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Reacciones anafilácticas y anafilactoides en
Anestesiología Pediátrica
Dr. D. Javier García Fernández
F.E.A. de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor.
Hospital Infantil La Paz. Madrid.
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I. Introducción
La alergoanestesiología, término empleado por Laxenaire(1,2) para definir el campo de
investigación y estudio donde se unen la Alergología y la Anestesiología, cuenta con una serie de
dificultades e inconvenientes fruto de ser ambas especialidades relativamente jóvenes. Esto lleva
consigo, un desconocimiento mutuo generalizado de ambas especialidades entre sí, lo que ha venido
dificultando su desarrollo, que ha cobrado importancia en las dos o tres últimas décadas, a raíz de la
aparición en el mercado del “Epontol” y del “Althesin o Alfathesin”, entre otras sustancias, que
produjeron gran cantidad de reacciones anafilácticas y anafilactoides (R.A.A.), que llevaron a su
retirada del mercado, debido al vehiculizante que era el cremophor E.L., responsable de estos
accidentes(1,3,4).
Los dos problemas fundamentales a los que se suele enfrentar el anestesiólogo a la hora de
profundizar en el estudio de las reacciones alérgicas, son la tremenda confusión conceptual y
terminológica existente en la literatura, y por otro lado, los continuos avances en el conocimiento de
los mecanismos inmunológicos, cada vez más complejos.
El propio término de alergia, que procede de Von Pirquet(5,6), y que lo utilizó para describir
una reacción de hipersensibilidad retardada a la tuberculina, actualmente se puede hacer sinónimo,
según la publicación(5,6,7), de cualquier tipo de reacción adversa a un medicamento o sustancia, o para
designar las reacciones de hipersensibilidad en general, o por el contrario hablar de verdadera alergia
como sinónimo de la reacción de hipersensibilidad tipo I, anafiláctica o dependiente de IgE, y de
seudoalergia, para describir las reacciones anafilactoides(3,4).
El término de anafilaxia acuñado por Richet y Portier(1,5), que lo emplearon para describir
una verdadera reacción de hipersensibilidad anafiláctica, se ha seguido empleado por la mayoría de
los autores(1,3,4,5,6) con esta misma finalidad, haciéndolo sinónimo de reacción anafiláctica grave. Sin
embargo, algunos autores(8) engloban dentro del término de anafilaxia, tanto a las reacciones
anafilácticas como a las anafilactoides, que cursan de una forma sistémica grave.
El término de reacciones de hipersensibilidad, clasificadas por Gell y Coombs(1,5,6) en
cuatro tipos, se utiliza para aquellas reacciones inmunitarias, en las que la sustancia responsable de la
reacción, denominada antígeno, e inofensiva “per se”, es capaz de inducir, en algunas personas, una
especial activación del sistema inmune, que se expresa por la producción de anticuerpos o por una
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modificación de la actividad linfocitaria(5,6,7). Por tanto, una reacción anafilactoide o
histaminoliberadora inespecífica no sería una verdadera reacción de hipersensibilidad.
La reacción adversa a un medicamento se define como cualquier efecto indeseable que
aparece con las dosis utilizadas en el hombre, con fines profilácticos, diagnósticos o terapéuticos(3,5,6).
Por tanto, las R.A.A. son algunas de las reacciones adversas tipo B, pero ni mucho menos, las únicas,
ni siquiera las más frecuentes.
El término de reacción anafiláctica, en general siempre ha sido utilizado, para describir
aquellas reacciones debidas a la degranulación de mastocitos y basófilos, por mecanismo
inmunológico, por mediación de anticuerpos específicos IgE, que se unen al antígeno responsable, por
tanto, sería sinónimo de reacción de hipersensibilidad tipo I, reagínica, mediada por IgE, inmediata, de
anafilaxia o verdaderamente alérgica(1,2,4,7).
Otro término bien aceptado en la literatura es el de reacción anafilactoide, que se emplea
para describir aquellas reacciones debidas a la degranulación de mastocitos y basófilos, por
mecanismos no inmunológicos, por tanto, cuando no median anticuerpos específicos IgE (2,3,5,8,9).
También se han denominado a estas reacciones como seudoalérgicas o de histaminoliberación
inespecífica. Para complicar aún más la terminología, Watkins(9) propone que se denomine a
cualquier reacción adversa que suceda durante los procedimientos anestésicos con degranulación de
mastocitos y basófilos, como reacción anafilactoide, independientemente de su patogenia, basándose
en que ambas reacciones son clínicamente indistinguibles, y hasta no disponer de los estudios
inmunoalérgicos, no se pueden diferenciar.
II. Mecanismos fisiopatológicos.
Las reacciones anafilácticas y anafilactoides (R.A.A.) se diferencian fisiopatológicamente en
el mecanismo, por el cuál, se produce la activación de los mastocitos y basófilos (M-B), pero una vez
que está se produce la vía fisiopatológica es común, de ahí su similitud en la presentación clínica(4,5,10).
Las reacciones anafilácticas requieren una primera fase de exposición al fármaco o
sensibilización frente al alergeno, en la que se produce una estimulación de los linfocitos B, los cuales
inducen una producción de IgE específicas por las células plasmáticas(4,5,11,12). Estas IgE específicas
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para ese fármaco, se sitúan sobre los receptores de alta afinidad para la fracción constante (Fc) de la
IgE de la superficie celular de los M-B, los cuales quedan de esta forma sensibilizados(11,12,13). En una
segunda fase de exposición al mismo antígeno, o a otra sustancia con igual epitopo, el fármaco
alergénico se une a la fracción variable (Fv) de la IgE de superficie de los M-B, precisándose al
menos, la estimulación simultánea de dos moléculas de IgE contiguas, por el mismo antígeno, para
estimular la degranulación de los M-B.(4,7,11,12,13)
En las reacciones anafilactoides, los mecanismos por los que se establece la activación de
los M-B, se definen por exclusión, serían todos aquellos en los que no media la formación de IgE
específicas(4,10,14). Existen multitud de mecanismos, que se pueden clasificar en tres grupos: a)
Activación vía sistema del complemento; b) Activación vía sistema de coagulación y fibrinolisis; y c)
Activación por acción directa del fármaco(5,14). Los fármacos pueden activar el complemento, tanto
por la vía clásica, al interaccionar con anticuerpos IgG o IgM, y formar inmunocomplejos circulantes
que activan el complemento de forma secuencial y en cascada, como por vía alterna, en la que el
fármaco directamente puede activar al C3, y liberar anafilotoxinas igualmente(5,7,14).
