios de inclusión

* Pacientes de 3 meses a 18 años de edad

* Un episodio de pielonefritis aguda, documentadomediante la realización de DMSA

Tipo RVU RVU Sin RVU Sin RVU

Profilaxis Noprofilaxis

Profilaxis Noprofilaxis

Bacteriuriaasintomática

0 2 1 2

Cistitis 4 9 1 7

Pielonefritis 5 1 1 0

Sin infección 34 40 30 43

n=55 n=58 n=45 n=60

No observamos diferencias, tampoco, en la aparición de cicatrices renales

Criterios de exclusión: RVU grado IV y V (Clasificación Internacional), anomalías anatómicas y/o funcionales del tracto urinario, embarazo, insuficiencia renal

Si RVU bilateral : clasificación con el de mayor grado

Profilaxis: trimetropim, furantoina, durante un año

Modelo geocéntrico de Ptolomeo

Modelo heliocéntrico de Copérnico

¿Entonces, existe alguna indicación de profilaxis

antibiótica en IVU?

“Cuando teníamos todaslas respuestas,nos cambiaron las preguntas”

Curr Opin Pediatr 2009; 21:203-206

Acta Paediatr 2009; 98:1781-1786

1915

Pielonefritis de repetición

Cuando se ha padecido una pielonefritis aguda yexisten antecedentes familiares de ITU febril en 1ªgeneración o si se comprueba pérdida deparénquima (riñón único o displásico) o en loscasos de RVU de grado IV-V

Desde el nacimiento, en los casos de hidronefrosis diagnosticados intraútero por el alto riesgo de padecer pielonefritis durante el primer año de vida

Urology 2007; 69:970-974

En los estudios realizados hasta ahora se incluyen niños con una o mas pielonefritis

¿Se deben tomar otras medidas?

Canarias Pediátrica2005; 29:49-52

¿Se tratan pacientes o análisis?

“Cuando teníamos todas las respuestas,nos cambiaron las preguntas”

Trans Am Physiol1956; 69:56-64

Otra introducciónnecesaria

Infect Immunol1974; 9:85-91

Estudio pionero sobre adhesión bacteriana

Infect Immun 1978;21:229-237

Infect Immun 1988; 56:2615-2622Glucoesfingolípidos

Extremo de la fimbria conteniendo la adhesina FimH

Scand J Infect Dis Suppl. 1980; Suppl 24:144-147

Infect Immun 1984; 46:839-844

Estado de portadores asintomáticos. Incapaces de eliminar las bacterias patógenas. Ausencia de respuesta de los neutrófilos

Science 1998; 282:2085-2087

Tlr4: Toll-likereceptor-4

Infect Immun 2004; 72:3179-3186

CatelicidinaDefensinasÓxido Nítrico

CXCR1

IL-6IL-8

Adhesina

J Exp Med 2000; 192:881-890

IL-6IL-8

CXCR1

PLoS ONE 2007; 2:e825

Expresión de CXCR1 en neutrófilos

Seguramente, no tiene infección urinaria quién quiere, sino quién puede

Cuantificación de la expresión por citometria de flujo de CXCR1

Controles

Pacientes

IL-6IL-8

CXCR1

Science 1998; 282:2085-2087

Infect Immun2006; 74:781-785

Pediatr Nephrol 1987; 1:C88

¿Es la bacteriuria asintomáticala mejor forma de profilaxis?

¿Tiene sentido el que nuestros propios organismos sean portadores de receptores para las adhesinas de bacterias como E. coli?

Lo único que crearía la selección natural es el conservar y acumular variantes genéticas útiles con la consecuencia de la supervivencia de los individuos más favorecidos en la lucha por la vida y con la capacidad de llegar a la edad fértil en un

medio hostil y amenazante

Infect Immun 2006; 74:781-785

Spinal Cord 2009;47:565-569

Si se puede esperar a que llegue un urocultivo, aunque sea positivo, seguramente, no se precisará el uso de antibióticos

Si se hacen urocultivos de control, es solo para buscar la bacteriuria asintomática