UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SAN LUIS UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SAN LUIS POTOSÍPOTOSÍ

MAESTRÍA EN ENDODONCIAMAESTRÍA EN ENDODONCIA

““HISTORIA CLÍNICA”HISTORIA CLÍNICA” Paulo César Ramos Núñez.Paulo César Ramos Núñez.

¿Hay algo más notable que ¿Hay algo más notable que salvar una vida?salvar una vida?

Es igualmente noble Es igualmente noble descubrir enfermedades no descubrir enfermedades no diagnosticadas y referir al diagnosticadas y referir al

paciente para que se le paciente para que se le someta a un tratamiento someta a un tratamiento

adecuadoadecuado

Frank M. McCarthy, M.D., D.D.S. Frank M. McCarthy, M.D., D.D.S.

HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA

HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNRelación médico pacienteRelación médico paciente

Contexto médico legal y Contexto médico legal y deontológicodeontológico

JurídicoJurídicoPráctica médica o acto médicoPráctica médica o acto médico

HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA

CONCEPTOCONCEPTODocumento médico legalDocumento médico legal

Registro de actividades médico Registro de actividades médico sanitariassanitarias

Datos relacionados a la salud del Datos relacionados a la salud del pacientepaciente

HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA

FINALIDADFINALIDADRecopilar datos del estado de salud Recopilar datos del estado de salud del pacientedel paciente

Es el instrumento básico del Es el instrumento básico del ejercicio sanitarioejercicio sanitario

HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA

CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICACLÍNICA

CONFIDENCIALIDADCONFIDENCIALIDAD

SEGURIDADSEGURIDAD

DISPONIBILIDADDISPONIBILIDAD

ÚNICAÚNICA

LEGIBLELEGIBLE

HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA

REQUISITOS DE LA HISTORIA CLÍNICAREQUISITOS DE LA HISTORIA CLÍNICAVERACIDADVERACIDADEXACTAEXACTARIGOR TÉCNICO DE REGISTROSRIGOR TÉCNICO DE REGISTROSCOETANEIDAD DE LOS REGISTROSCOETANEIDAD DE LOS REGISTROSCOMPLETACOMPLETAIDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONALIDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL

Historia clínica

Concepto y finalidad de la historia clínica.

Características de la historia clínica

Requisitos de la historia clínica

1Veracidad2Exacta3Rigor técnico de los registros4Coetaneidad de registros5Completa6Identificación del profesional

1Confidencialidad2Seguridad3Disponibilidad4Única5Legible

Concepto y finalidad de la historia clínica.

Docencia e investigación

Evaluación de calidad asistencial

AdministrativaMédico-Legal

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO.DIAGNÓSTICO.

Según Grossman y Langeland un Según Grossman y Langeland un tratamiento exitoso dependen de un tratamiento exitoso dependen de un diagnóstico correctodiagnóstico correcto. .

  DIAGNÓSTICO.DIAGNÓSTICO.La palabra diagnóstico significa La palabra diagnóstico significa discernir o reconocer una enfermedad discernir o reconocer una enfermedad diferenciándola de otra.diferenciándola de otra.

Arte de distinguir e identificar las Arte de distinguir e identificar las enfermedades.enfermedades.

SEMIOLOGÍA O SEMIÓTICASEMIOLOGÍA O SEMIÓTICA

SEMIOLOGÍA O SEMIÓTICA.SEMIOLOGÍA O SEMIÓTICA.Tratado o estudio de los métodos de Tratado o estudio de los métodos de examen clínico. examen clínico.

Recopilación de signos y síntomas de Recopilación de signos y síntomas de una enfermedad.una enfermedad.

Coordina y sistematiza los elementos Coordina y sistematiza los elementos necesarios para construir el necesarios para construir el diagnóstico, planear el tratamiento y diagnóstico, planear el tratamiento y deducir el pronóstico.deducir el pronóstico.

