SANGRAMIENTO DEL TUBO DIGESTIVO SUPERIOR

DR. MARIANO ANTONIO LOPEZ MARTINEZ

DEFINICION

“AQUEL SANGRAMIENTO INTESTINAL ORIGINADO ANTES DEL ANGULO DUODENOYEYUNAL (ANGULO DE TREITZ)”

ESOFAGO – ESTOMAGO - DUODENO

LEVE – MASIVO

AGUDO - CRONICO

ANATOMIA

ANATOMIA

ANATOMIA

ANATOMIA

ETIOLOGIA

SEGÚN HOSPITAL.

ESTUDIO ( 28 DÍAS NAC.- 15 AÑOS) (GUTIERREZ SANPERIO)

GASTRODUODENITIS 41%ULCERA GASTRICA 17%

ESOFAGITIS 17%

ULCERADUODENAL 13%MALFORMACIONES A-V. 9%TRAUMATISMO G – D. 3%

CAUSAS DE HEMORRRAGIA MASIVA G-I. ALTA (WAY)

FRECUENCIA RELATIVA.

CAUSAS COMUNES

ULCERA PEPTICA 45%ULCERA DUODENAL 25%ULCERA GASTRICA 20%

VARICES ESOFAGICAS20%GASTRITIS20%SINDROME DE MALLORY-WEIS 10%

CAUSAS RARAS 5%

CARCINOMA GASTRICOESOFAGITISPANCREATITIS

HEMOBILIADIVERTICULO DUODENAL

MANIFESTACIONES:

HEMATEMESIS (SANGRE R. EN VOMITO) ROJO RUTILANTE“POZOL DE CAFÉ”

MELENAS - HEMATOQUESIA (SANGRE R. EN HECES)CRONICO : ANEMIA – TAQUICARDIA- DIAFORESISAGUDO : ANEMIA – HIPOTENSION ORTOSTATICA PIEL FRIA- DIAFORESIS – CIANOSIS DISTAL AGITACION -CONFUCION – SOMNOLENCIA- VISION BORROSA-MAREO- VERTIGO-TINNITUSANCIANO : SINCOPE- DOLOR PRECORDIAL – IAM DISNEA : DESATURACION TISULAR DE OXIGENO OLIGURIA : DISMINUCION DEL FILTRADO GLOMERULAR NECROSIS TUBULAR AGUDA : HIOPOTENSION SOSTENIDA HEPATOPATIA ISQUEMICA ISQUEMIA MESENTÉRICA.HEMORRAGIA INICIAL : COLAPSO CIRCULATORIO – GC BAJOSHOCK HIPOVOLEMICO. (30%)

HEMORRAGIA GRADO I: Perdida sanguínea hasta 15%Ninguno o síntomas clínicos mínimos.El volumen sanguíneo se restablece en un periodo de 24hr. TX: muy probablemente ninguno.

HEMORRAGIA GRADO II:Perdida sanguínea de 15 a 30% representa de 750 a 1500ml.Síntomas clínicos : Taquicardia, taquipnea, disminución de la presión del pulso.TX: soluciones cristaloides tibias.

HEMORRAGIA GRADO III:Perdida sanguínea de 30 a 40%, aproximadamente 2,000ml.Signos clásicos de hipo perfusión, anuria, taquicardia taquipnea cambios en el estado mental, y disminuye la presión sistólica. TX: cristaloides y seguramente sangre tibia. Sol. hipertónicas al 3.5% 500cc, al 7.5%, 12% 250cc = a un litro de sol al 0.9%.HEMORRAGIA GRADO IV:Riesgo inminente de muerte. anuria,Depresión mental, piel fría y pálida, hipotensión (pres. días. puede ser indetectable).TX: Exploración quirúrgica de urgencias y hemoderivados.

