Regularidad y contingencia: dos de los pilares conceptuales de la

inferencia causal

Jorge Bacallao Gallestey

FRATEROS / 2014

El razonamiento crítico es la aplicación consciente de las habilidades del intelecto para decidir el nivel de confianza que uno debe tener en una proposición a la luz de la evidencia disponible.

El autor

PREMISAS

• El concepto de causa es controversial.• Es imposible identificar causas (salvo quizás en

casos triviales) con la probable excepción de los estudios controlados y aleatorizados (no sin reservas).

• Para afrontar y solucionar los problemas es deseable y conveniente (¿imprescindible?) identificar sus causas.

No se puede renunciar a la inferencia causal

Toda teoría es una explicación causal. El propósito de la ciencia es explicar, y la explicación es siempre causal.

Schmidt FL en: American Psychologist 1992; 47: 1173 - 1181

Muchos filósofos creen que la clave para la comprensión de las explicaciones científicas radica en el concepto de causalidad.

Okasha S. Philosophy of science: a short introduction. New York. Oxford Univ. Press. 2002

La posibilidad de discernir relaciones causales a partir de los datos crudos forma parte de los sueños de los filósofos desde los tiempos de Hume.

Pearl J. Causality: Models, reasoning and inference. (2nd. Ed). NY. Cambridge Univ Press. 2009

El desarrollo de la ciencia occidental se basa en dos grandes conquistas: la invención de la lógica formal en la Geometría Euclideana…y el descubrimiento de la posibilidad de inferir relaciones causales mediante la experimentación sistemática.

Albert Einstein. Citado por Boorstin D. Clepatra´s Nose: Essays on the unexpected. NY. Random House. 1994

MOTIVACIONES

Los datos de la investigación científica

infradeterminan las hipótesis que se ponen a

prueba: no aportan refutaciones ni

demostraciones. (INFRADETERMINACIÓN)

Los investigadores deben interpretar los

resultados y para hacerlo deben recurrir a

valores tanto científicos, como

extracientíficos. (INCONMENSURABILIDAD)

INFRADETERMINACIÓN E INCONMENSURABILIDAD

De la infradeterminación empírica de las

hipótesis y las teorías científicas surge la

inconmensurabilidad (o la

inconmensurabilidad parcial): diferentes

investigadores sostienen opiniones también

diferentes acerca de los criterios científicos y

de los valores extracientíficos (posiciones

morales, normas culturales, principios

ideológicos) para evaluar los hechos

científicos o los datos de la investigación.

TRES HISTORIAS ALECCIONADORAS

Consumo moderado de alcohol y cáncer de mama

Wynder & Harris (1989): “nuestra revisión sistemática no sugiere que el consumo moderado de alcohol sea un factor etiológico importante para el cáncer de mama”

Hiatt (1990): “las mujeres con factores de riesgo para el cáncer de mama, deben limitar su consumo de alcohol”

TRES HISTORIAS ALECCIONADORAS

Aborto inducido y cáncer de mama

Brind et al (1996): 5,000 mujeres que tuvieron abortos inducidos fallecen cada año a causa de un cáncer de mama. Hay una relación causal entre ambos eventos.

Michels & Wilett (1996): la relación entre el aborto inducido y el cáncer de mama no es causal y probablemente ni siquiera exista tal asociación.

TRES HISTORIAS ALECCIONADORAS

Terapia trombolítica inmediata en el lugar del episodio cardiovascular

vs

Terapia trombolítica hospitalaria luego de dos horas de ocurrido el episodio

¿Cómo puede ocurrir que publicaciones contemporáneas en revistas científicas

reputadas y que examinan los mismos datos, arriben a conclusiones diametralmente

diferentes?

EL EJERCICIO DE LA INFERENCIA CAUSAL

Los fines de la inferencia causal

Formular conclusiones acerca de la naturaleza causal de las asociaciones.

Orientar el camino hacia las investigaciones futuras (formular nuevas y más relevantes preguntas).

Formular recomendaciones para la acción en los ámbitos de la clínica y de la salud pública.