SEMIOLOGÍA O SEMIÓTICASEMIOLOGÍA O SEMIÓTICA

SÍNTOMA.SÍNTOMA.Sensación subjetiva manifestada por el Sensación subjetiva manifestada por el paciente como dolor, ansiedad, paciente como dolor, ansiedad, molestia.molestia.

  SIGNO. SIGNO. Manifestación objetiva de una Manifestación objetiva de una enfermedad, manifestación física o enfermedad, manifestación física o química observada por el clínico química observada por el clínico ejemplo: tumefacción, exudado ejemplo: tumefacción, exudado purulento, fístula, temperatura, purulento, fístula, temperatura, presión arterial.presión arterial.

Diagnóstico

Semiología o semiótica

Datos demográficos o ficha de identificación.Interrogatorio o anamnesis

Partes de la semiología

Semiogénesis

Semiotécnica

Arte de explorar para recopilar signos y síntomas:

Exploración directa:1. Palpación2. Percusión3. Auscultación4. Inspección visual5. OlfaciónExploración indirecta:1. Estudios de

laboratorio2. Radiografías

PropedeúticaArte de analizar, estudiar e interpretar la información obtenida para plantear una hipótesis diagnóstico

DATOS DEMOGRÁFICOSDATOS DEMOGRÁFICOSO FICHA DE IDENTIFICACIÓNO FICHA DE IDENTIFICACIÓNNOMBRENOMBRESEXOSEXOFECHA DE NACIMIENTOFECHA DE NACIMIENTODIRECCIÓNDIRECCIÓNTELÉFONOTELÉFONOEDADEDADPESOPESOFECHAFECHAOCUPACIÓNOCUPACIÓNESTADO CIVILESTADO CIVIL

INTERROGATORIO O INTERROGATORIO O ANAMNESISANAMNESIS

1.1. Considera que tiene buena salud?Considera que tiene buena salud?Ha habido algún cambio de salud en el último año?Ha habido algún cambio de salud en el último año?

2.2. Mi último examen médico se hizo el________________Mi último examen médico se hizo el________________3.3. Se halla bajo atención médica en la actualidadSe halla bajo atención médica en la actualidad4.4. El nombre y domicilio de mi médico es_____________El nombre y domicilio de mi médico es_____________5.5. Ha tenido alguna enfermedad u operación grave?Ha tenido alguna enfermedad u operación grave?6.6. Alguna vez fue hospitalizado o padeció alguna enfermedad Alguna vez fue hospitalizado o padeció alguna enfermedad

grave en los últimos 5 añosgrave en los últimos 5 añosEn ese caso en que consistió el problema En ese caso en que consistió el problema

INTERROGATORIO O INTERROGATORIO O ANAMNESISANAMNESIS

7.7. Padeció cierta vez alguno de los siguientes trastornosPadeció cierta vez alguno de los siguientes trastornosFiebre reumática o reumatismo cardíacoFiebre reumática o reumatismo cardíacoLesiones cardíacas congénitasLesiones cardíacas congénitasEnfermedad cardiovascular (trastorno cardíaco, ataque Enfermedad cardiovascular (trastorno cardíaco, ataque cardíaco, insuficiencia coronaria, hipertensión, sanguínea, cardíaco, insuficiencia coronaria, hipertensión, sanguínea, arterioesclerosis, convulsiones)arterioesclerosis, convulsiones)1.1. Siente dolor en el pecho al hacer ejercicioSiente dolor en el pecho al hacer ejercicio2.2. Alguna vez le falta el aire al hacer un esfuerzo leveAlguna vez le falta el aire al hacer un esfuerzo leve3.3. Se le hinchan los tobillosSe le hinchan los tobillos4.4. Le falta el aire cuando se acuesta o necesita varias almohadas Le falta el aire cuando se acuesta o necesita varias almohadas

para dormirpara dormir

AlergiaAlergiaAsma o fiebre de henoAsma o fiebre de henoDesmayos pasajeros o prolongadosDesmayos pasajeros o prolongados