EXPLORACION INICIAL

EXAMEN FÍSICO + HISTORIA CLÍNICA COMPLETA.SV+ INSPECCION (COLORACION + LLENADO CAPILAR)TA DUCUBITO Y ORTOSTATICA.BOCA NARIZ Y FARINGE.TÓRAX : CIRCULACION COLATERAL + ANGIECTASIASDISTRIBUCION DEL VELLO CORPORALABDOMEN: HEPATOMEGALIA+ESPOLENOMEGALIA+ASCITIS+MASASTACTO RECTALMANOS Y DEDOS (TELANGIECTASIAS HEREDITARIAS)DETERMINAR EL RITMO DE LA HEMORRAGIA:LEVE: ESTUDIO TTO. CONSERVADORMODERADO: REPOSICIÓN + ESTUDIOGRAVE: UCI + REPOSICIÓN+ TTO DEFINITIVO + MANEJO DE COMPLICACIONES.

ANTECEDENTES ETILISMO, AINES, ESTEROIDES, OTROSSINTOMAS : PIROSIS, NAUSEAS, REGURGITACIONES,ALIVIO DE SINTOMAS CON INGESTA, INGESTA ALCOHOLICA + HEPATITIS + ICTERICIA, FIEBRE.HEPATOPATIA + VARICES ESOFAGICAS.PERDIDA DE PESO, ANOREXIA, ASTENIA (CA)ESOFAGITIS GRAVE + VOMITOS PERSISTENTES ( SDME DEMALLORY-WEIS. )SNG PROLONGADA: ULCERAS ESOFAGICAS- GASTRICAS.TRAUMA, SEPSIS ,HIPOTENSION, FALLA MULTIORGANICA (ULCERAS DE STRESS)(Cushing)ENFERMEDAD HEPÁTICA O TRAUMA ABDOMINAL CERRADO + PUNCION (BIOPSIA HEPÁTICA) DOLOR+ICTERICIA+ STDS = HEMOBILIA (sangramiento O: en vías biliares o hígado y drena por el colédoco hacia el duodeno por neoplasia hepática o metastasica)ANTICOAGULANTES O FIBRINOLITICOS.FISTULAS AORTOESOFAGICA O AORTODUODENALPROCEDIMIENTOS: TRATAMIENTO DE ANEURISMAS, ANGIODISPLASIAS, INFARTO DEL TDS.

LABORATORIO:

GENERALESHeces (guayaco)

HEMATOLOGICOS (COAGULACION)FUNCIÓN RENAL

FUNCIÓN HEPÁTICAELECTROLITOS SERICOS + MG+CALCIO

TIPEO, RH, PC.

DIAGNOSTICO : ENDOSCOPIA

DX + TTO.OBJETIVOS :

DX ETIOLOGICO PRONOSTICO DE RESANGRADO CONTROL DE LA HEMORRAGIA

92% ESPECIFICIDADPRECAUCION : (cEDACION)

ASPIRACION GASTRICA DEPRESION RESPIRATORIA ARRITMIA CARDIACAS PERFORACION ESOFAGICA,

Y GASTRICA. HEMORRAGIA Reacción MEDICAMENTOSA FALLA DX.

AL ESTABILIZAR LA HEMORRAGIA SE REALIZA.URGENCIA : LAVADO POR GASTROSCOPIO

ARTERIOGRAFIA DX TRONCO CELIACO + AMS TECNICA DE SELDINGER. FUGAS INDICAR : EMBOLIZACION SELECTIVA VASOPRESORES. MONITOREO CONSTANTEESTUDIOS CON BARIO. RARO EN URGENCIA POSTERIOR A ENDOSCOPIA O ARTERIOGRAFIA FUGASCENTELLOGRAFIA RARO EN URGENCIA TUBO DIGESTIVO PROXIMAL

REANIMACION:

2 VENOCLISIS (CATETER GRUESO) RINGER O HARTMANBD+ DHPVCMONITOREO CARDIACO + SV/ HRBLOQUEADORES H2 (NO ANTIACIDOS DIFICULTAN ENDOSCOPIAINHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES.SNG + LAVADO GASTRICO DX (15% NEG.

