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EL RN PREMATURO

PREMATURIDADDEFINICION:Todo recin nacido cuya edad gestacional es menor 37 semanas (259 das)

INCIDENCIA

Prematuridad : 8-15% de todos los embarazosMuertes Neonatales : 70%

Discapacidad : 50%

EPIDEMIOLOGA

CategorasIndicados : 25%Espontneos: 50% 25% por RPM.CLASIFICACIN E INCIDENCIAPrematuridad Leve : 34-36 semanas (82%)Prematuridad Moderada :30-33 semanas10% Prematuridad Extrema : 26-29 semanas (6%)Prematuridad Muy Extrema : 22-25 semanas (2%)o Microprematuro : peso/500-600 gr.Lmite Inferior de viabilidad : 23-24 semanas (500-600 gr.) de peso al nacimiento.CAUSAS DE PARTO PRETRMINOMaternasEnfermedades generales Infecciones gravesNeuropatasCardiopatas HepatopatasEndocrinopatas hemopatasAfeccionesObsttricas y ginecolgicasIrritabilidad previa Embarazos seguidosGran multiparidadAmenaza aborto en primer trimestreRotura prematura de membranasCorioamnionitis Toxemia gravidicaAlteraciones cervicales uterinas Mioma uterinoHidramnios Traumatismos en el embarazoPlacenta previa Desprendimiento precoz de placentaCausas socialesNivel socioeconmico deficienteTrabajo corporal intenso Intoxicaciones Toxicomanas, tabaquismo,AlcoholismoIlegitimidad Traumas psquicosAlimentacin deficiente, peso disminuido,OtrasEdad inferior a 20 aos o superior a 40Parto prematuro habitual. FetalesGeneralidadMalformaciones congnitasCromosopatasPrimognitosYatrgenasInduccin precoz del partoIdopticoCesrea electivasINCIDENCIA PREMATURIDAD USA HAMA HSB

Prematuridad9.7% 10% 7.7%

Bajo Peso6.7% 8.9% 9.4%A.- PROBLEMAS INMEDIATOS:

1.- Hipotermia. Hipertermia.2.-Hipoglicemia, hipocalcemia, acidosis metablica e hiperglicemia.3.- EMH, Apnea, taquipnea transitoria .4.-Sepsis- meningitis5.- Hemorragia Intracraneal, encefalopata hipxica isqumica.6.- PDA, PCF, hipotensin, hipovolemia.6.- Hematolgicos: anemia, hemorragias.7.- Sobrehidratacion, hiponatremia, hipernatremia, hipocalcemia.8.- Nutricionales: Inmadurez funcional y enzimtica del tracto gastrointestinal.9.- NEC.10.- Ictericia: Hiperbilirrubinemia.11.- Malformaciones12.- Trauma al nacer.

Apnea: 34 a 36 semanas.Formacin de retina: 37-40 semanas. Ceguera 5-6 % de menor 1000 gr. RN.Deglucion 32-33 semanas- SOG-SNGIctericia: menor de 1500 gr: FototerapiaMonitor cardiorrespiratorio: menor de 37 semanas.Termorregulacin: > SC, menor TCS, menor G-P ( menos de 26 semanas) menor de 33-34 semanas: incubadora, servocontrol.B.- PROBLEMAS MEDIATOS:

1.- Disfuncin del SNC ( motora, visual, auditiva y parlisis cerebral)2.- Displasia broncopulmonar3.- Patrones de crecimiento alterados4.- Retinopata del prematuro5.- Enfermedad metablica sea osteopenia del prematuro6.- Anemia7.- lesin del nervio auditivoPATOLOGIA SEGN E.G.

NEONATO DIMINUTO : 24-3O SEMANASAnomalas congnitasHIV EMH Sepsis-Muerte x causa mltiple.Vasoconstriccion pulmonar. Persistencia Circ Fetal.Hipotermia.