INTERROGATORIO O INTERROGATORIO O ANAMNESISANAMNESIS

DiabetesDiabetes1.1. Tiene que orinar más de 6 veces al díaTiene que orinar más de 6 veces al día2.2. Siente sed casi siempreSiente sed casi siempre3.3. Siente la boca seca con frecuenciaSiente la boca seca con frecuenciaHepatitisHepatitisArtritisArtritisReumatismo inflamatorio (articulaciones dolorosas o Reumatismo inflamatorio (articulaciones dolorosas o hinchadas)hinchadas)Ulcera del estómagoUlcera del estómagoTrastornos renalesTrastornos renalesTuberculosisTuberculosis¿Tiene tos persistente o expectora sangre?¿Tiene tos persistente o expectora sangre?Baja presión sanguíneaBaja presión sanguíneaEnfermedades venéreasEnfermedades venéreasOtras Otras

INTERROGATORIO O INTERROGATORIO O ANAMNESISANAMNESIS

8.8. Alguna vez tuvo hemorragia anormal por extracciones, Alguna vez tuvo hemorragia anormal por extracciones, operaciones o traumatismos?operaciones o traumatismos?

Se le forman moretones con facilidad?Se le forman moretones con facilidad?

Alguna vez necesito transfusiones de sangre?Alguna vez necesito transfusiones de sangre?En ese caso explique las circunstansciasEn ese caso explique las circunstanscias

9.9. Ha sufrido algún trastorno de la sangre como anemiaHa sufrido algún trastorno de la sangre como anemia

10.10. Fue operado o estuvo en tratamiento con rayos X por Fue operado o estuvo en tratamiento con rayos X por un tumor, crecimiento anormal o alguna otra condición un tumor, crecimiento anormal o alguna otra condición en su cabeza o cuello?en su cabeza o cuello?

INTERROGATORIO O INTERROGATORIO O ANAMNESISANAMNESIS

11.11. Toma alguna droga o medicamento Toma alguna droga o medicamento 1.1. Antibióticos o sulfamidasAntibióticos o sulfamidas2.2. Anticoagulantes (fluidificamntes de la sangre)Anticoagulantes (fluidificamntes de la sangre)3.3. Medicamentos para la presión sanguínea elevadaMedicamentos para la presión sanguínea elevada4.4. Cortisona (esteroides)Cortisona (esteroides)5.5. TranquilizantesTranquilizantes6.6. AspirinaAspirina7.7. Insulina, tolbutamida fármacos similaresInsulina, tolbutamida fármacos similares8.8. Digital o fármacos para los trastornos cardíacosDigital o fármacos para los trastornos cardíacos9.9. NitroglicerinaNitroglicerina10.10. AntihistamínicosAntihistamínicos11.11. ¿Anticonceptivos por vía oral o cualquier otra terapia ¿Anticonceptivos por vía oral o cualquier otra terapia

hormonalhormonal??12.12. otrosotros

Diagnóstico

Semiología o semiótica

Datos demográficos o ficha de identificación.Interrogatorio o anamnesis

Partes de la semiología

Semiogénesis

Semiotécnica

Arte de explorar para recopilar signos y síntomas:

Exploración directa:1. Palpación2. Precusión3. Auscultación4. Inspección visual5. OlfaciónExploración indirecta:1. Estudios de

laboratorio2. Radiografías

PropedeúticaArte de analizar, estudiar e interpretar la información obtenida para plantear una hipótesis diagnóstica

ANTECEDENTES.ANTECEDENTES.

Arquígenes de Apamea describe tratamiento para odontalgia en el siglo I.Hipócrates en el año 355-460 a C.realiza deducciones a partir de signos y síntomas y alteraciones morfológicas macroscópicas.

ANTECEDENTES.ANTECEDENTES.

Roentgen en el año 1895 descubre los rayos X y su aplicación clínca.Emile Magitot en el año 1867 emplea corriente eléctrica para localizar caries en dientes.

ANTECEDENTES.ANTECEDENTES.

Marshall en el año 1891 y Woodward en 1896 utilizan la electricidad para demostrar vitalidad y no vitalidad en los dientes.1960 se emplea la transiluminación para detectar caries y fracturas dentarias.