CON HEMORRAGIA)BENEFICIO DUDOSO AGUA FRIA O TIBIASONDAJE CON GLOBO COMPRESIVO:

SENGSTAKEN-BLAKEMORE (DOS)

LINTON- NACH (GASTRICO)

TTO ENDOSCOPICO:

METODO HEMOSTATICO:CON CONTACTO

TISULAR:INYECCION, HEMOGRAPAS, FOTOCOAGULACION, SONDA CALORICA+LIGADURAS PARA VARICES ESOFAGICAS, SIN CONTACTO TISULAR :

LASER.(Nd:YAG)Neodinium-ytrio-aluminio-granate

RIESGO: PERFORACION TTO. CAUSA DE BASE .

TRATAMIENTO

VARICES ESOFAGICAS ROTURA CONSECUENCIA FATAL DE HIPERTENSION PORTAL(30%

+ CIRROSIS)MORTALIDAD 50% 1° EPISODIO

CLASIFICACIÓN DE CHILD-TURCOTTE (PX)

CATEGORIAS

PARAMETROS A B C

BILIRRUBINA <2 2-3>3

ALBUMINA >3.5 3-3.5 <3ASCITIS NO TRATABLE REFRACTARIAENCEFALOPATIA NO MINIMA SEVERA

BALON ESOFAGICOSUSTANCIAS VASOACTIVAS

ESCLEROSIS INTRAHEMORRAGICA

ÉXITO FRACASO

ESCLEROSIS PROGRAMADAS* TIPS** CIRUGIA

* En casos seleccionados** Pacientes CHILD-TURCOTTE C

SHUNT TRANSYUGULAR INTRAHEPATICO PORTOSISTEMICO..

COMPLICACIONES DEL BALON ESOFAGICO

-RUPTURA ESOFAGICA-NECROSIS ESOFAGICA-OBSTRUCCION TRAQUEAL POR MIGRACION DEL BALON-NEUMONIA ASPIRATIVA.

SANGRADO RECURRENTE:

ESCLEROTERAPIA:

HIDROXIPOLIETITOXIDODECANOUREA +

QUININA

MORRUATO DE SODIO

TETRADECILSULFATO DE SODIOOLEATO

DE ETANOLAMIDA

CEFALOTINA

CEFAZOLINATROMBINA

BOVINAALCOHOL

ABSOLUTOCHILD A-B

( MEJOR PRONOSTICO)

LIGADURAS POR ENDOSCOPIAELECTROCOAGULACIONSECCION ESOFAGICA SIN DESVASCULARIZACIONCIRUGIA PORTOSISTEMICA :

TIPS ( Shunt transyugular intrahepatico portosistemico)Complicaciones : hemofilia +hemoperitoneo + estenosis del ShuntPacientes CHILD C – candidato transplante hepáticoABIERTOS:

DESVASCULARIZACION ESOFAGOGASTRICA +VAGOTOMIA TRONCULAR.TRANSECCION ESOFAGICA (SUTURA MECANICA) + VAGOTOMIA TRONCULARSHUNT PORTOSISTEMICO

MESOCAVAESPLENORENALPORTOCAVA

TRANSECCION ESOFAGICA TRANSTORACICA

TRANSECCION ESOFAGICA ABDOMINAL

DERIVACIONES PORTALES

ULCERA GASTRICA

LOCALIZACIÓN SANGRAMIENTO OPERACIÓN DE PAUCHET : (ESQUEMA)

ULCERAS ALTASGASTRECTOMIA SUBTOTALRECONSTRUCCION TIPO BILLROTH I o II. ( PX BUENO G-Y )

PROCEDIMIENTO KELLING-MADLENERGASTRECTOMIA SUBTOTALRECONSTRUCCION TIPO BILLROTH II( SCHOEMAKER)ANTECOLICA + ISOPERISTALTICAVAGOTOMIA TRONCULAR.

LIGADURA DIRECTA VAGOTOMIA TRONCULAREXTIRPACION ULCERA SANGRANTE :

ULCERAS BAJASDESCARTAR MALIGNIDAD

ULCERA DUODENAL ANTRECTOMIA