CRITERIOS CIENTÍFICOS

Especificidad

Fuerza de la asociación

Consistencia

Coherencia

Temporalidad

The Surgeon General´s Committee (DHEW, 1964)

CONSISTENCIA

Wynder & Harris: “la evidencia es inconsistente porque no todos los estudios muestran un riesgo aumentado de cáncer de mama como resultado del consumo de alcohol”

Hiatt: “la evidencia de asociación en 10 de los 16 estudios caso-control y en 5 de los 6 estudios de cohorte, representa un nivel de consistencia razonable para los estudios epidemiológicos”

FUERZA DE LA ASOCIACIÓN

Wynder & Harris: (a) la magnitud del riesgo relativo (menos de 2,0 en la mayoría de los estudios) es expresión de asociaciones débiles; (b) hay inconsistencia en la reproducibilidad de las curvas dosis-respuesta.

Hiatt: (a) Los riesgos relativos son “modestos” pero se replican de modo consistente en buena parte de los estudios; (b) es natural esperar relaciones dosis-respuesta cualitativamente diferentes en estudios que miden el consumo de alcohol de diferentes maneras.

ESPECIFICIDAD

Wynder and Harris: De los 4 estudios que examinaron todos los tipos de bebidas alcohólicas, un estudio no mostró el efecto (incremento del riesgo de cáncer) para todos los tipos de bebida, por lo que el criterio de especificidad no se verifica.

Hiatt: Aunque la especificidad (una enfermedad – una causa) es rara en la causalidad de las enfermedades crónicas, “se encontró que cada uno de los tres tipos principales de alcohol tiene una asociación estadística significativa en más de un estudio”

regular. (Del lat. regulāris). adj. Ajustado y conforme a regla. || 2. Uniforme, sin cambios grandes o bruscos

DRAE

contingente. (Del lat. contingens, -entis, part. act. de contingĕre, tocar, suceder). adj. Que puede suceder o no suceder. || 2. m. contingencia (ǁ cosa que puede suceder

INFERENCIA CAUSAL

La acción de derivar (extraer, concluir la existencia de) relaciones causales a partir de:

• asociaciones observadas en datos no experimentales

• asociaciones obtenidas en estudios experimentales

Los dos escenarios fundamentales de la inferencia causal…

• Observando el mundo, ¿cómo sé que un factor X es causa de un efecto Y? (Ej: ¿cómo sé si el bajo peso al nacimiento es causa de enfermedades crónicas en el adulto?)

• Experimentando, ¿cómo sé que una intervención, política, o programa permitió lograr tal o cual efecto? (Ej: ¿cómo sé si una acción promocional consigue incrementar la adherencia al tratamiento en sujetos hipertensos? )

INTERVENCIÓN RESULTADOS O EFECTOS

¿?

PROBLEMA

FACTOR DE EXPOSICIÓN

DAÑO

¿?

PROBLEMA ANÁLOGO

Dos metáforas gráficas de la causalidad

• Las cadenas causales

• Las redes causales

Una cadena causal

Efecto

Causa primaria

Causas intermediarias

Conceptual framework

Health service utilisation

Child mortality

Distance from health facility

Urban/rural residence

Financial resources

Education

Child nutrition

Access to water sanitation

Breast feeding

Exposure to infection

Pero, para comenzar… ¿qué es una causa?

A es causa de Y si es una parte necesaria, pero insuficiente, de una condición que, por su parte, es innecesaria pero suficiente para B”

Hothman KJ, Greenland S. Causation and causal inference in Epidemiology. Am J Public Health 2005; 95: S144-S150.

El enfoque de las causas suficientes

• Sin A no hay Y

• Si eliminamos A, erradicamos a Y

• Pero A podría ser refractario a cualquier acción

• Desde A hasta J el nivel de anclaje puede ser individual, familiar o comunitario (distal o proximal)

•¿B, C y J tienen la misma importancia?

• ¿Importancia clínica o importancia para la SP? (Una malformación cerebral vascular congénita puede ser causa de Y )

¿Cómo medir la importancia de un factor cualquiera?

