SEMINARIO DE CIRUGÍA SEMINARIO DE CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y ORTOPÉDICA Y

TRAUMATOLOGÍA TRAUMATOLOGÍA INFANTIL.INFANTIL.

“ “UNA MIRADA HACIA EL FUTURO”UNA MIRADA HACIA EL FUTURO”

DR. SALCEDODR. SALCEDOUNIDAD DE COT INFANTIL UNIDAD DE COT INFANTIL

ARRIXACAARRIXACA

LOS NIÑOS NO LOS NIÑOS NO SON ADULTOS SON ADULTOS

PEQUEÑOSPEQUEÑOSM. RangM. RangToronto. Canadá.Toronto. Canadá.The Hospital for Sick Children.The Hospital for Sick Children.

NICOLAS ANDRYNICOLAS ANDRY

CADERACADERADDCDDC

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

LUDLOFFLUDLOFF

LIGAMENTO REDONDOLIGAMENTO REDONDO

SALTERSALTER

SALTERSALTER

PEMBERTONPEMBERTON

COXA VARACOXA VARADFFPDFFP

EPIFISIOLISIS FEMORAL EPIFISIOLISIS FEMORAL ATRAUMATICAATRAUMATICA

PIE ZAMBOPIE ZAMBO

PONSETIPONSETI

PIE ZAMBOPIE ZAMBODIMEGLIO//PONSETIDIMEGLIO//PONSETI

• VICTORIA-DIAZ, VICTORIA-DIAZ, A., VICTORIA- A., VICTORIA- DIAZ, J.: DIAZ, J.: Pathogenesis of Pathogenesis of idiopathic clubfoot. idiopathic clubfoot. Clinc. Orthop. 1984. Clinc. Orthop. 1984. May.: (1985): 14 -24. May.: (1985): 14 -24.

PIE ZAMBO ESTRUCTURADOPIE ZAMBO ESTRUCTURADO

Varón de 15 añosMielomeningoceleSecuelas de pie zamboAstragalectomía previaPie equino irreductibleÚlcera plantar por malapoyo

DEFORMIDADES DEFORMIDADES ROTACIONALES Y ROTACIONALES Y

ANGULARESANGULARES

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

• Corrección Corrección progresiva de progresiva de desviación axial desviación axial y/o alargamiento y/o alargamiento simultáneo de simultáneo de MMIIMMII.

• FE monolateral y FE monolateral y no-transfixiante.no-transfixiante.

• Pacientes en crecimiento:Pacientes en crecimiento:• Cualquier agente etiológico puede Cualquier agente etiológico puede

lesionar la placa de crecimiento lesionar la placa de crecimiento

(FISIS)(FISIS)

ASIMÉTRICAMENTEASIMÉTRICAMENTE

MÉTODO DE CORRECCIÓNMÉTODO DE CORRECCIÓN• Estrategia I,Estrategia I, distracción asimétrica. distracción asimétrica.

corrección progresiva de la deformidad corrección progresiva de la deformidad angular. angular.

• valgo femoral y varo tibial.valgo femoral y varo tibial.

progresivoprogresivo

Estrategia I

MÉTODO DE CORRECCIÓNMÉTODO DE CORRECCIÓN• Estrategia II.Estrategia II. distracción simétrica inicialdistracción simétrica inicial, ,

alargamiento suficiente como para permitir la alargamiento suficiente como para permitir la corrección angular en un solo tiempo.corrección angular en un solo tiempo.

• En valgo tibial y varo femoral. En valgo tibial y varo femoral. • Estrategia III.Estrategia III. CorrecciónCorrección extemporánea.extemporánea. En fémur En fémur

proximal o pequeñas deformidades.proximal o pequeñas deformidades.

progresivoprogresivo agudoagudo

Estrategia II

TÉCNICA QUIRÚRGICATÉCNICA QUIRÚRGICA

MIEMBROS INFERIORES EN “COUP DE VENT” (GOLPE DE VIENTO)

SECUNDARIO A RAQUITISMO HIPOFOSFATÉMICO VIT. D

RESISTENTE EN NIÑA DE 11 AÑOS.

RAQUITISMO HIPOFOSFATÉMICORAQUITISMO HIPOFOSFATÉMICOVITAMINA D RESISTENTEVITAMINA D RESISTENTE

NIÑA DE 11 AÑOS.NIÑA DE 11 AÑOS.

•Raquitismo es la deficiente mineralización del hueso o tejido osteoide en fase de crecimiento. •La forma no relacionada con la dieta más frecuente de raquitismo es la hipofosfatemia familiar, también denominada raquitismo-vitamina D resistente hipofosfatémico. •Suele heredarse según patrón dominante ligado al cromosoma X (región Xp22.1), aunque también se han detectado formas autosómicas recesivas y esporádicas.

