HISTORIA CLÍNICA ODONTOLÓGICA

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ORIENTE

Dr. Alejandro Claros Rios

HISTORIA CLÍNICA DEL SERVICIO ODONTOLÓGICO UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ORIENTE

Nombre completo del estudiante:

Fecha:A partir de la fechael estudiante se hacecargo del Paciente.

El estudiante asume su responsabilidadmédica odontológica,civil y penal caso provoquelesión por mala praxis..

1.- ANAMNESIS1.1.- FILIACIÓN

Nombre completo del paciente y Procedencia:

Eliseo Mamani Katari.Paciente de la región altiplánica del país.

Son propensos a enfermedades Bronco Respiratorias por el clima donde habitan y enfermedades periodontotales por la masticación de coca.

Consumen mucha fibra y carbohidratos en su alimentación.

1.- ANAMNESIS1.1.- FILIACIÓN

Nombre completo del paciente y procedencia:

Marcelina Ferrufino Siles.

Su Vestimenta nos relaciona con una mujer de los valles.

Son propensos a enfermedades parasitarias, chagas y bocio endémico. Su alimentación es rica en fibra, granos y animales de granja.

Presentan problemas periodontales por la masticación de coca.

1.- ANAMNESIS1.1.- FILIACIÓN

Nombre completo del paciente y procedencia:

Eyode Nocore Deyade.Representa una mujer de los llanos.Son propensos a enfermedades tropicales, parasitosis intestinales, litiasis, etc. Presentan caries y enfermedad periodontal.Su alimentación consiste en animales silvestres, pescado y frutas.

1.- ANAMNESIS1.1.- FILIACIÓN

Nombre completo del paciente y procedencia:

Juan Arce FloresPaciente citadino.Son propensos a enfermedades cardiacas, trastornos alimenticios, cirrosis hepáticas, cáncer de pulmón, enfermedades renales, respiratorias, enfermedades relacionadas al estrés, la depresión, el sedentarismo, etc.

Presentan higiene dental regular y asisten regularmente al dentista para realizarse tratamiento dental.

1.- ANAMNESIS1.1.- FILIACIÓN

Edad: Periodo Neonatal.-La deficiencia de la lactancia origina.-Trastornos gastrointestinales de origentóxico infeccioso, también se detecta anomalíascongénitas.

1.- ANAMNESIS1.1.- FILIACIÓN

Edad Preescolar: Enfermedades infectocontagiosas, enfermedades eruptivas, enfermedades bronco pulmonares, cólera, fiebre reumática.

Tener mucho cuidado con la fiebre, se debe controlarla

1.- ANAMNESIS1.1.- FILIACIÓN

Edad: Pubertad.- Trastornos endocrinos,

trastornos psíquicos e intelectuales.

1.- ANAMNESIS1.1.- FILIACIÓN

Edad: Juventud y edad adulta.- Enfermedades

venéreas, enfermedades metabólicas, problemas cardiacos, ulcera, cirrosis, enfermedades crónicas, próstata, mama, enfermedades pulmonares, etc.

1.- ANAMNESIS1.1.- FILIACIÓN

Edad: Vejez.- Hombres 65 años y mujeres 55 Esclerosis arterial, infecciones crónicas,

gota, reumatismo deformante, trastornos mentales, procesos malignos.

El cuerpo ya se siente cansado.

1.- ANAMNESIS1.1.- FILIACIÓN

Fecha de nacimiento: Muchas veces los pacientes mienten respecto a su

edad.

1. Edad Cronológica.- Fecha de Nacimiento.

2. Edad Física o Biológica.- Es la edad desde el nacimiento en relación al grado de envejecimiento.

3. Edad Psicológica o mental.- Determinada por los rasgos psicológicos de cada edad, el paciente puede sentir tener una edad que no es la real.

4. Edad Aparente.- Es la que aparenta la persona y puede variar de acuerdo a la vida de la persona.

1.- ANAMNESIS1.1.- FILIACIÓN

SEXO:

1.- ANAMNESIS1.1.- FILIACIÓN

SEXO:

El hombre vive menos que la mujer. En el varón el cáncer gástrico y pulmonar

es mas frecuente. Hemofilias A y B se transmiten por un gen

recesivo de las mujeres que solo la padecen los varones.

