Recién nacido prematuro

Hospital Dr. D. Thompson

Sala de Neonatologia

Se considera recién nacido prematuro (RNPT) a todo aquel recién nacido con < de 37 semanas de E.G.

Epidemiología: la incidencia de RNPT es de aprox. 10%, aunque en nuestro país no hay cifras concretas. Varia entre las distintas poblaciones y tiene una relacion muy directa con los factores socioculturales y economicos.

Peso < 1500gr. RNMBP

Peso < 1000gr. Microprematuro

La prematurez es la variable que, tomada en forma aislada, mas se relaciona con morbimortalidad neonatal e infantil (es responsable de aproximadamente 60% de las muertes neonatales).

Factores de riesgo asociados a la prematurez

Factores maternos

Baja talla materna.

Bajo peso materno anterior al embarazo. Mala ganancia de peso durante el embarazo.

Madre <18 años o > 35.Escolaridad materna incompleta.Habito de fumar, uso de olcohol y de drogas.Bajo nivel socioeconomico

Factores perinatales

Inadecuado seguimiento del embarazo.Antecedentes de prematurez previa.

Abortos espontáneos en el 2º trimestre.Intervalo intergenésico corto (<6 meses).Embarazo múltiple.RPM (20-30 % de los casos).Amnionitis.Infección urinaria.Placenta previa. Desprendimiento placentario.Hipertensión arterial.

Consideraciones generales sobre los limites eticos de la terapeutica en pt de muy bajo

peso• Uno de los mayores desafios de la medicina

neonatal en los ultimos años ha sido encontrar un justo equilibrio entre las acciones terapeuticas en las ucin y el pronostico alejado de los prematuros muy pequeños.

Conducta ante la posible recepción de un RNPT

Sala de recepción adecuadamente calefaccionada (la temperatura de la sala de partos debe ser incomoda para los adultos,28-30°)

Recibirlo con compresas calientes. Secarlo enseguida para evitar las perdidas de calor por evaporacion.

Estimulacion tactil suave pero persistente.

Tener preparado: ambú, T.E.T., halo y O2 caliente y humidificado.

El neonato debe ser transportado en una incubadora apropiada,con temperatura de 36-38ºC, cubierto con un plastico y con gorro.

Atencion en sala de partos

El pronostico y supervivencia de los pt muy pequeños dependen en gran medida de los

cuidados en la sala de partos.

Tres son las premisas mas importantes: personal experimentado,calor y ventilacion/oxigenacion

adecuadas.

Complicaciones de la inmadurezDesventajas Riesgos potencialesInmadurez pulmonar Enf. Membrana Hialina

(EMH)Displasia Bronco-Pulmonar(DBP)

Inmadurez cardiovascular Inadecuada perfusiónHipotensión sistémicaDuctus arterioso persistente(DAP)Hipertensión pulmonarpersistente (HPP)

Inadecuada termorregulacion Hiper/hipotermiaInmadurez del SNC Hemarragias intracraneanas

Asfixia perinatalApneasIncordinación succión-deglución

Inmadurez gastrointestinal Tolerancia gástricadisminuídaDéficit en la absorción degrasas y vit. Liposolubles.Enterocolitis necrotizante(NEC).

Inmadurez hematológica Hemorragia Anemia

Inmadurez inmunológicas Inf. Severas. Inmadurez hepática Ictericia.

Hipoglucemia. Inmadurez renal Acidosis

Trastornos hidroeléctrolíticos Toxicidad antibiótica aumentada

Otras desventajas Internación prolongada Infección intra-hospitalaria

Alteración de la relación madre-hijo

Mayor manipulación Infección Hipotermia Iatrogenia

Uso frecuente de O2 Retinopatía del prematuro (ROP) DBP

Controles

Laboratorio:

Al nacer (2 hs.) Hto. - Glucemia - Ca.