•APLICACIÓN DEL TEST DE MALALINEAMIENTO DE EXTREMIDADES INFERIORES:

•EJE MECÁNICO• EJE ANATÓMICO

•CENTROS DE ANGULACIÓN Y ROTACIÓN EN FÉMUR Y TIBIA

•GENU VALGO DCHO CON SEVERA INESTABILIDAD Y MARCHA OSCILANTE.

PLANIFIC

ACIÓN

PLANIFIC

ACIÓN

POST-OPERATORIO INMEDIATO:POST-OPERATORIO INMEDIATO:1º ESTRATEGIA PRIMERA.1º ESTRATEGIA PRIMERA.

OSTEOTOMÍA DE APERTURA PROGRESIVA EN FÉMUR DISTAL. OSTEOTOMÍA DE APERTURA PROGRESIVA EN FÉMUR DISTAL. 2º ESTRATEGIA SEGUNDA.2º ESTRATEGIA SEGUNDA.

OSTEOTOMÍA Y DISTRACCIÓN EN EL MISMO PLANO DE LA DEFORMIDADOSTEOTOMÍA Y DISTRACCIÓN EN EL MISMO PLANO DE LA DEFORMIDADCON CORRECCIÓN AGUDA POSTERIOR. CON CORRECCIÓN AGUDA POSTERIOR.

progresivoprogresivo

Estrategia I

progresivoprogresivo agudoagudo

Estrategia II

POST-OPERATORIO INMEDIATO:POST-OPERATORIO INMEDIATO:1º ESTRATEGIA PRIMERA.1º ESTRATEGIA PRIMERA.

OSTEOTOMÍA DE APERTURA PROGRESIVA EN FÉMUR DISTAL. OSTEOTOMÍA DE APERTURA PROGRESIVA EN FÉMUR DISTAL. 2º ESTRATEGIA SEGUNDA.2º ESTRATEGIA SEGUNDA.

OSTEOTOMÍA Y DISTRACCIÓN EN EL MISMO PLANO DE LA DEFORMIDADOSTEOTOMÍA Y DISTRACCIÓN EN EL MISMO PLANO DE LA DEFORMIDADCON CORRECCIÓN AGUDA POSTERIOR. CON CORRECCIÓN AGUDA POSTERIOR.

1º ESTRATEGIA PRIMERA.1º ESTRATEGIA PRIMERA.OSTEOTOMÍA DE APERTURA PROGRESIVA EN FÉMUR DISTAL. OSTEOTOMÍA DE APERTURA PROGRESIVA EN FÉMUR DISTAL.

EVOLUCIÓN RADIOGRÁFICAEVOLUCIÓN RADIOGRÁFICA

CORRECCIÓN DEL EJE MECÁNICO DESDE SEVEROCORRECCIÓN DEL EJE MECÁNICO DESDE SEVEROVALGUISMO HASTA NORMALIZACIÓN DE DICHO VALGUISMO HASTA NORMALIZACIÓN DE DICHO

EJE.EJE.3 MESES DE EVOLUCIÓN.3 MESES DE EVOLUCIÓN.

CARGA TOTAL A LOS 4 MESES CON CORRECCIÓN COMPLETA CARGA TOTAL A LOS 4 MESES CON CORRECCIÓN COMPLETA DEL “COUP DE VENT” EN MID.DEL “COUP DE VENT” EN MID.

ASISTE AL COLEGIO Y HACE REHABILITACIÓN DE RODILLA. ASISTE AL COLEGIO Y HACE REHABILITACIÓN DE RODILLA.

EVOLUCIÓN DEL CASO DESDE EL INICIO HASTA EL FINAL DEL TRATAMIENTO.EVOLUCIÓN DEL CASO DESDE EL INICIO HASTA EL FINAL DEL TRATAMIENTO.CORRECCIÓN COMPLETA EN MIDCORRECCIÓN COMPLETA EN MID

CON EJE MECÁNICO CENTRADO EN RODILLA.CON EJE MECÁNICO CENTRADO EN RODILLA.LA PACIENTE HA VUELTO A SUS ACTIVIDADES HABITUALES SIN DOLOR, RANGO LA PACIENTE HA VUELTO A SUS ACTIVIDADES HABITUALES SIN DOLOR, RANGO

ARTICULAR NORMAL Y CON ESTABILIDAD DE RODILLA.ARTICULAR NORMAL Y CON ESTABILIDAD DE RODILLA.