Cualquier fármaco o sustancia que active la cascada de la coagulación o de la fibrinolisis,
activará secundariamente a los M-B, ya que en estas reacciones se liberan cininas y anafilotoxinas
responsables de la degranulación de los M-B(7,12,14).
Se conocen cinco mecanismos distintos, por los cuales, los fármacos son capaces de inducir
directamente la degranulación de los M-B (4,13,14). Los ionóforos cálcicos teóricamente serían capaces
de estimular la metilación de los fosfolípidos de las membranas de los basófilos humanos, y de esta
forma activar su degranulación (13,14). También se ha postulado, la existencia de unos receptores de
membrana para moléculas policatiónicas en los M-B, que al ser activados inducirían la
degranulación(4,13,14). Otro mecanismo aducido, es la modulación de la liberación de histamina por
mediación de los receptores colinérgicos y alfa adrenérgicos, localizados en la membrana de los M-
B(10,13,14). La fitohemaglutinina y la concavalina A son capaces de interaccionar con las secuencias
glicoproteicas del receptor de superficie de M-B, para la Fc de las IgE, con lo que se estimula este
receptor pero sin la presencia de la IgE(4,13,14). Finalmente se ha demostrado, que la hiperosmolaridad
de algunos fármacos es un factor suficiente e importante, para inducir la liberación de histamina de los
basófilos(10,13,14).
La vía fisiopatológica común de las R.A.A., consiste en una vez estimulada la degranulación
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de los mastocitos y basófilos (células efectoras primarias), por uno o varios de los mecanismos
descritos, se produce la liberación de una serie de mediadores químicos preformados o primarios
(histamina, factores quimiotácticos de neutrófilos y eosinófilos, heparina, triptasa y otras encimas
proteolíticas, factor activador de plaquetas, etc.)(10,11,13,14). Estos mediadores químicos primarios
tienen una serie de acciones biológicas directas, y además estimulan a las células efectoras
secundarias, fundamentalmente los eosinófilos y neutrófilos, que sintetizan y liberan los mediadores
químicos secundarios o neoformados (histaminasa, proteina básica mayor, prostaglandinas,
arilsulfatasa B, fosfolipasa D, encimas lisosómicos, leucotrienos y serotonina, entre otros),
responsables del resto de acciones y efectos biológicos de estas reacciones en cadena, y de los
mecanismos de autorregulación negativa que tienden a que sean unas reacciones autolimitadas, en la
mayoría de las ocasiones (figura 1) (4,10,12,13,14).
III. Epidemiología.
La incidencia real de las reacciones anafilactoides y anafilácticas (R.A.A.) durante el periodo
perioperatorio es desconocida(1,15,16). Esto se debe a la imposibilidad de diagnosticar muchos
accidentes leves que pasan desapercibidos, otros muchos no se notifican ni anotan en la gráfica
anestésica, y lo más importante de todo, es que la incidencia varía mucho según la gravedad de la
sintomatología(17,18). Así por ejemplo, algunos autores(1,15) en estudios prospectivos hablan de una
incidencia de “shock” por R.A.A. de 1/23.500 anestesias, sin embargo, accidentes con sólo
sintomatología mucocutánea se producen en 1/143 anestesias, e incluso se han detectado elevación de
la histaminogenia en el 0,9 % de los procedimientos anestésicos(1,15,17).
Siempre ha existido una voluntad de intentar determinar cuál o cuales pueden ser los factores
favorecedores para la aparición de un accidente alérgico durante un procedimiento anestésico-
quirúrgico, con diferentes resultados(4,5,15,18). Con relación a la edad, se puede decir que este tipo de
reacciones son más frecuentes en adolescentes y adultos jóvenes (15-35 años), que en las edades más
extremas de la vida, aunque se han descrito estos accidentes hasta en lactantes de 3 meses de
edad(4,12,18).
Con relación al sexo, existe una gran diferencia entre los adultos y los niños, ya que en el
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Figura 1. Mecanismos fisiopatológicos de las reacciones anafilácticas y anafilactoides.
ECF-A: factor quimiotáctico de los eosinófilos; NCF-A: factor quimiotáctico de los
neutrófilos; SRS-A: sustancia de reacción lenta de la anafilaxia, que está constituida por los
leucotrienos C4 y D4.; PAF: factor activador de plaquetas.
REACCIÓN
ANAFILÁCTICA
Hipersensibilidad Tipo I
Mediada por anticuerpos
específicos IgE
REACCIÓN ANAFILACTOIDE
NO mediada por IgE.
( Acción farmacológica directa,
activación del complemento,
activación coagulación, etc.)
MEDIADORES PREFORMADOS
Histamina
Quimiotácticos ( E.C.F.-A,N.C.F.-A)
Heparina
Encimas proteolíticas (triptasa, beta-glucosaminidasa,etc.)
MEDIADORES DE NUEVA SÍNTESIS
Vía lipooxigenasa (S.R.S.-A; Leucotrieno B4)
Vía ciclooxigenasa (prostaglandinas y tromboxanos)
P.A.F.