Exploración bucal.Caries.Abrasión.Atricción.Dientes oscurecidos.Inflamación visible.Corona fracturada.Restauraciones defectuosas.Daño periodontal.Estado del resto de la dentadura.

Los labios son la parte más anterior de la boca, la piel que los recubre termina en una línea ligeramente elevada que los contornea, es el borde mucocutáneo; de ahí a la línea de unión se encuentra la zona roja o vermellón de los labios conocida también por semimucosa labial, rasgo característico en el humano. La unión de los labios a cada lado forma las comisuras labiales.

Por dentro los labios están cubiertos por una mucosa rosada, lisa, brillosa, húmeda y delgada Se extiende hasta el fondo de surco y en el centro apreciamos una bandeleta

conocida como frenillo labial que va del labio a la encía.

Los carrillos están en su exterior cubiertos por piel y en su cara interna por una mucosa rosada, lisa, brillosa, húmeda y delgada; frente al segundo molar superior desemboca el conducto de Stensen o parotídeo, su salida está marcada por una elevación o papila mucosa. 

La cara inferior o ventral de la lengua está cubierta por una mucosa rosada, lisa, brillosa, húmeda y delgada que deja traslucir las venas raninas;

Al final del borde lateral se aprecian los pliegues de las papilas foliadas. Para poder examinar bien esta parte de la lengua es necesario tomarla con una gasa y tironearla

hacia afuera y hacia el lado opuesto

La cara dorsal de la lengua está cubierta por una mucosa especializada que contiene las papilas filiformes, fungiformes y caliciformes; las primeras son las más numerosas y cubren en gran extensión la cara dorsal; las segundas se encuentran distribuidas entre las filiformes siendo más abundantes y notorias en los bordes y la punta de la lengua; las caliciformes son las más prominentes y en número de 8 a 12, conforman la V lingual. Los bordes laterales de la lengua, tienen características similares a una y otra cara, en su parte más posterior alojan las papilas foliadas de color más rojizo y con algunos pliegues paralelos entre sí. 

Examen periodontal.Movilidad dental.Profundidad del sondeo.Afectaciones en furca.Extensión de bolsas periodontales hacia el ápice.

ENFERMEDAD PERIODONTALENFERMEDAD PERIODONTAL

Palpación intraoral.Identifica inflamación incipiente del periostio no visible clínicamente.

Ayuda a determinar la extensión del proceso patológico hacia los tejidos periapicales.

Palpación extraoral.Palpación de ganglios linfáticos del piso de boca.Registrar extensión y ubicación.Registrar si el área palpada es firme o blanda, para la posible necesidad de incisión y drenaje.

Percusión.Ayuda al diagnóstico de periodontitis apical y abscesos alveolares.En el periodonto apical inflamado desencadena un dolor agudo.

Movilidad dental.Aplicar fuerza en dirección vestíbulolingual empleando dedos índices o mangos romos de instrumentos.Determinar movilidad de primero, segundo o tercer grado.

Movilidad dental.La movilidad dental refleja inflamación del ligamento periodontal.AAA provoca movilidad dentaria, por la presión ejercida por exudado purulento.

De las pruebas de sensibilidad pulpar, las más predecibles son las térmicas, para determinar el estado de afectación pulpar.

Pruebas específicas

FRÍO.

Hielo.

O a - 5 o C

Cloruro de etilo.

-10 a –25 o C

-69 o C

Diclorodifluormetano.

-28 o C

Prueba de sensibilidad pulpar al frío.Aislamiento relativo.Realizar la prueba en la unión del tercio medio y cervical de la corona.

Interpretación de la prueba pulpar al frío.Martín Brännström atribuye el dolor al frío a un movimiento hidrodinámico.Respuesta al frío es inmediata.

FRÍO

Respuesta inmediata en pulpa normal

estímulo a fibras A .

Pulpa inflamada: el frío alivia el dolor por disminución de

volumen sanguíneo (vasoconstricción).