RN PREMATURO: 31-34 SemanasEMH Sepsis-Apnea- Ictericia-Hemorragia IC.Hiperglicemia Hipoglicemia.Anemia

RN PREMATURO : 35- 36 SemanasHipotermia- Sepsis TTRN- Asfixia. Trauma Obst.Complicaciones

Problemas de la prematuridad Relacionado a dificultad en adaptacin extrauterinosRelacionado a inmadurez de los sistemas orgnicosTrastornos precoces aparecen en la 1era semana de vidaApnea en el Recin NacidoDefinicin: Ausencia de respiracin por mas de 20 seg. Con o sin disminucin de FC y cianosis

Clasificacin:

I Central: Ausencia de mov. Respiratorios desde el inicio. El monitor registra primero el apnea y luego bradicardia.

II Obstructiva: A pesar de movimientos respiratorios no hay flujo de aire por un problema obstructivo, el monitor registra la bradicardia.III Mixta: Apnea obstructiva se convierte en central por hipoxia. Monitor registra primero bradicardia luego apnea,Causas:1.- Reflejas: Flujo de aire fro, SNG, reflejo vagal y reflujo gastroesofsico.2.- Metablicas: Hipocalcemia, hipoglicemia, acidosis.3.- Infeccin: Sepsis MEC, NEC.4.- PrematuridadRETINOPATA DEL PREMATUROConstituye una de las primeras causas prevenibles de ceguera en nios.La Retina normal inicia su vascularizacin a partir de la papila ptica.Patologas en la vascularizacin produce:

Estadios de Retinopata del Prematuro. I.- Detencin de la vascularizacin II.- Tortuosidades y extravasacin de lquidos III.- Proliferacin y neoformacin de vasos IV.- Traccin y desprendimiento parcial de retina. V.- Desprendimiento total de retina y proliferacin detrs del cristalino o fibroplasia retrolental.

Control de todo RNPT-Menor de 1500 gramos-RNPT ha recibido oxgeno terapia mayor a 5 das-Valoracin a la cuarta semana de vida,Terapia de la Retinopata del RNPT: Estadio I y II: control cada semanaEstadio III o ms: Tx Laser o intervencin tpicaObjetivo: detener neoformacin de vasos anmalos por escleroterapia, lser, y retinopexia.Definicin EPC y DBPEPC debe ser considerada en todo recin nacido con dependencia del oxgeno a los 28 das de vida; criterios ms estrictos incluyen una edad posconcepcional de 36 semanas en asociacin con una radiografa de trax anormal.

EPC DEL RNEnfermedad Pulmonar Crnica del R.N.Desde inicio de la VMA en el RN prematuro con EMH aument la sobrevida de prematuros con dao pulmonar crnico.Caracterizado por:Hipoxemia, hipercapnea acompaado del cor pulmonar.-Radiografa Muestra: reas de colapso aumento de la densidad e hiperinflacin de los lbulos inferiores.Tipos EPC- A la EPC mas frecuente se les llam DISPLASIA BRONCOPULMONAR.

-Frecuencia: 5-20% de RNPT con VMA.

Patologa: Los pulmones con DBP tiene aspecto anormal, superficie irregular reas de enfisema y reas de colapso, hiperplasia de mucosa bronquial y metaplasia e hiper produccin de moco.

Tipo o formas de EPCEl sndrome de Wilson-Mikity (SW-M) se observ en los nios de 1 000 a 2 500 g con problemas respiratorios a partir de la segunda semana de vida.Descrito en 1960.Imgenes Rx retculo nodulares, burbujas translcidas, enfisema persistentePatognesis: De la enfermedad pulmonar crnica de RN.-Prematuridad: Inmadurez del pulmn-Toxicidad del oxgeno: El oxgeno monovalente reacciona con la pared lipdica de las clulas destruyndolas. La interaccin entre oxgeno y radicales libre puede producir oxgeno monovalente txico.