MASTOCITOS
Y
BASÓFILOS
EOSINÓFILOS
Y
NEUTRÓFILOS
SÍNDROME DE DEGRANULACIÓN DE
MASTOCITOS Y BASÓFILOS
Síntomas mucocutaneos, cardiovaasculares,
respiratorios, gastrointestinales, etc.
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adulto joven de forma global, y en particular para los relajantes musculares, este tipo de reacciones es
mucho más frecuente en el sexo femenino que en el masculino (8 a 1)(5,12,18,19). En el niño y
adolescente no existen prácticamente diferencias entre ambos sexos(1,4,18,19,20).
Otro factor importante favorecedor de las R.A.A. es lo que se ha venido a denominar
constitución histaminoliberadora o anormalmente receptiva a la histamina(4,17,18,19). Estos
paciente presentan dermografismo, eritema tras la ingesta de alimentos liberadores inespecíficos de
histamina (cerveza, fresas, chocolate, vino, etc.), y están más expuestos a sufrir una reacción
anafilactoide durante el periodo perioperatorio(17,18,19,20).
La ansiedad-miedo es un factor importante que también favorece la aparición de las R.A.A,
y de forma especial en pediatría(4,21), donde sólo la separación de los padres supone un verdadero
estrés psicológico para los niños(16,21). No es infrecuente la aparición de eritemas generalizados tras el
llanto enérgico de algunos lactantes y niños pequeños(21,22).
La constitución atópica (asma infantil, rinitis alérgica, dermatitis atópica, etc.) es otro factor
que clásicamente se ha venido considerando favorecedor de las reacciones anafilactoides(17,18,21,22).
Fisher y Charpin(15,23) no lo consideran un elemento de riesgo para la aparición de reacciones
anafilácticas.
Las antecedentes de alergias medicamentosas IgE dependientes suponen un riesgo
incrementado para padecer accidentes anafilácticos por otros fármacos en general, y muy
especialmente para los relajantes musculares(12,15,18).
La multiplicidad de anestesias previas incrementa el riesgo para padecer reacciones
anafilácticas por fármacos o sustancias anestésico-quirúrgicas, este es uno de los principales factores
de riesgo de la alergia al látex (espina bífida, estenosis esofágica, malformaciones genito-urinarias)
(22,24,25,26,27,28,29). Aparte de este importante factor favorecedor, en la alergia al látex, también son
importantes: las profesiones con contacto prolongado y repetido con el látex (trabajadores del caucho,
personal sanitario, etc.), historia de prurito oral tras la ingesta de castaña, plátano o aguacate, historia
de múltiples ingresos hospitalarios, o exploraciones de repetición, en los que se produce un contacto
crónico, prolongado y repetido con látex(24,25,26,27,30,31,32,33,34,35).
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IV. Fármacos y sustancias más frecuentemente implicadas.
Todos los fármacos anestésicos empleados y muchas otras sustancias del ambiente quirúrgico
son capaces de producir reacciones anafilácticas y anafilactoides (R.A.A.). La frecuencia con que
cada grupo de fármacos anestésicos se ve implicado en este tipo de reacciones varía según la época y
los países, ya que los fármacos y las técnicas empleadas cambian(5,15,17,18. Sin embargo, el grupo de
fármacos anestésicos que siempre ha provocado un mayor número de reacciones ha sido el de los
miorrelajantes, seguido de los hipnóticos(15,17,18). En la última década, y sobre todo en Anestesiología
Pediátrica, cada vez se describe un mayor número de reacciones anafilácticas al látex, ocupando
actualmente el segundo puesto en frecuencia de presentación(22,24,25,26,32,33,34,35).
Los relajantes neuromusculares son los responsables del 60-70 % de los "“shock”"
anafilácticos perioperatorios(11,15,17,18). El agente más frecuentemente implicado es el suxametonio, y
el que menos el pancuronio(15,17,18,36). El dato epidemiológico más característico es el importante
predominio femenino de este tipo de alergia (8 a 1), que se explica por la mayor exposición que las
mujeres tienen a productos de peluquería con iones amonio cuaternario, que tienen un efecto
sensibilizante(15,17,37). Tres cuartas partes de estos accidentes por miorrelajantes son verdaderas
reacciones anafilácticas, y sólo en menos de 15% se puede demostrar que se trate de una reacción de
histamino-liberación inespecífica(15,18,37). Dado que el ion amonio cuaternario está presente en todos
los relajantes musculares, y en multitud de sustancias y fármacos, los miorrelajantes presentan
reactividad cruzada entre si, y con otros fármacos anestésicos (neostigmina, prometacina, trimetafán,
morfina, etc.) (2,5,7).
La alergia al látex está adquiriendo un protagonismo cada día superior, según todas las series
publicadas(21,22,24,27,28,30,31), debido a una mayor y más generalizada exposición a esta sustancia en la
población general, y muy especialmente en los niños(29,30,31,32,34,35). El látex no induce reacciones de
histaminoliberación inespecífica, sino que sus accidentes sistémicos son siempre debidos a reacciones
de hipersensibilidad tipo I o anafilácticas(28,29,32,34,35,38). Además el látex puede inducir el desarrollo
de una dermatitis de contacto por hipersensibilidad tipo IV o retardada, pero que no cursa con
sintomatología sistémica(38,39,40,41).
Los hipnóticos intravenosos constituyen el segundo o tercer grupo de fármacos anestésicos
implicados en este tipo de reacciones(16,17). El tiopental fue comercializado en 1934, y no es hasta
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1957 cuando se describe la primera reacción anafilactoide por este fármaco(5,6,42). Es un fármaco con
baja incidencia de accidentes anafilactoides comparativamente con su amplio uso, ya que se producen
este tipo de reacciones en 1 de cada 30.000 usos, aproximadamente (1,5,42). Las reacciones que
fundamentalmente induce son de tipo histaminoliberador inespecíficas, aunque también existen casos
publicados de verdadera reacción anafiláctica(1,5,6,42).