Gutapercha caliente. CALOR.

Pulpa normal:

respuesta tardía.

Pulpa inflamada:

dolor respuesta inmediata.Fibras nerviosas C del

estroma pulpar conducción lenta.

Interpretación de la prueba de sensibilidad pulpar al calor.

PRUEBAS ESPECÍFICAS.PRUEBAS ESPECÍFICAS.

Prueba de sensibilidad pulpar Prueba de sensibilidad pulpar eléctrica.eléctrica.

PRUEBAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.COMPLEMENTARIAS.

Remoción de caries o prueba de la Remoción de caries o prueba de la cavidad. cavidad.

Prueba de sensibilidad pulpar cuando Prueba de sensibilidad pulpar cuando existen dudas de las pruebas eléctricas existen dudas de las pruebas eléctricas y térmicas.y térmicas.Si no se produce dolor durante la Si no se produce dolor durante la preparación se trata de un diente con preparación se trata de un diente con pulpa necrótica.pulpa necrótica.Rara vez se emplea.Rara vez se emplea.

PRUEBAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.COMPLEMENTARIAS.

Transiluminación.Transiluminación.Identifica fracturas coronales verticales.Identifica fracturas coronales verticales.

Identifica caries interproximales no visibles Identifica caries interproximales no visibles clínicamente.clínicamente.

Ayuda a diferenciar cambios de coloración de Ayuda a diferenciar cambios de coloración de un diente a otro lo cual sugiere posible un diente a otro lo cual sugiere posible necrosis pulpar.necrosis pulpar.

PRUEBAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.COMPLEMENTARIAS.

Prueba de cuña y tinción.Prueba de cuña y tinción.Ayudan a detectar fracturas verticales Ayudan a detectar fracturas verticales no visibles clínicamente.no visibles clínicamente.Fracturas de dientes que se extienden a la Fracturas de dientes que se extienden a la pulpa simulan signos y síntomas de pulpitis pulpa simulan signos y síntomas de pulpitis irreversible.irreversible.

Dolor agudo a la masticación ante presencia de Dolor agudo a la masticación ante presencia de fractura.fractura.

PRUEBAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.COMPLEMENTARIAS.

Prueba de cuña y tinción.Prueba de cuña y tinción.

Tinción.

Azul de metileno 1%.Prueba

de cuña.

RADIOGRAFÍAS.RADIOGRAFÍAS.Información que debe proporcionar la Información que debe proporcionar la radiografía.radiografía.

Contorno neto.Contorno neto.Longitud dentaria.Longitud dentaria.Número de raíces y conductos.Número de raíces y conductos.Trayecto del borde alveolar.Trayecto del borde alveolar.Extensión de la cavidad pulpar.Extensión de la cavidad pulpar.Curvatura de la raíz.Curvatura de la raíz.Localización del orificio apical.Localización del orificio apical.Extensión de las lesiones cariosas en relación Extensión de las lesiones cariosas en relación con la pulpa.con la pulpa.

RADIOGRAFÍAS.RADIOGRAFÍAS.

Información que debe proporcionar la Información que debe proporcionar la radiografía.radiografía.

Calcificaciones.Calcificaciones.Zonas de resorción de la raíz.Zonas de resorción de la raíz.Lesiones perirradiculares.Lesiones perirradiculares.Perforaciones.Perforaciones.Fracturas dentarias.Fracturas dentarias.Lesiones periodontales.Lesiones periodontales.

Diagnóstico

Semiología o semiótica

Datos demográficos o ficha de identificación.Interrogatorio o anamnesis

Partes de la semiología

Semiogénesis

Semiotécnica

Arte de explorar para recopilar signos y síntomas:

Exploración directa:1. Palpación2. Precusión3. Auscultación4. Inspección visual5. OlfaciónExploración indirecta:1. Estudios de

laboratorio2. Radiografías

PropedeúticaArte de analizar, estudiar e interpretar la información obtenida para plantear una hipótesis diagnóstica

Conclusiones.Conclusiones.