CASOS FISIS ABIERTASCASOS FISIS ABIERTAS

Niña 9 añosNiña 9 añosBlount bilateralBlount bilateralPuente óseo > 50 %Puente óseo > 50 %

VALORACION VALORACION RADIOLOGICARADIOLOGICA

Medida del ángulo Medida del ángulo

METAFISODIAFISARIO.METAFISODIAFISARIO.

N <11ºN <11º

11-15º observación atenta.11-15º observación atenta.

>11º >11º diagnósticodiagnóstico ( Levine y ( Levine y Drennan ).Drennan ).>15º >15º diagnósticodiagnóstico (Staheli). (Staheli).

SÍ DIAGNÓSTICO.SÍ DIAGNÓSTICO.

Clasificación Rx de Langenskiöld.Clasificación Rx de Langenskiöld.

HIPOMETRÍASHIPOMETRÍAS

…al FE se le puede acortar el tiempo de permanencia con el enfermo si realizamos la distracción ósea distracción ósea asistida con clavo intramedular.asistida con clavo intramedular.

»DOACIDOACI

ò Alargamiento ò Alargamiento mixto (FE+CIM)mixto (FE+CIM)

»LONLON –lengthening over nail- –lengthening over nail-

Tipo 5 de SALTER-HARRISTipo 5 de SALTER-HARRIS

7 cm.7 cm.

RECONSTRUCCIÓN ANIMADA DE LA RECONSTRUCCIÓN ANIMADA DE LA DOACIDOACI

MARCO ELÁSTICO MARCO DINÁMICOMARCO ELÁSTICO MARCO DINÁMICO

SÓLO SI SE ACTIVASÓLO SI SE ACTIVAEL MUELLEEL MUELLE

CARGACARGA CARGACARGA

MARCO ELÁSTICO MARCO DINÁMICOMARCO ELÁSTICO MARCO DINÁMICO

SÓLO SI SE ACTIVASÓLO SI SE ACTIVAEL MUELLEEL MUELLE

CARGACARGA CARGACARGA

MARCO ELÁSTICO MARCO DINÁMICOMARCO ELÁSTICO MARCO DINÁMICO

SÓLO SI SE ACTIVASÓLO SI SE ACTIVAEL MUELLEEL MUELLE

CARGACARGA CARGACARGA

MARCO ELÁSTICO MARCO DINÁMICOMARCO ELÁSTICO MARCO DINÁMICO

SÓLO SI SE ACTIVASÓLO SI SE ACTIVAEL MUELLEEL MUELLE

CARGACARGA CARGACARGA

MARCO ELÁSTICO MARCO DINÁMICOMARCO ELÁSTICO MARCO DINÁMICO

SÓLO SI SE ACTIVASÓLO SI SE ACTIVAEL MUELLEEL MUELLE

CARGACARGA CARGACARGA

MARCO ELÁSTICO MARCO DINÁMICOMARCO ELÁSTICO MARCO DINÁMICO

SÓLO SI SE ACTIVASÓLO SI SE ACTIVAEL MUELLEEL MUELLE

CARGACARGA CARGACARGAMARCO ELÁSTICO MARCO DINÁMICOMARCO ELÁSTICO MARCO DINÁMICO

SÓLO SI SE ACTIVASÓLO SI SE ACTIVAEL MUELLEEL MUELLE

CARGACARGA CARGACARGA

MARCO ELÁSTICO MARCO DINÁMICOMARCO ELÁSTICO MARCO DINÁMICO

SÓLO SI SE ACTIVASÓLO SI SE ACTIVAEL MUELLEEL MUELLE

CARGACARGA CARGACARGAMARCO ELÁSTICO MARCO DINÁMICOMARCO ELÁSTICO MARCO DINÁMICO

SÓLO SI SE ACTIVASÓLO SI SE ACTIVAEL MUELLEEL MUELLE

CARGACARGA CARGACARGA

MARCO ELÁSTICO MARCO DINÁMICOMARCO ELÁSTICO MARCO DINÁMICO

SÓLO SI SE ACTIVASÓLO SI SE ACTIVAEL MUELLEEL MUELLE

CARGACARGA CARGACARGAMARCO ELÁSTICO MARCO DINÁMICOMARCO ELÁSTICO MARCO DINÁMICO

SÓLO SI SE ACTIVASÓLO SI SE ACTIVAEL MUELLEEL MUELLE

CARGACARGA CARGACARGA

1º día post-operatorio1º día post-operatorio

10 días de tratamiento10 días de tratamiento

5 cm. de elongación5 cm. de elongación

7 cm. elongación : 75 días de tto.7 cm. elongación : 75 días de tto.