El etomidato y la ketamina se consideran tradicionalmente unos fármacos muy poco
histaminoliberadores, por lo que muchos autores los consideran seguros en paciente atópicos y
asmáticos, sin embargo, también se han comunicado reacciones anafilactoides y anafilácticas por estos
fármacos, aunque en la mayoría de las ocasiones sólo con sintomatología mucocutánea(1,2,5,7,9).
El propofol vehiculizado en solución lipídica (aceite de soja y fosfátide de huevo) es un
fármaco tan histaminoliberador como el tiopental(42,43). Inicialmente se utilizó como excipiente el
cremophor EL, que no llegó a comercializarse por los graves problemas alérgicos que esta sustancia
producía(1,4,6). Muchos autores(1,42,43) lo consideran un agente alergológicamente seguro, incluso en
los pacientes con alergia alimentaria al huevo, ya que esta se produce por las proteínas de la clara del
huevo, y no por la fosfátide, que es lo que lleva el propofol. Las reacciones adversas a este fármaco
se han relacionado con su residuo isopropil, que además es un derivado muy utilizado en cosmética, lo
cuál facilitaría la sensibilización previa(1,4,6,42,43).
Las benzodiacepinas son muy poco histaminoliberadoras, y en pocas ocasiones son
responsables de accidentes alérgicos, y cuando lo son, se debe a los solventes, sobre todo al
propilenglicol y al benzoato sódico(1,4,19). La mayoría de los accidentes con este grupo de sustancias
se han debido al empleo de diacepam, y en algún caso al flunitracepem, y siempre que se ha estudiado
el mecanismo fisiopatológico se ha debido a una reacción anafiláctica(4,5,7,19). El midazolam, que
viene presentada en solución acuosa, es una alternativa más segura y con menor riesgo
alergológico(7,19).
Los gases anestésicos halogenados son sin duda alguna los agentes más seguros desde el
punto de vista inmunoalérgico, y la técnica de inducción y mantenimiento con agente volátil
(VI.M.A.) es la más recomendable en caso de tener que realizar una anestesia general en paciente de
alto riesgo alergológico(4,5,6,7,19).
Dentro de los opiáceos debemos distinguir dos grupos, los que poseen una importante
capacidad histaminoliberadora y alergizante, cuyos principales representantes serían la morfina,
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meperidina y petidina(2,6,7,9). Por otro lado, estarían los derivados sintéticos fentanilo, sufentanilo y
alfentanilo que poseen muy poca capacidad histaminoliberadora(2,6,7,9,38).
Los anestésicos locales son fármacos en general muy seguros con una baja incidencia de
R.A.A., y cuando estas se producen son debidas, en la mayoría de los casos, a los conservantes y
excipientes, y no al propio principio activo(44,45,46,47,48). Otra causa importante de accidentes de
histaminoliberación, durante las anestesias locorregionales, es la ansiedad-miedo del paciente, capaz
de desencadenar este tipo de reacciones(40,41,49,50). Dentro de los anestésicos locales la lidocaina es el
fármaco considerado como más seguro, seguido de la bupivacaina, aunque también existen
comunicadas R.A.A. para estos fármacos(40,41,50).
V. Clínica.
La mayoría de las reacciones anafilácticas y anafilactoides (R.A.A.) (80-95%) se manifiestan
en los minutos siguientes a su administración intravenosa, o tras su absorción por vía mucocutánea o
inhalatoria(5,6,7). Sin embargo, también han sido descritas otras formas de presentación
semirretardadas y retardadas, en las que el comienzo de la sintomatología se produce horas e incluso
días después de la exposición antigénica(4,19).
El síndrome de degranulación de mastocitos y basófilos, al cual definiríamos como el
conjunto de síntomas y signos que se producen como consecuencia de las R.A.A., por la liberación de
los mediadores primarios o preformados que estas células contienen en su interior, afecta a la totalidad
de sistemas y aparatos de nuestro organismo(3,4,5). Pero para su estudio sistematizado los vamos a
dividir en seis grupos de manifestaciones clínicas.
Las manifestaciones cutaneomucosas (prurito, disestesias, eritema maculopapuloso más o
menos generalizado, urticaria localizada o generalizada, edema de Quincke) son las más llamativas,
las que más nos alertan hacia el diagnóstico, y las primeras en aparecer(4,5,6). Sin embargo, no es
constante su presentación, según las series, entre el 20-45 % de los casos de “shock” anafilácticos o
anafilactoides perioperatorios no presentaron sintomatología mucocutánea(4,6,19).
La sintomatología respiratoria más frecuente es el broncoespasmo, y sin embargo sólo
aparece el un tercio de los “shock” perioperatorios(5,6,7). También se puede producir obstrucción de la
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vía aérea superior, si el paciente no está intubado, por edema de lengua, orofaringe o glotis(4,19). El
cuadro clínico respiratorio menos frecuente es el distrés respiratorio por edema pulmonar lesional, que
tiene un peor pronóstico y mayor morbimortalidad(51).
Las manifestaciones cardiovasculares (hipotensión y taquicardia) son los síntomas más
constantes (90-95%), en la presentación de este síndrome(5,6). El “shock” anafiláctico o anafilactoide
es un “shock” mixto, por un lado, se produce una disminución del gasto cardiaco, por caida de la
contractilidad miocárdica, y por deplección del volumen intravascular, a la vez que comparte un
componente distributivo, con caída de las resistencias vasculares periféricas. Otros síntomas
cardiovasculares que se puede presentar, aunque menos frecuentemente, son: bradicardia, parada
cardiaca y diferentes tipos de arritmias(6,7,52).
Las alteraciones neurológicas se deben a la lesión isquémico-hipóxica y a la producción de
edema cerebral(2,3,7). La severidad de estas lesiones depende de la duración y la intensidad de las
alteraciones hemodinámicas y ventilatorias, y pueden ser transitorias o irreversibles(2,6,7). Entre estas
alteraciones destacan las cefaleas, convulsiones, síndrome piramidal bilateral, disartria, alteraciones
visuales, coma anóxico e incluso la muerte cerebral(2,6,7,52).
