Seguridad del paciente ¿eso qué es?

Historia

Historia

Historia

Historia

Tiret 1986

Holland 1987

Primer programa nacional de comunicación de incidentes: Australian Incident Monitoring Study.

Conociendo la magnitud del problema

Un millón de lesiones y entre 44.000-98.000 muertes cada año por eventos adversos prevenibles

8ª causa de mortalidad en EEUU

Conociendo la magnitud del problema

Incidencia de pacientes con EA durante el ingreso 8,4%

43% Prevenibles

Conociendo la magnitud del problema

Prevalencia de sucesos adversos 18,63/1000 consultas

70% Prevenibles

2008

SYREC (UCI – 2009)

EARCAS (Residencias – 2011)

CAMBIAR EL ENFOQUE

Reason, James (2000-03-18). "Human error: models and management". British Medical Journal 320 (7237): 768–770.

Dudas metodológicas• Evidencias que no relucen pero que valen

Dudas metodológicas

Dudas metodológicas

Dudas metodológicas

Dudas metodológicas

Dudas metodológicas

http://www.cochrane.es/files/MECIR_esp_web.pdf

Y después de todo esto ¿qué tenemos?

Imitando a los menos malos

El fallo en el modelo

Implementation of the SSC had rather limited impact on the safety culture within this hospital

El fallo en el modelo

SSC represent a relatively simple and promising strategy, further studies are needed to evaluate to what degree checklists improve clinical outcomes

¿Quién en el centro?

El papel de los ciudadanos

El papel de los ciudadanos

Los nuevos y desconocidos desafíos

Los nuevos y desconocidos desafíos

• CPOE (Sistemas electronicos de prescripción) + medication errors (Revisiones, 5 años) 15 resultados.

• PACS (Sistemas de imagen digital) AND diagnostic errors (Revisiones, 5 años) 5 resultados.

Los nuevos y desconocidos desafíos

FMEA (Analisis Modal de Fallos y Errores)

• 5 años 41 art. Sólo 1 ECA

• Revisiones, 5 años 4 resultados válidos

Los nuevos y desconocidos desafíos

Xosé Manuel Meijome Sánchez

@EnferEvidente

http://cuadernillosanitario.blogspot.com.es