Encerrojado distal +Encerrojado distal +EMO FEEMO FE

A los 6 meses del inicio del tto.

DISMETRÍA CERODISMETRÍA CERO

• Incorporación a su vida “normal”vida “normal” desde el primer momento, incluido el baño…incluido el baño…

EN PISCINAEN PISCINA

A LA SEMANA A LA SEMANA DE LA EMO DEL FEDE LA EMO DEL FE

AL MESAL MES

• Regenerado óseoRegenerado óseo fue visible radiográfica/ <3er mes.<3er mes.

• Paulatina/ fue madurando hasta completarse ya sólo con ya sólo con el clavo intramedularel clavo intramedular..

RODILLA DOLOROSARODILLA DOLOROSA

MENISCO DISCOIDEOMENISCO DISCOIDEO

ROTURAS MENISCALES REPARABLESROTURAS MENISCALES REPARABLES

TRAUMATOLOGÍA TRAUMATOLOGÍA INFANTILINFANTIL

PARTICULARIDADES DEL ESQUELETO INFANTIL

• RESISTENCIA RELATIVA:– LA PLACA

EPIFISARIA CARTILAGINOSA ES MENOS RESISTENTE QUE EL HUESO.

• SIN EMBARGO, LAS FXS. A TRAVÉS DEL HUESO SON MÁS FRECUENTES QUE LAS FISARIAS (SÓLO LAS FUERZAS CIZALLANTES O DE AVULSIÓN SON CAPACES DE SEPARAR UNA EPÍFISIS)

PARTICULARIDADES DEL ESQUELETO INFANTIL

• RESISTENCIA RELATIVA:– LA FISIS TIENE

MENOS RESISTENCIA QUE TENDONES Y LIGAMENTOS EN PACIENTES INMADUROS.

• POR ESTA RAZÓN, LESIONES QUE EN ADULTOS PROVOCAN UNA RUPTURA DE LIGAMENTOS, EN NIÑOS PRODUCEN UN DESPLAZAMIENTO EPIFISARIO.

PLACA FISARIA

PARTICULARIDADES DEL ESQUELETO INFANTIL

• RESISTENCIA RELATIVA: – LA PLACA EPIFISARIA

NO ES TAN RESISTENTES COMO LA CÁPSULA ARTICULAR.

• UNA LUXACIÓN DE UNA ARTICULACIÓN IMPORANTE ES MENOS FRECUENTE EN LA ADOLESCENCIA QUE UN DESPLAZAMIENTO EPIFISARIO.

• ¿SON LOS IMPLANTES DE LOS ADULTOS EXTRAPOLABLES A

LOS NIÑOS?

• ¿QUÉ RIGIDEZ PRECISA LA FIJACIÓN DE UNA FRACTURA

EN LOS NIÑOS?

DUDAS EN EL TTO. COTDUDAS EN EL TTO. COT EN EN EL NIÑO PTMEL NIÑO PTM

• Los Los CIM y la RAFICIM y la RAFI tienen una indicación tienen una indicación primordial EN primordial EN ADULTOS.ADULTOS.

• NO EXTRAPOLABLE A NO EXTRAPOLABLE A LOS NIÑOS.LOS NIÑOS.

FX 1/3 EXTERNO CLAVÍCULAFX 1/3 EXTERNO CLAVÍCULA

FX 1/3 PROXIMAL HUMEROFX 1/3 PROXIMAL HUMERO

FX AVULSIÓN EPICONDILO FX AVULSIÓN EPICONDILO EXTERNOEXTERNO

FX AVULSIÓN EPITRÓCLEAFX AVULSIÓN EPITRÓCLEA

FX CABEZA RADIALFX CABEZA RADIALTÉCNICA MAITEZEAUTÉCNICA MAITEZEAU

FX DOBLE DE ANTEBRAZOFX DOBLE DE ANTEBRAZO

FX DOBLE ANTEBRAZOFX DOBLE ANTEBRAZO

FX SUPRACONDÍLEA CODOFX SUPRACONDÍLEA CODO

LUXACIÓN PURA CABEZA LUXACIÓN PURA CABEZA RADIALRADIAL

LUXACIÓN COXOFEMORALLUXACIÓN COXOFEMORAL

FX FEMUR FX FEMUR

RODILLA FLOTANTERODILLA FLOTANTE

TRAUMA FEMURTRAUMA FEMURTECNICA ESIN-TENS + FETECNICA ESIN-TENS + FE

FX AVULSIÓN ESPINA TIBIALFX AVULSIÓN ESPINA TIBIAL

FX CALCÁNEOFX CALCÁNEO

FX CALCÁNEOFX CALCÁNEO

FX-LX LISFRANCFX-LX LISFRANC

FX-LX LISFRANCFX-LX LISFRANC

LESIONES LESIONES FISARIAS FISARIAS

(CARTÍLAGO DE CRECIMIENTO)

Componente cartilaginosoComponente cartilaginoso

• Zona hipertrófica-Zona hipertrófica-degenerada:degenerada:

• Células de 5 a 10 veces > a las de la capa germinal.