A las 48-72 hs Ionograna

Con cada extracción de sangre realizar glucemia por tiras reactivas.

A las 2 semanas: ionograma - glucemia - Ca- Hto c/reticulocitos - Urea - Creatinina - P- Mg -Proteinograma - TGO - TGP - Fosfatasa Alcalina.

Repetir cada 15 días.

Cuidados generales

Frecuencia cardiaca: normal entre 140-160 x min. Tiene variaciones importantes.

Saturacion de oxigeno:< 32sem o 1200g. 88-92%32 sem o >1200 g. 88- 94%

Presion arterial:< 1000g la media no menor a 25mmHg.

1000-1500 no menor 30mmHg.

Algunas patologías

Clínica y seguimiento

E.M.H. (Enfermedad de Membrana Hialina)

Dificultad ventilatoria severa producida por el déficit de surfactante. El surfactante es una sustancia producida,almacenada y excretada por los neumonocitos tipo 2 y tiene como funcion esencial reducir la tension superficial. Evita asi el colapso alveolar.

Incidencia

500-750gr 77%

751-1000gr 74%

1000-1250gr. 46%

1251-1500gr. 27%

Diagnóstico

1-Dificultad respiratoria,quejido espiratorio, taquipnea,tiraje y cianosis respirando aire ambiental.

2-Hipoxemia

3-Rx imagen típica “en vidrio esmerilado”,y broncograma aereo. En los casos severos la silueta cardiaca es barrosa o puede no distinguirse.

Tratamiento

Surfactante

R.O.P (retinopatía del prematuro)

¿Quienes se deben controlar?

1-Todos los RNPT <= 32 sem y/o <= 1500gr. al nacer.

2-Todos los RNPT >1500 y/o 32 sem. que hayan recibido O2 por mas de 72hs. o presenten algún factor de riesgo.

1-ARM 2-Transfusiones

3-Hiper/hipoxia 4-Shock-Hipoperfusión

5-Apneas 5-Maniobras de reanimación

6-Acidosis 7-Sepsis

¿Cuándo realizar el primer control?

A los 28 días de vida o a las 32 sem. de EGC ( lo que llegue antes).

De ser normal se controla cada 15 días hasta completar la vascularización.

¿Hasta cuándo?

Recordar que un prematuro extremo no debería saturar mas de 92%

D.B.P. (Displasia Broncopulmonar)Enf. Pulmonar crónica mas frecuente del lactante. Es una de las principales causas de morbimortalidad en niños que fueron prematuros.

Es la reultante de la aplicación de ARM agresiva en PT con falla respiratoria severa

Requerimiento de O2 >28 días de vida y/o 36 sem. postconcepcionales.

Cambios radiológicos con hallazgos anormales difusos característicos de DBP

Requiere seguimiento neumonológico y nutricional

Apnea del prematuro

Definición clásica: pausa respiratoria > 20” con desaturación y bradicardiaEn prematuros extremos: pausas > 10” con F.C. < 80 y Sat. < 80

Incidencia

< 1000gr 84-100%

<2500gr 24%

H.P.V./I.V (Hemorragia Peri o Intraventricular)

Se produce por sangrado de la M.G.S. (matriz germinal subependimaria).

Características de la M.G.S.

Característica del RNPT (desaparece aprox. a las 32 sem)

Recibe el mayor porcentaje de FSC en el RNPT

Ubicada en el cerebro medio, en la zona periventricular

Red vascular inmadura

Area de alta celularidad Sumamente laxa

Metabólicamente muy activa Con importante actividad fibrinolítica

Ricamente vascularizada

< 34 semanas 20%

< 1500 gr. 17%

500-750gr. 55%

751-1000gr. 26%

1001-1250gr. 15%

1251-1500gr. 9%

Incidencia de H.P.V./I.V.