Las manifestaciones gastrointestinales se producen por las contracciones de las fibras
musculares lisas de este sistema, y la hipersecreción gástrica e intestinal(1,2,4). Los síntomas pasan
desapercibidos durante la anestesia general, pudiendo ponerse de manifiesto en la educción. Los
síntomas más frecuentes son dolores abdominales, sialorrea, diarrea, nauseas y vómitos(1,4,5).
Otras alteraciones clínicas son la disrregulación térmica que pueden presentar estos
pacientes, con tendencia tanto a la hipotermia como a la hipertermia(3,4,19). Las alteraciones de
coagulación son infrecuentes, pero se han descrito situaciones de coagulación intravascular
diseminada con más o menos traducción clínica. Incluso se han descrito formas excepcionales de
presentación en las que predomina la sintomatología hemorrágica con hematemesis, rectorragias y
melenas(4,5,7,19).
La evolución y pronóstico del cuadro clínico depende de la rapidez y eficacia con que se
instaure el tratamiento(1,4,5). En la mayoría de los casos la evolución es favorable, cediendo los
síntomas en pocas horas, aunque pueden producirse recaídas durante las primeras veinticuatro horas,
por lo que siempre debe quedar en observación en una Unidad de Reanimación(1,4,5,6). Sin embargo,
todas las series muestran una mortalidad no inferior al 6%, en el área quirúrgica o de Reanimación, y
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esta mortalidad se incrementa aún más si se produce fuera de estas áreas(1,4,5,6,7,19).
VI. Diagnóstico.
El diagnóstico de una posible alergia a un fármaco o sustancia utilizada en el área quirúrgica,
puede diagnosticarse en dos diferentes momentos. Antes de la intervención, en la consulta
preanestésica, situación ideal para su manejo anestésico ulterior, o bien, una vez que se haya
desencadenado en quirófano la reacción anafiláctica o anafilactoide (R.A.A.) (6,24,53).
El diagnóstico preoperatorio se basa en una anamnesis dirigida, con un importante grado de
sospecha, y un perfecto conocimiento de los factores favorecedores de las R.A.A(2,6,24,53,54). No está
indicada la realización sistemática de pruebas de alergia para agentes anestésicos, salvo que exista un
antecedente de reacción adversa durante un procedimiento anestésico previo, en cuyo caso se
recomienda la consulta al alergólogo para su correcta valoración preoperatoria(1,2,6,7,53,54).
El diagnóstico de una reacción alérgica durante el acto anestésico es en ocasiones muy
complicado. El diagnóstico pasa por dos fases muy concretas, una primera fase de identificación y
confirmación de estar ante una verdadera R.A.A.. En la segunda fase, nuestro fin será identificar el
mecanismo responsable de la reacción, y si es posible, identificar el fármaco o sustancia implicada, y
descartar los fármacos que no lo han estado(6,7,24,53,54).
La primera fase diagnóstica se basa en tres pilares: a) Alta sospecha clínica, según criterios
epidemiológicos; b) Síndrome de degranulación de mastocitos y basófilos; y c) Pruebas de laboratorio.
Para poder diagnosticar una R.A.A. hay que tener siempre en mente la posibilidad de su
aparición(2,6,7,54).
En cuanto, al síndrome de degranulación de mastocitos y basófilos, es un conjunto de
síntomas y signos que afecta fundamental a la piel y mucosas, aparato gastrointestinal, aparato
respiratorio y sistema cardiovascular. Durante la anestesia general esta sintomatología es muy difícil
de valorar, porque las manifestaciones cutáneas no siempre aparecen, y en otras ocasiones es difícil el
acceso visual del paciente durante la cirugía(2,6,53). Además, los síntomas digestivos tampoco se
pueden detectar durante la anestesia general, por lo que a veces, sólo nos quedan los síntomas
cardiovasculares (hipotensión y taquicardia), con o sin los síntomas respiratorios (broncoespasmo),
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cuyo diagnóstico diferencial durante la cirugía es francamente difícil(2,6,53,54).
Por todas estas razones, cuando nos encontremos ante un diagnóstico clínico de sospecha de
R.A.A., debemos realizar siempre un estudio de laboratorio inmediato, con una doble finalidad, en
primer lugar, confirmar o no, que se ha tratado de una reacción dependiente de mastocitos y basófilos,
y segundo, si se trata de una verdadera reacción anafiláctica, o de una reacción anafilactoide(6,7,53).
En el estudio de laboratorio inmediato, se obtendrán al menos dos muestras, una en las
tres primeras horas de la reacción, y otra a las veinticuatro horas, en las que se solicite: triptasa sérica,
metilhistamina urinaria, y estudio del complemento (C1 inhibidor esterasa, C3, C3a y C4) (6,9,53,55).
La elevación de la triptasa sérica, y de la metilhistamina urinaria confirma el diagnóstico de
R.A.A(9,55). El estudio del C1 inhibidor esterasa se realiza para descartar que se trate de un edema
angioneurótico hereditario(7,54).
La elevación aislada del C3 es indicativa de reacción anafilactoide no inmune, y la elevación
conjunta del C3, C3a y C4 indica la activación del complemento por vía clásica, por tanto, que se ha
tratado de una reacción verdaderamente anafiláctica (6,53,54).
La determinación de histamina en sangre no es una técnica de alto rendimiento diagnóstico,
ya que su vida media plasmática es muy corta, y necesita que se obtenga la muestra de sangre, en los
primeros diez minutos del inicio de la reacción(9,53,55).
