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Medidas para mejorar la eficiencia Medidas para mejorar la eficiencia Medidas para mejorar la eficiencia Medidas para mejorar la eficiencia

del Sistema Nacional de Saluddel Sistema Nacional de Saluddel Sistema Nacional de Saluddel Sistema Nacional de SaludSergio Minué.

Escuela Andaluza de Salud Pública

Alicante, 18 de octubre de 2011

IEbugs

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B. Starfield.

Lancet 1994, Health Serv Res 2003

Reino Unido

FinlandiaHolandaDinamarca

España

Suiza Canadá

Australia

Bélgica

Alemania

EE.UU.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Medias de los grados de satisfacción ycostes per cápita. 14 indicadores sanitarios

y medicamentos per cápita

Gra

do

de p

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aria

0

2

4

6

8

10

12

THE LANCET (ED. ESP.)

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El efecto de la oferta de especialistas sobre la salud

de la población

( Starfield B, Shi L, Macinko J.Health Affairs 2005)

Existe evidencia de que tener mtener mtener mtener máááás especialistass especialistass especialistass especialistasno aporta una ventaja añadida para satisfacer necesidades poblacionales, y puede tener mayor tasa de efectos adversos cuando la atención especializada es innecesaria.

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La evolución del gasto en los países de la OCDE( Simó et al . Aten Primaria 2004; 34:472-81)

• España tiene un gasto sanitario ambulatorio público ( al contrario que el privado) de los más bajos de Europa

• En el periodo analizado mientras aumentaba la parte destinada al gasto ambulatorio del gasto público en Europa, en España se reducía.

• Mientras Europa reducía el esfuerzo público en atención hospitalaria, en España aumentaba.

• Mientras el gasto hospitalario se encuentra desde 1995 en la media europea , el gasto ambulatorio ha ido retrocediendo progresivamente.

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El Hospitalocentrismo presupuestario

español

( 1995-2008)

AP mejor presupuestada

Csstilla Léon, Castilla la Mancha, Extremadura, Navarra, Cataluña

AP peor prespuestada

Asturias, Galicia, Valenica, Madrid, Murcia

Cambio de tendencia

Andalucía, Cantabria

Gasto sanitario público por sectoresSimó J. El Médico 2011.

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La innovación tecnológica continuarásiendo el principal factor explicativo de la expansión del gasto, y no el envejecimiento de la población.

Propuestas para la mejora de la calidad y sostenibilidad

( Ortún y Bernal, GS 2010)

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El entusiasmo no se atempera por el conocimiento de los falsos negativos o por la posibilidad de sufrir tratamientos innecesarios

73% prefiere un TAC total body a 1000 $ en efectivo

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El Chequeo del Rey

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The Betty Ford Effect ( Updated)

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Welch . Overdiagnosis. 2011

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Las otras opciones…

de la Sra. Aguirre

…Podría no haber necesitado ser diagnosticada

…Podría tener el mismo pronóstico si hubiera sido diagnosticada en el momento de aparecer síntomas ( y se hubiera evitado unos meses como paciente)

…. Podría sufrir la enfermedad ( o morir de ella aunque hubiera seguido el screening)

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2-10 “sobrediagnosticadas” y tratadas sin necesidad

5-15 recibirán el diagnóstico antes de tener síntomas, pero su pronóstico serán el mismo

250-500 tendrán al menos una falsa alarma ( y cerca de la mitad de ellas serán biopsiadas)

1 evitará una muerte

por Cáncer de mama

RIESGOSBENEFICIOS

2000 mujeres de 50 años con mamografía anual durante 10 años

Revisión Cochrane

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@sminue Welch , Schwartz,Woloshin 2011

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50 “sobrediagnosticadas” y tratado inncesariamente

Por cada hombre que evita un cáncer de próstata

RIESGOSBENEFICIOS

Prevención del cáncer de próstata

Welch 2011

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Riesgos no menores

CIRUGIA.

–50% disfunción sexual.

–33% problemas urinarios

–2 de mil muerte

Pototsky et al JNCI 2000;

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Somos normales porque no nos hacen suficientes

pruebas

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el riesgo de recibir dos o tres exploraciones es similaral de haber sufrido los efectos de la bomba de

Hiroshima

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@sminueShojania & Greenshaw. Health

Affairs.2005;24:138-51

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1993

1993

1994

90’s

1994

2005

2005

2005

2005

2005

2005

2006

2007 2008

2009

2010

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“Gerencia única: una ilusión sin

evidencia”Pou-Bordoy et al. Aten primaria 2006;37:231-4

No hay evidencias de que aumente la integración

Limitación a integración de atención a agudos

No resultados concluyentes respecto a mayor eficiencia en el uso de recursos

Desequilibrio hacia atención especializada

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– Las pruebas disponibles no sustentan ningún modelo de coordinación por si mismo.

– “ Los decisores políticos y gestores deberían ser cautos antes de invertir recursos significativos para implantar intervenciones sin evidencia demostrada de su valor, aunque parezca que “tienen sentido”.

– Se recomienda antes de ello la realización de pilotajes reglados

Atravesando el abismo de la calidad: Coordinación.

AHRQ & Stanford Un. 2007

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CommandCommandCommandCommand andandandand control contaminadocontrol contaminadocontrol contaminadocontrol contaminado por clientelismo político, corrupción e inestabilidad económica

Insecure’ Commandand control ( Italia, Grecia, España, Portugal))

Regulación débil, muy influido por compañías de oferta

Organizaciones de derecho público (sickness funds) independientes del estado

Mixto público privado

Corporatist

(Alemania, Holanda, Bélgica)

Controladas por los gobiernos

Regulado a través de “ gatekeepers”

Instituciones públicas dependientes de los gobiernos

Command andcontrol

(UK; Scandinavia)

En manos de lobbies de productores

Regulado por aseguradoras privadas

Profesionales independientes e instituciones privadas

Supply state

(USA, Suiza)

TecnologíaConsumoProvisión

Moran. British Journal of Politics and International Relations 2000;2:135-60

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Worldwide Worldwide Worldwide Worldwide GovernanceGovernanceGovernanceGovernance IndicatorsIndicatorsIndicatorsIndicators

Voz y rendición de cuentas.

Estabilidad política y ausencia de violencia

Efectividad gubernativa

Calidad regulatoria

Estado de derecho

Control de la corrupción.

Transparencia y buen gobierno en sanidadMeneu R. Ortún V. Gac Sanit 2011; 25:333-8

ESPAÑA: deterioro en las 6 dimensiones ( 1996-2009)

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1.- Controlar la corrupción y la partitocracia

2.- Reorganización del terciarismo según volumen, resultados y coste

3.- Replantear las actividades preventivas que no aportan valor

4.- Priorización ( urgencias, listas de espera, intervenciones…)

5.- Implicar pacientes en autocuidados

6.- Definir la cartera de servicios en función de evidencias

7.- Reforzar el papel de filtro de la Atención primaria

8.- No abris más hospitales, sobre todo pequeños.

9.- Concentración/ reducción de tecnologías, facultades y centros de investigación.

10.- Reducción márgenes farmacia en medicamentos mayor precio

Mejora de la eficiencia en el SNSPeiró S, Artells JJ, meneu R. Gac Sanit 201( en prensa)

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Muchas gracias

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