Factores perinatales de riesgo

Prematurez Apneas

Tranbajo de parto prolongado Convulsiones

Agresión hipóxico-isquémica Expansiones de volúmen o correcciones del medio interno

S.D.R. Manipuleo excesivo

Asistencia respiratoria Otros factores que alteran la circulación (hipoxia-hipercarbia- H.T.A.)

Clasificación

Grado I Subependimaria

Grado II Subependimaria + Intraventricular (sin dilatación)

Grado III Grado II mas dilatación ventricular

Grado IV Grado III con extensión intraparenquimatosa

Grado I y II: clínica leve e inespecífica ( hipotonía, hiporeflexia, intolerancia a la alimentación...étc).

Grado III y IV: alta mortalidad. Pueden presentarse como lo que se denomina Sme. Catastrófico (estupor o coma, apneas, posturas de descerebración o decorticación convulsiones, fontanela abombada, pupilas no reactivas, hipotensión, bradicardia, caída severa del hto., ...étc.

• El avance en la atencion de los PT de MBPN ha permitido su mayor supervivencia, pero esta patologia y sus complicaciones persisten (hidrocefalia poshemorrag.e Infarto hemorragico periventricular), y son las causas mas habituales de daño neurologico y de alteracion del neurodesarrollo.

Osteopenia y raquitismo

• Deficiencia en la mineralizacion osea.• Enfermedad del crecimiento en los 2-4 meses de EC.• Factores de R.

• RCIU• NPT prolongada• Leche no suplementada• Enfermedad renal cronica.• Excrecion elevada de Ca• Malabsorcion de Ca y grasas• Aporte insuficiente de Vit. D

• Laborat: Ca y Mg normales P bajo o normal• FA > 1100-1200 U/l

Condiciones al alta

• Peso >2000 grs. Curva de peso en ascenso• EG >36 sem.• Termorregulacion• Coordinacion succion -deglucion• Estabilidad respiratoria• Alimentacion adecuada acorde con condiciones del niño• Hto. >25%• Encuesta social• Estudios e interconsultas mas importantes realizados.• Entrenamiento del cuidador ( medicacion, cuidados

especiales,ambientacion, higiene, concientizacion sobre controles)• Epicrisis clara y completa

Esto fue solo el comienzo!!!

Seguimiento del Prematuro

-Crecimiento fisico -Eval. Neurodesarrollo

-Nutricion -Inmunizaciones

-Desarrollo cognitivo -Lenguaje

-Trastornos sensoriales -Rehabilitacion

-Rehospitalizacion -Asp. Psicosoc.

-Eventos de amenaza aparente a la vida

Equipo multidisciplinario

• Pediatra• Trabajadores sociales• Psicologos• Psicopedagogo• Cardiologos• Neuropediatra• Oftalmologo• ORL. Fonoaudio.• Terapistas fisicos

Crecimiento Fisico

• Control P, T y PC– Fase aguda: 48-72 hs. Dism. P y PC– Fase de transicion. 7-10 dias Crecimiento lento– Fase de crecimiento acelerado o Catch up

Corregir la edad hasta el año para el PC, hasta los 2 años P y T.

En <1000 grs corregir edad hasta 3 años P, T y PC

Todas las mediciones deben ser tabuladas

Problemas de crecimiento

• Peso en menos :– Vinculo madre hijo– Calculo calorico diario– Evaluar termorregulacion– Deficit nutricional. Anemia– Focos infecciosos- Infeccion urinaria– DBP. Intestino corto. Colestasis– Neurologicos– Cardiopatias congenitos – Hipotiroxinemias transitorias (2ria a hipoproteinemias)

Problemas de Crecimiento

• Peso en mas: (>50 grs./d)– Hipoproteinemia– Fallo cardiaco incipiente (3er. Espacio)– Edemas de origen renal (S. nefrotico congenito)– Ascitis (colestasis neonatal)