En cuanto a la segunda fase diagnóstica, se debe realizar al mes del incidente anestésico, y
bajo la responsabilidad del alergólogo, al que se le remitirá el paciente con un informe por escrito,
donde se especifique, todos los fármacos administrados y en que secuencia cronológica, la
sintomatología presentada, y el tiempo transcurrido, así como, el tratamiento aplicado y la evolución
posterior. El alergólogo decidirá que tipo de estudio realizar para intentar determinar el fármaco que
causó la reacción adversa intraoperatoria(6,54).
En general, hay dos tipos de estudios alergológicos, las pruebas “in vitro”, constituídas por
las pruebas cutáneas (test de prick e intradermorreacción), muy utilizadas por su alto rendimiento
diagnóstico(56,57), y las pruebas de provocación, que hoy día están en desuso, por los riesgos que
conllevan(6,7,54). El otro grupo de pruebas es el que se realiza “in vitro”, entre las que destacan, la
cuantificación de IgE específica (R.A.S.T.) (23,58), la prueba de degranulación de basófilos humanos
(T.D.B.H.), y la prueba de liberación de histamina leucocitaria (T.L.H.) (2,6,53).
Los grupos de estudio con más experiencia en alergoanestesiología, como Laxenaire y
14
colaboradores(1,2), recomiendan un estudio escalonado, en el que se valora la sensibilidad, la
especificidad y la complejidad de cada prueba diagnóstica. Así el primer escalón de estudio, lo
constituirían las pruebas cutáneas (test de prick e intradermorreacción), y la determinación de IgE
específica, ambas pruebas presentan una alta sensibilidad y especificidad, y son de fácil
ejecucción(1,2,56,57). En un segundo plano, si el estudio alergológico previo no ha resultado
concluyente, y la reacción adversa intraoperatoria ha sido muy grave, se puede realizar la prueba de
degranulación de basófilos (T.D.B.H.), teniendo en cuenta que apenas tiene utilidad para el estudio de
los miorrelajantes, y su sensibilidad para el resto de fármacos anestésicos es baja (36%)(1,2,6,53). Otra
prueba que se puede realizar es la de histaminoliberación leucocitaria (T.L.H.), que es compleja y con
un bajo rendimiento diagnóstico, pero que presenta como ventaja un menor porcentaje de reacciones
cruzadas entre los diferentes miorrelajantes(1,6,53).
A pesar de todas las pruebas y test diagnósticos de los que se dispone en la actualidad, en el
25-40 % de las reacciones adversas que se producen durante el acto anestésico-quirúrgico no se
consigue averiguar cual ha sido el fármaco o sustancia responsable(1,6,8,53).
VII. Prevención y profilaxis.
La única prevención válida y efectiva de las reacciones anafilácticas es evitar la exposición
del paciente con la sustancia o fármaco anestésico responsable de la reacción alérgica(4,5,59). Por
tanto, no existe ninguna pauta o medida farmacológica que pueda anular totalmente las reacciones de
hipersensibilidad tipo I, en las cuales la degranulación de mastocitos y basófilos se deben a
mecanismos inmunológicos(4,5,59,60).
Por el contrario, para las reacciones anafilactoides o seudoalérgicas, en las que la liberación
inespecífica de histamina se produce por mecanismos no inmunitarios, existen pautas que ayudan a
disminuir la frecuencia e intensidad de la reacción. Estas pautas se basan en dos pilares
fundamentales, una serie de fármacos que pueden prevenir la aparición de estas reacciones
(antihistamínicos, corticoides, ansiolíticos, etc.), y la elección de una técnica anestésica lo menos
histaminoliberadora posible(4,6,20,60).
Antihistamínicos. Dentro de los medicamentos antihistamínicos los más eficaces son los
15
antagonistas competitivos de la histamina para sus receptores H1 y H2, ya que los inhibidores de la
síntesis de histamina, y los inhibidores de la degranulación mastocitaria, no tiene hoy por hoy
efectividad en la prevención de reacciones peroperatorias(4,6,59). Los antihistamínicos anti-H1
(difenhidramina, hidroxicina, mequitacina, terfenadina, astemizol, loratadina, etc.) son los fármacos
de elección para la prevención de la sintomatología respiratoria y hemodinámica derivada de las
reacciones de histaminoliberación(4,6,20,60). La literatura anglosajona recomienda el empleo de la
difenhidramina, y por el contrario, los autores europeos consideran a la hidroxicina, como una de las
más efectivas. La hidroxicina tiene una propiedad suplementaria de inhibir la liberación de
histamina, y presenta acciones sedantes, ansiolíticas y anticolinérgicas, todas ellas ventajosas para una
adecuada premedicación(20,61).
Los antihistamínicos anti-H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina, etc.) bloquearían
los efectos depresores de la histamina sobre la contractilidad miocárdica, pero a su vez también
inhiben el efecto broncodilatador, y de retroalimentación negativa sobre la degranulación de
mastocitos y basófilos que poseen los propios receptores H2, por lo que su efecto neto es incierto, y
desde luego está totalmente desaconsejado su uso aislado, debiéndose siempre asociar a un
antihistamínico anti-H1 si es que se emplean(4,6,20,60). También se encuentran en fase de estudio los
antihistamínicos anti-H3, que serían capaces de inhibir la síntesis local de histamina y la aparición del
broncoespasmo inducido por liberación de histamina(20,61).
Corticoides. Son también los grandes clásicos en estas pautas de prevención, actualmente
son los fármacos más polémicos, ya que algunos autores los siguen incluyendo en sus protocolos de
premedicación(1,17,60), y otros los consideran totalmente ineficaces como fármacos profilácticos y
desaconsejan su utilización sistemática(9,18).
Ansiolíticos. Son fármacos útiles en tanto en cuanto evitan las reacciones de ansiedad-
miedo que favorecen la liberación de histamina, para ello son muy aconsejables las benzodiacepinas
por ser poco histaminoliberadoras y muy efectivas, teniendo en cuenta que se potenciará el efecto
sedante por los antihistamínicos anti-H1(17,59).