Barotrauma:Por VMA con PIM alto por Largo tiempoSEPSIS Tratamiento de la EPC

1.- bronco dilatadores 2.-restriccin hdrica3.-vaso dilatadores pulmonares4.- corticoides El inicio de un camino, difcil, largo y complicado

Profilaxis de la prematuridad

Correcta atencin prenatalReposoBetamticosInducir maduracin pulmonar del feto:Betametasona . 12mg/da2-3 das antes del parto.

Tratamiento de la PrematuridadTratamiento

En la sala de partos

Parto previsto con anterioridad con presencia de neonatlogo Evitar occitcicos y analgsicosEvitar parto instrumentadoMesa de reanimacin con fuente de calor e incubadoraAsistencia inicial : normas propias para RNT; pero con mximo de cuidado.

Transporte a la unidad de patologa neonatal.

Incubadora porttil caliente (35 C)

Manejo del R.N. Prematuro.

1.- H. clnica completa- anticipndose al parto prematuro2.- Preparar equipo de reanimacin.3.- Termorregulacin: Necesidad calor inversamente proporcional a E.G. y peso nac.

PESOCALOR DE INCUBACIN1000 gr.34-9 + 0.5C1500 gr.34 + 0.52000 gr.33.5 + 0.525000 gr.33.2 + 0.8TERMORREGULACIONA. CALOR LOCAL:TEMPERATURA AMBIENTAL 24C B. INCUBADORA : VARIA SU USO SEGN EDAD GESTACIONAL y PESO. C. METODO CANGURO: PIEL A PIEL, NO BAAR

Soporte Metablico y Homeostasis HidroelectrolticaObjetivos:Mantener concentracin de electrolitosAsegurar un flujo urinario adecuadoDar caloras para mantener metabolismo celular mnimo (50 cal/kg/da)A los siete das: 110-140 cal/Kg/da

SOPORTE RESPIRATORIO Requerimientos Hdricos: Son variables, dependen de:Edad GestacionalCondiciones trmicas ambientalesEstado de enfermedad del nioEdad Post Natal

SOPORTE RESPIRATORIOSurfactanteMejora la oxigenacinDisminuye requerimientos ventilatoriosMejora la sobrevida

Manejo de Apneas RecurrentesApnea Primaria: Inmadurez neurolgicatx farmacolgico: metilxantinas (teofilina o cafena)

SOPORTE CIRCULATORIOLigadura tarda del cordn umbilicalCorrecin de Anemia

Hematocrito Seriado y mantenerlo >40%Tratamiento: paquete globular 10-15 ml/kgProfilctico de hierro: 2-3 mg/Kg/dTeraputico de hierro: >4 mg/Kg/d

SOPORTE CIRCULATORIOManejo de la PDADepende de la severidad del compromiso C.V. y del grado de inmadurezRestriccin de lquidos + diurticosCierre farmacolgico => indometacinaRiesgos de la indometacina:disminucin de filtracin glomerularagregacin plaquetariadisminucin del flujo sanguneo gastrointestinal y cerebralCierre quirrgico: definitivo

4.- Cuidado inmediato: Vit. K, cred , cuidados de cordn , secado. No varia5.- Soporte metablico Administrar VIG: 4-6 mgr/kg/min.Glucotrend 1era-3era hora- luego c/8 horas.Manejo de HipocalcemiaGluconato de Ca 10% 1 - 2 cc /kg/ dosis c/8 -6 hrs.6.- Manejo hidroelctricoPESO NACER1ER DADIARIO15-30 DASAl trmino 6010-20cc/kg150cc/kg1700-20007015-20cc/kg180 cc/kg1500-17008015-20cc/kg1000-15009015-20cc/kg750-10010015-20cc/kg

Requerimientos de Na y K : Despus de 48 hrs. Vida Na= 2meg/kg/dK = 1meg/kd

7.- Alimentacin:

CaractersticasPobre succin y deglucin Alto requerimiento calrico con capacidad gstrica pequea Incompetencia del cardiasDisminucin de absorcin de nutrientesLeche MaternaForma: L Prematuros 24 cal / onza 14.5% ProtenaEdad de Inicio : precozVa de alimentacin29 Semanas .reflejo succin31 semanasreflejo deglucin33 semanas..coodinacin succin-deglucinVa alimentacinSNGSuccinVolumen a ofrecerMenor igual 1000 gr: 1-5 cc. C/2hrs1001-1500: 5-10cc C/2-3hrs.Mayor 1500 gr : 10-20 cc C/3 hrs

Requerimientos calrico-proteicos 1 da7mo daProtenas ---- ? -- 2.5-4gr./kg/dCaloras 60-80/kg/d 120-180/kg/d

Parmetros que evalan nutricinPeso : 20-30 gr/dTalla: 0.5-1cm / semanaPc: 0.5 cm / semana

SuplementosVitaminasVIT A : 1,500 UI VIT D: 400 UIVIT C: 35mg TIAMINA: 0.3 mg VIT E: 25UI Ac. NICOTNICO: 6mg RIBOFLAVINA : 400ug.Hierro: 2 a 3 mg/kg/d a partir de 2do mes./ 2 a 4 SEMANA

Transfusin : Paquete globular 10cc/kg/Complicacin tardas1.- Retinopata: ceguera2.- Anemia del prematuro3.- Ostepenia del prematuro4.- Displasia broncopulmonar. DBP.5.- Secuela neurolgica Parlisis Cereb. Hidrocefalia, Leucomalacia PV, Hipoacusia. Trans de conducta, aprendizaje.

R N POST MADURORN POST MADURO

RN 42 ms semanas de E.G.

Clasificacin de Clifford

1.- Estadio Ia. Piel seca, descamativa, laxa, arrugadab.aspecto de mal nutridoc piel demasiado grande para el niod. ojos abiertos

2.- Estadio II1.- todos los rasgos del estadio I2.- tincin de meconio3.- asfixia prenatal3.- Estadio III

1.- todos los rasgos del estadio I y II2.- SAM

CONDUCTA

Preparto: Estimacin de E.G. Monitorizacin de bienestar fetal Parto electivo: induccin o cesrea.

Intraparto: Preparacin para reanimacin de asfixia

y aspiracin meconial

PosT parto: Manejo adecuado de complicacionesSAMAsfixiaHipoglicemiaPolicitemiaInsuf. CardacaAlimentacin precozHipertensin PulmonarSndrome clnico grave causado por una transicin anormal de la circulacin fetal a neonatal, con persistencia de una presin y RVP marcadamente elevadas. Esto determina que se mantengan los shunts a nivel del DAP y del FO con flujo pulmonar muy bajo, lo que lleva a hipoxemia severa y mantenida en el RN. (PAP>30)

Cuadro clnicoCianosis intensa que no mejora significativamente con el aporte de O2. Dificultad respiratoria. Examen cardaco con R2 desdoblado o aumentado. Puede haber soplo de I. Tricuspdea. Variaciones significativas del color y la PO2 frente a mnimos estmulos.

C. C.Est asociado a parto con LAM, anormalidades del ritmo cardiaco fetal, parto por cesrea depresin RN. La mayora de RN con HPP tienen diagnsticos primarios respiratorios, 17% son idiopticos. 41 % SAM14% Neumona.13% EMH, 10% Hernia diafragmtica 4% hipoplasia pulmonar y respiratorios no definidos (14%)

Tratamiento HPPConfirmar diagnstico de HTP. Detectar trastornos metablicosAporte de O2. V M conv leve hiperventilacin. Lograr PO2 entre 70-90 y PCO2 entre 35-40Aumentar Pr. Arterial y disminuir PAP Si falla VM convencional iNO o VAF. iNO con VAF. SidenafiloSi todo fallaECMO.