Problemas de crecimiento

• Perimetro Cefalico– Microcefalia– Hidrocefalia

1er. Trimestre: 0.5-1.25/sem

2do y 3er. Trimestre: 0.5-0.25/sem

Cociente Talla/PC= 1.12 - 1.32

Problemas de Crecimiento:

• Talla:– Ingreso calorico inadecuado– DBP– Intestino corto– Colestasis (sepsis, NPT)– Enfermedad renal cronica– Cardiopatias congenitas– Hipotiroidismo

Seguimiento longitudinal. Tablas de velocidad de CrecimientoCrecimiento

Evaluacion del neurodesarrollo

• Gran frecuencia de anomalias.– Injuria hipoxica pre y posnatal (Intraparto o Neonatal)– Inmadurez del SNC

Premisa basica: Busqueda permanente de la normalidad para intervenir oportunamente.

Controles secuenciales, con especial atencion a:3; 6; 9; 12; 18; 24 meses. Luego anual hasta el ingreso escolar

Evaluacion a EDAD CORREGIDA

Evaluacion del neurodesarrollo

• Evaluar tono pasivo y activo

• Reflejos arcaicos

• Postura y equilibrio

• Adquisicion psicomotoras (Escalas de D)

• Considerar oportuna interconsulta y seguimiento con neuropediatra

Nutricion

• Leche Humana: alimento ideal en PT sin patologia residual al termino.

• Suplementar con vitamina D y Fe hasta el año• Intentar relactacion en niños que no han recibido LM• Formulas lacteas para PT: Satisfacen gran parte de las

necesidades nutricionales del lactante en crecimiento.– <1500 grs hasta los 6 m.– >1500 hasta las 40 semanas de Edad posconcepcional.– Luego continuar con leche maternizada hasta el año

Nutricion• Ademas:

– ACD– Vit. D– Acido folico– Sulfato ferroso

<1000 grs: 4 mg/kg/d desde los 20 dias1000-1500 grs. 3 mg/kg/d desde los 30 dias

- Sulfato de Zn en menores de 1000 grs- Ca y P en < 1500grs Control de laboratorio 40 s, 3 y 6m- En niños enfermos <34 s suplementar hasta el fin de la etapa de

crecimiento rapido y controlar mensualmente mientras reciban el suplemento

Nutricion

• Alimentacion con semisolidos y solidos– No antes de los 6 m. de EC (alergias y problemas de alimentacion)– Madurativamente aptos: Sosten cefalico, coordinacion

psicomotriz, coordinacion S-D-R– Tono axial

Dietas naturales, con bajo contenido de Na y grasas saturadas. Predominio de grasas insaturadas.

Cereales, frutas, vegetales y carnes en equilibrio

Alimentacion casera

Inmunizaciones

• Las vacunas se aplican a Edad Cronologica

• Seguir esquema nacional de vacunas

• Situaciones especiales: Ac Monoclonales para VSR (Palivizumab) en <1000 grs., en <28sem., DBP, Cardiopatias congenitas y en PT <1500 grs. <32 sem.

• Rotavirus

Desarrollo cognitivo o Capacidad de Aprendizaje

• Equipo interdisciplinario• Riesgos de deficit cognitivo:

– Biologicos: <1250 grs. Hgia GIII valvulado, leucomalacia periventricular, asfixia con convulsiones en las 1ras. 24 hs. RCIU simetrico, DBP, Intestino corto, deficit sensorial

– Ambiental: Medio Fliar y social inadecuado

Relacion inversa con PNDeficit sensorial:Dificil deteccion en las afecciones sutilesDeficit de coordinacion motora fina: Dibujo, escrituraAlteraciones visomotoras

Desarrollo cognitivo

• Evaluar aptitud escolar– Atencion– Cumplimiento de consignas– Actividad motora gruesa y fina– Problemas de aprendizaje

Intelecto Madurez social Seguridad emocional Apoyo familiar Sistema educacional competente

Lenguaje

• Herramienta del pensamiento. • Comunicación: proceso complejo en el que actuan distintos

sistemas:cognoscitivos, afectivos, social, lingùisticos, motor.