Inhibidores de la activación del complemento. Los dos más utilizados son el ácido
epsilonaminocaproico y el ácido tranexámico, y se aconseja su uso sólo en la prevención de las
reacciones anafilactoides producidas por activación del complemento por la vía alterna, qué
típicamente son las reaccione inducidas por contrastes yodados o por los dextranos(4,6,59).
16
Fármacos en estudio. Existen otra serie de fármacos en estudio para antagonizar los efectos
de otros mediadores de la respuesta anafilactoide, como son los anti-factor activador de plaquetas y
los anti-leucotrienos, pero aún es pronto para valorar su posible utilidad profiláctica para este tipo de
reacciones(6,60,61). También se estudian haptenos monovalentes que bloqueen las localizaciones de los
anticuerpos, impidiendo la reacción antígen-anticuerpo, para dextranos y suxametonio(17,59,61).
Técnica anestésica. Como normas generales, deben evitarse el empleo de fármacos
intravenosos (son preferibles las técnicas anestésicas inhalatorias puras con agentes halogenados
V.I.M.A.). Si se emplean fármacos intravenosos se deben perfundir lo más lentamente posible, hacer
uso del menor número posible de ellos, y emplear los agentes menos histaminoliberadores
(Hipnóticos: ketamina, benzodiacepinas o etomidato; Neurolépticos: droperidol; Opiáceos: fentanilo o
alfentanilo; Relajantes musculares: vecuronio o pancuronio) (1,4,59). La otra gran alternativa a la
anestesia general, siempre que se pueda, es la anestesia locorregional con lidocaina o bupivacaina.
Una alternativa al empleo de agentes curarizantes, que son los principales responsables de estas
reacciones, es la técnica de anestesia combinada general inhalatoria pura con agentes halogenados
(V.I.M.A. con sevofluorano), asociada a un bloqueo epidural de la zona que requiera relajación
muscular(1,4,5,6,59).
VIII. Tratamiento.
El tratamiento de las reacciones anafilácticas y anafilactoides (R.A.A.) en el área quirúrgica o
de Reanimación, presenta una serie de ventajas claras, ya que el paciente se encuentra bien
monitorizado (pulsioxímetro, EtCO2, presión arterial, electrocardiógrafo, etc.), lo que nos va a facilitar
la valoración de la gravedad e intensidad de la reacción adversa, y nos va a permitir además disponer
de todos los medios a nuestro alcance para instaurar un rápido tratamiento(4,53,62). Sin embargo, no
hay que olvidar que a pesar de la instauración de un tratamiento adecuado y precoz, las reacciones
anafilácticas y anafilactoides graves presentan según las series entre un 6- 10 % de mortalidad en el
área quirúrgica(12,19,20), esta falta de respuesta se ha asociado al tratamiento betabloqueante
peroperatorio, y además se ha postulado un efecto “ beta bloqueante like” inducido por los
mediadores liberados de la reacción de anafilaxia(1,2,63).
17
El tratamiento de este tipo de reacciones requiere un comportamiento extremadamente
protocolizado, de manera muy similar a la que debemos aplicar en las situaciones de parada cardio-
respiratoria, tanto por nuestra forma de proceder, como por las medidas a adoptar(4,10,64). Una vez que
se detecta una reacción de anafilaxia, el fin de nuestras medidas terapéuticas será doble, por un lado,
evitar o disminuir la liberación y producción de más mediadores primarios y secundarios de la
reacción, y por otro lado, mantener un soporte vital avanzado de las funciones ventilatorias y
hemodinámicas del paciente, mientras cesa espontáneamente esta reacción que tiende a ser
autolimitada(5,53,64).
En medicina es muy difícil que exista unanimidad de criterios, todos son opinables y
cuestionados, hasta el fármaco que durante años es el de elección para una determinada situación, es
criticado de forma paralela por otros autores. Por esta razón, hay dos formas de abordar el
tratamiento de las reacciones anafilácticas, o bien no dar pautas concretas a seguir y sólo unas
recomendaciones generales, o por el contrario, proponer la utilización de aquellas medidas y fármacos
que la mayoría de los autores recomiendan, y exponer la experiencia adquirida en el empleo de los
fármacos de dudosa utilidad, aún corriendo el riesgo de no ser aceptada por otros autores.
Medidas para disminuir la liberación de mediadores de la reacción. Lo más importante
de todo es suspender inmediatamente la administración de la sustancia o fármaco supuestamente
responsable, por la relación temporal administración y aparición de síntomas, o porque sólo se haya
administrado ese fármaco(4,53,62). En caso de no tener una sospecha clara de un determinado fármaco,
hay que suspender la administración de todas las sustancias administradas con anterioridad. Además,
habrá que interrumpir cualquier perfusión intravenosa de hemoderivados o coloides si las condiciones
del paciente lo permiten, y sustituir completamente los sueros y los sistemas de perfusión por otros
nuevos(6,7,53). Si la reacción se produce antes del comienzo de la intervención habrá que aplazarla, y
el paciente una vez estabilizado, pasará a una Unidad de Reanimación donde permanecerá al menos
24-48 horas hasta el control y cese de toda sintomatología. Si la reacción se produce durante la
cirugía se pondrá en conocimiento del cirujano para que termine lo antes posible el procedimiento, e
igualmente una vez estabilizado hemodinámica y ventilatoriamente se trasladarán a la Unidad de
Reanimación para su adecuado tratamiento(5,10,24).
Si no hemos identificado claramente un agente farmacológico como posible responsable de la
reacción, debe estar siempre en mente, la posibilidad de que se trate de una reacción anafiláctica al
18
látex, por lo que todo el personal debe quitarse los guantes de látex, y crear un ambiente sin látex
alrededor del paciente, hasta que se realicen los estudios alergológicos definitivos(21,22,24,28,29,38,40,41).