• Condrocitos muy activos metabólicamente con muerte celular cuando llegan a la zona vascular.

• Preparan la matriz cartilaginosa para la posterior calcificación-osificación.

Plano de clivajePlano de clivaje

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

• Salter y Harris (1963) “Lesiones con afectación de la placa fisaria”.

• Mecanismo de lesión-imagen rx.

• Correlación entre la clasificación, método de tratamiento y pronóstico para el cierre precoz fisario.

• Mayor predicamento.

Tipo 1Tipo 1• Separación completa de la

epífisis y la metáfisis, sin fragmentos óseos intercalados.

• Linea de epifisiolisis: zona hipertrófica.

• Fuerzas de avulsión o cizalla.• Resulta raro el desplazamiento

completo de la zona epifisaria por la indemnidad de la zona de Ranvier.

• “lesión esquelética sin alteración radiológica obvia”.

• Pronóstico bueno sin detención del crecimiento en el 95% de los casos.

Tipo 2Tipo 2• El tipo más común.• Trazo de fractura se extiende a

través de la fisis y la metáfisis (triangular)

• Fragmento de Thurston-Holland.

• Niños por encima de 10 a.• Reducción fácil, aunque, en

ocasiones RAFI.• Las células germinales

permanecen con la epífisis, por lo que el px. será excelente.

EPIFISIOLISIS GRADO II EPIFISIOLISIS GRADO II

EPIFISIOLISIS GII S-HEPIFISIOLISIS GII S-H

Tipo 3Tipo 3• El trazo lesional ya es

articular, con afectación fisaria y epi-fisaria.

• Infrecuente, en tibia proximal-distal.

• Es preciso una buena reducción de la articulación, precisando RAFI.

• El px. es bueno y el aporte vascular a la porción separada de la epífisis permanece intacto.

EPIFISIOLISIS GIII S-HEPIFISIOLISIS GIII S-H

Tipo 4Tipo 4• Trazo de fractura también intra-

articular pero la fuerza lesional daña EPI-f, f y META-f.

• La epífisis queda dividida por completo.

• La reducción anatómica es fundamental:

• Por la propia placa fisaria.• Por la congruencia articular.

• RAFI• Pueden aparecer puentes óseos de

EPIFISIODESIS. Cierre precoz de localizado del crecimiento.

Tipo 5Tipo 5• Relativamente infrecuente.• Fuerza de aplastamiento

importante aplicada a través de la epífisis en un área de la placa epifisaria.

• En articulaciones que sólo se mueven en un plano –flexo/extensión- con movimientos de ABD ò ADD forzados.

• Rx iniciales NO MUESTRAN LESIÓN.

• El px. es malo.

EPIFISIOLISIS TRIPLANAEPIFISIOLISIS TRIPLANA

CIRUGÍACIRUGÍA ORTOPÉDICA ORTOPÉDICA

FETAL.FETAL.¿MITO ¿MITO

OOREALIDAD?REALIDAD?

• HERNIA DIAFRAGMÁTICA HERNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÉNITA.CONGÉNITA.

• DEFECTOS DEL DEFECTOS DEL MIELOMENINGOCELE.MIELOMENINGOCELE.

• LABIO LEPORINO.LABIO LEPORINO.

• BRIDAS CONSTRICTIVAS DE BRIDAS CONSTRICTIVAS DE EXTREMIDADES.EXTREMIDADES.

FETOSCOPIAFETOSCOPIA

¿?¿?

RELEVO GENERACIONAL GETOIRELEVO GENERACIONAL GETOI

• …Todo ello es mucho más difícil si no tienes a una persona con experiencia que te asesore y puedas aprender las cosas que no vienen en los libros y revistas especializadas.

• …A muchos de nuestros maestros les ha llegado el bien merecido retiro o jubilación, posiblemente han hecho escuela y han podido transmitir su sapiencia a los miembros de su equipo…

MUCHAS MUCHAS GRACIAS POR SU GRACIAS POR SU

ATENCIÓN.ATENCIÓN.