• Su evaluacion debe ser continua– 1y 2 m: Sonidos y ruidos– 6 y 8 m. balbuceo– 8 y 12 m. balbuceo imitativo– 1 año bisilabos– 18m. jerga– 24m. Comprende 500 palabras y frases sencillas

Evaluar lenguaje expresivo y comprensivo

Trastornos Sensoriales• Vision: papel clave en el D y la vida del PT. En <1000grs. 1-2%Afectada por:

Retinopatia del prematuro Infeccion pre o posneonatal

HidrocefaliaCataratas y glaucoma congenitosCoriorretinitis

Errores de refraccion: miopia, astigmatismo, hipermetropia.

PT sano : Control oftalmologico al año de vidaPT Con Patologia ocular: Control oftalmologico a criterio del epeialista

En sospecha de trastorno visual realizar potenciales evocados .

Trastornos sensoriales

• Audicion• Prevalencia en grupos de BP 2-3%• Causas

– Prenatales( malformaciones, infecciones)– Perinatales (asfixia, hiperbi, medicacion)– Postnatales (meningitis, otitis)

• Deteccion precoz antes de los 3 meses de edad• Programa Nacional de deteccion de hipoacusia detecta el 50 % de los

casos.

• OEA- PEA- PET. En niños con riesgo, evaluar c/6 m hasta los 3 años

Rehospitalizacion

• 2 a 5 veces mas frecuentes en <1500 grs. durante el 1er. año de vida

• La causa mas comun es la patologia respiratoria (DBP, BQL)

• Influida por factores socioambientales:– Mal control prenatal– Falta de cobertura social– Ausencia de padre en la casa– Hemanos convivientes– Baja instrucción materna– Madres adictas

Aspectos psicosociales

• Tener en cuenta a los padres, su medio social, su idiosincrasia, sus sentimientos frente al nacimiento

• La informacion adecuada sobre las caracteristicas del niño y sus riesgos inspira temores e inseguridades, sentimientos de sobreproteccion o desproteccion, conflictos de pareja etc.

El objetivo de conocer este aspecto es proporcionar orientacion y asistencia adecuada para evitar la progresion del problema

El enfoque tiende a evitar la sumatoria del riesgo ambiental (familia de riesgo) al riesgo biologico del niño

Eventos de amenaza aparente a la vida

• Combinacion de pausa respiratoria, cambio de coloracion cutanea y alteracion del tono muscular.

Cuando y Que

• 40 s.– Examen fisico– Evaluacion del C (antropometria)– Evaluacion neurologica– Evaluacion audiologica– Evaluacion de la vision

Cuando y Que

• 3m EC

Se agrega a lo anterior control de neurodesarrollo ( Escala de Bayley)

• 6m EC

Lo anterior mas evaluacion del lenguaje

• 9, 12, 18 y 24m EC

Igual al anterior. Control audicion

Cuando y Que

• 3 años de Edad CronologicaIgual a los anteriores mas evaluacion completa del lenguaje

• 4 añosExamen clinico, Crecimiento pondoestatural, evaluacion oftalmologica, evaluacion psicopedagogica

• 5 añosIgual anterior. Evaluacion completa del lenguaje y evaluacion auditiva por medio de audiometria y logoaudiometria

• Todo RNPT requiere de cuidados especializados, tanto desde el recurso humano como desde la tecnologia en forma sostenida y continua.

• El Seguimiento de un RNPT debe continuar inexorablemente luego de la externacion y debe estar a cargo de personal entrenado en la deteccion de la patologia prevalente de estos pacientes, e istrumentar acciones oportunas para paliarlas.

• Tengo la esperanza de que tal vez algún dia

los paises midan su poderio no por su desarrollo economico sino por el bienestar de sus niños.