Encaminados a disminuir la producción de mediadores secundarios de la reacción
anafiláctica clásicamente se han venido utilizando los corticoides, como agentes antiinflamatorios y
antiedematosos que verdaderamente son(4,64). Por tanto, se puede seguir recomendando su uso,
sabiendo que su beneficio en la fase aguda de la reacción es escaso o nulo, y que hoy día en la
literatura no gozan de grandes admiradores(8,62), pero su utilización precoz, puede disminuir las
reacciones inflamatorias en cadena que se establecen una vez iniciada la reacción anafiláctica(1). Se
recomienda el empleo de hemisuccinato de hidrocortisona (5-10 mg/kg. IV, dosis máxima de 1 gr) o
de metilprednisolona (2,5-5 mg/kg. IV, dosis máxima de 500 mg.), porque no disponen de
conservantes que son también responsables de reacciones adversas(1,6,7,10).
Los fármacos antihistamínicos bloquean los efectos de la histamina en sus órganos diana,
por lo que serían fármacos teóricamente muy eficaces. Sin embargo, se ha demostrado que una vez
que una reacción anafiláctica se haya ya establecida, los antihistamínicos no tiene ninguna eficacia
terapéutica, no estando recomendado su uso en la fase aguda, y sólo se reserva su uso para los
tratamientos profilácticos o preventivos preoperatorios en personas seleccionadas(4,5,53,64).
Medidas de soporte vital avanzado: A) Soporte ventilatorio: En primer lugar, hay que
asegurar una adecuada oxigenación y ventilación eficaz, para ello en las situaciones leves bastará con
enriquecer la fracción inspirada de oxígeno con unas gafas nasales o una mascarilla facial, hasta en las
situaciones más graves será preciso la intubación orotraqueal y la ventilación mecánica sólo con
oxígeno(4,5,53,64).
El broncoespasmo es la manifestación respiratoria más frecuente, y requiere un cuidadoso
diagnóstico diferencial, con todas aquellas situaciones que cursen con elevación de la presión en las
vías aéreas, (neumotórax bilateral, intubación selectiva bronquial, obstrucciones del tubo
endotraqueal, colapso del tubo endotraqueal, mal funcionamiento de la máquina de anestesia, etc.) (4,5).
El tratamiento de elección es un soporte ventilatorio adecuado, evitando el barotrauma y el
atrapamiento aéreo, y el fármaco de elección es la adrenalina, administrada por vía endotraqueal
(dilución 1:10.000, 30 mcg/kg. cada 5 minutos.), si la manifestación clínica principal es el
broncoespasmo, o por vía intravenosa si además, existe sintomatología hemodinámica ( 1:10.000, 10
mcg/kg cada 5 minutos), hasta estabilización del paciente(4,10,62,64). Si el broncoespasmo no cede se
19
asociará salbutamol, primero inhalado (2-3 puf c/ 4 h.), y sino cede, en perfusión continua (0,5-1
mcg/kg/min. hasta un máximo de 25 mcg/min.) (14,62,64). El siguiente fármaco que se puede asociar si
no existe remisión del broncoespasmo es la aminofilina, con una dosis inicial de carga de 5 mg/kg a
pasar en 30 minutos, seguido de una perfusión continua de 0,5-1 mg/kg/h. Las metilxantinas pueden
agravar la hipotensión arterial por tener un efecto vasodilatador periférico e inducir arritmias
cardiacas, por lo que no deben usarse hasta conseguir una adecuada estabilidad hemodinámica y una
estrecha vigilancia electrocardiográfica(6,7,53).
Otras alteraciones respiratorias que pueden producir las reacciones anafilácticas son el edema
pulmonar cardiogénico por insuficiencia cardiaca congestiva, o un distrés respiratorio por alteración
directa de la permeabilidad de la membrana alveólo-capilar, estas dos entidades son extremadamente
raras en le paciente pediátrico(6,51,60).
B) Soporte hemodinámico: . La primera medida a adoptar es la expansión del volumen
intravascular con cristaloides (10-20 ml/kg), seguido de coliodes (5 ml/kg) (3,4). Si la hipotensión
persiste, el tratamiento de elección es la adrenalina por vía intravenosa (dilución 1:10.000 bolo inicial
de 10 mcg/kg cada 5 minutos hasta estabilización hemodinámica, seguido de perfusión continua de
0,1-4 mcg/kg/min.) (6,7,38). El empleo de la vía subcutánea no se recomienda en el quirófano, por las
alteraciones de la perfusión cutánea que se producen bajo los efectos de fármacos anestésicos, lo que
produciría una absorción muy lente y errática(3,4,7,38). Por tanto, la vía subcutánea se reserva para su
empleo en el medio extrahospitalario, donde el paciente no está monitorizado y no disponemos de
venoclisis(4,10,62,64).
El empleo de otros fármacos se ve condicionado por situaciones clínicas especiales, así por
ejemplo, si nos encontramos ante un síndrome de bajo gasto refractario al tratamiento expuesto, con
edema agudo de pulmón el tratamiento de elección será la dobutamina(2,4,64). En pacientes tratados
con beta-bloqueantes, habrá que utilizar dosis muy elevadas de adrenalina junto con atropina (0,03
mg/kg. Máximo 1 mg hasta 6 años y 2 mg mayores de 6 años), y glucagón (0,1 mg/kg. Máximo de 5
mg, y repetir cada 20 min.) (2,10,62,64). El empleo de fenilefrina o noradrenalina se reserva a aquellas
situaciones donde predomina el “shock” distributivo, típicamente en los pacientes anestesiados con
técnicas locorregionales, y en los niños en tratamiento con inhibidores de la encima de conversión de
la angiotensina (2,20). En ambas circunstancias se han descrito una insuficiente respuesta al
tratamiento con adrenalina, y es conveniente la asociación de uno de estos fármacos(2,4,5,7,53).
20
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