1. El riesgo atribuible en los expuestos

expuestos no expuestos

expuestos no expuestos

expuestos

(%) *100%

RAE I I

I IRAE

I

2. El riesgo atribuible en la población

expuestos

expuestos población

expuestos

(%) *100%

poblaciónRAP I I

I IRAP

I

Algunos ejemplos…

Unos campistas encienden imprudentemente una

hoguera en un monte y se inicia un incendio.

La causa del incendio es el acto irresponsable de los campistas, ¿no? Pero… ¿y el oxígeno del aire? ¿y el hecho de que las matas del monte estaban secas?

H Ox

Ms Incendio

Diagrama causal 1

HOx

Ms Incendio

Diagrama causal 2

Clima

Altitud

H

Incendio

Diagrama causal 3

H

OxMs

Incendio

Diagrama causal 4

Ms y Ox: causas regulares

H: causa contingente

Otro ejemplo

X es el hijo de una madre adolescente, nace a término pero con peso inferior a 2,500g y pronto recupera el peso. Recibe pocos estímulos en el hogar y luego presenta retraso escolar y bajo rendimiento intelectual. Sus hábitos de vida como adulto reproducen los que conformaron el entorno de un hogar disfuncional. A los 40 años, alcohólico y obeso, muere de un accidente vascular hemorrágico, luego de una crisis hipertensiva y de un episodio de violencia en su propio hogar. X vive en Arroyo Naranjo y llegó vivo a Julio Trigo, pero bastante tiempo después de los primeros síntomas.

muerte

AVHE

muerte

CHip Viol

AVHE

muerte

CHip Viol

AVHENo adherencia

muerte

CHip Viol

AVHENo adherencia

Distancia

Obesidad Alcoholismo

HTA

Obesidad Alcoholismo

HTA

BPN

RE+BRI

BNE HOGAR DISF_2

MA HOGAR DISF_1

Escasa conciencia de riesgo

No adherencia

BPN

RE+BRI

BNE HOGAR DISF_2

MA HOGAR DISF_1

VARIABLE LATENTE • Educación

• Condición socioeconómica

• Condición sociocultural

Lecciones aprendidas

• Los efectos causales se ajustan al paradigma del curso de la vida y exhiben efectos intergeneracionales.

• La noción de causalidad es condicional: A es causa de Y si es una condición necesaria de un complejo causal suficiente. Algo puede ser causa en un contexto y no serlo en otro.

• La causalidad se expresa en niveles múltiples.

• Las causas son regulares o contingentes, pero regularidad y contingencia no son conceptos invariantes.

Y A B C D J

A,B,C,D,…,E factores regulares

ε pluralidad de factores contingentes

Una pregunta clave

¿En qué puntos de la red causal serían más efectivas y eficientes las intervenciones?

Enfoque de los determinantes de la salud.

Enfoque del curso de la vida.

Enfoque jerárquico o multinivel

Conjeturas e interrogantes

• No se puede modificar la densidad de O en el aire, ni cambiar las condiciones climáticas, pero se puede promover conductas más responsables en los campistas.

• ¿Cómo enfrentar el embarazo adolescente?

• ¿Cómo promover conciencia de riesgo para evitar los hábitos tóxicos en la embarazada y una adecuada nutrición prenatal?

• ¿Cómo prevenir la obesidad y el alcoholismo?

• ¿Cómo combatir la violencia intrafamiliar?

• ¿Cómo incrementar la adherencia al tratamiento?

Conjeturas e interrogantes

• ¿Cómo disminuir los tiempos entre los primeros síntomas y la asistencia al servicio?

• ¿Cómo mejorar las redes viales y la calidad y disponibilidad del transporte?

• ¿Cómo disminuir o erradicar las desigualdades en la calidad y disponibilidad de los servicios?

• ¿Cómo evitar la transmisión intergeneracional de las conductas no saludables e irresponsables?

La misión del hombre de ciencia moderno no es encontrar soluciones, sino plantear preguntas fecundas

Norberto Bobbio