En infarto tiene mayor incidencia entre los 40 y 65 años.

1.- ANAMNESIS1.1.- FILIACIÓN

SEXO:

Cirrosis, Ulceras, Gastritis e intoxicaciones mas frecuentes en el hombre.

Enfermedades biliares, hepáticas, hipertiroidismo, neurosis histérica, hipertensión arterial, deficiencia de hierro, lupus y enfermedades intestinales son mas frecuentes en la mujer.

1.- ANAMNESIS1.1.- FILIACIÓN

Estado Civil: Soltero: Pocas preocupaciones, llevan una vida desordenada, pueden presentar enfermedades gastrointestinales, enfermedades venéreas, procesos infecciosos, trastornos digestivos.

1.- ANAMNESIS1.1.- FILIACIÓN

Estado Civil:Casado o Juntado: Presupone una vida ordenada, moderada y de buenas costumbres factores que influyen en la salud.Existe mayor longevidad en los casados que en los solteros.Sin embargo pueden presentar enfermedades como el estrés, la depresión, Hipertensión arterial, neurosis, obesidad, diabetes, gota, etc.

1.- ANAMNESIS1.1.- FILIACIÓN

Estado Civil:Divorciado y Viudo

Estado Civil:Divorciado y Viudo.-

Presentan Alteraciones emocionales, sentimientos de frustración, ira, depresión, nostalgia, estrés, que interfieren en su vida cotidiana.

Existe perdida del apetito en la alimentación, enfermedades cardiovasculares, endocrinas, hepáticas, etc.

La interconsulta con un psicólogo puede ayudar al paciente.

1.- ANAMNESIS1.1.- FILIACIÓN

Ocupación: Manejo de materiales nocivos.- Plomo,

Mercurio, Uranio, Cobalto, causan reacciones de tipo general.

Contacto con substancias.- Heno, Neumopatía de los granjeros, asma bronquial)

Los ambientes de trabajo.- Polvo, humo vapores, gases, causan neumoconiosis o fibroneumoconiosis.

1.- ANAMNESIS1.1.- FILIACIÓN

Ocupación:

Exposición a las radiaciones: Solares-rayos X.

Exposición a ruidos muy altos: Ruidos excesivos, Hipoacusia, sordera, falta de atención.

Actitud o Postura en el Trabajo.

Neumoconiosis:

Silicosis Bisinosis Bagazosis

El Odontólogo puede presentar.- Hipoacusia y sordera

Problemas de visión.

Síndrome del Túnel Carpiano.

Problemas de postura.

Lumbalgia.

Dolor Cervical.

Desviaciones de la columna Vertebral.

Mala circulación sanguínea.

Peligro de contraer enfermedades infectocontagiosas.

1.- ANAMNESIS1.1.- FILIACIÓN

Dirección domicilio: Dirección Laboral: Numero Telefónico:

Firma del paciente:1. El paciente entiende plenamente lo que eldocumento dice.2. Acepta las obligaciones que el documento leimpone.3. Reconoce los derechos que le otorga el documento.4. Reconoce la veracidad de los datos personales.5. El paciente da su autorización para iniciar eltratamiento.

Datos identificativos y de contacto

1.- ANAMNESIS1.2.- MOTIVO DE LA CONSULTA

Se anota lo que el paciente manifiesta:

Ejemplo: Paciente refiere: “tengo una muela chia que me duele mucho cuando tomo frió y como dulces”

1.- ANAMNESIS1.3.- ANTECEDENTES FAMILIARES

Se preguntan las enfermedades que pueden transmitirse genéticamente y ser hereditarias, estas pueden ser:

Metabólicas: Diabetes, Albinismo (déficit de Tirosinasa) Gota.

Esqueléticas: Gigantismo, Enanismo, Luxación congénita de cadera.

Endocrinas: Bocio, Síndrome de Kleneferter.

1.- ANAMNESIS1.3.- ANTECEDENTES FAMILIARES

Circulatorias: Estrechez pulmonar, insuficiencia aórtica, hipertensión arterial, varices.

Respiratorias: Rinitis, Asma.

Digestivas: Poliposis Intestinal, Dolicomegacolon, aguilia gástrica.

1.- ANAMNESIS1.3.- ANTECEDENTES FAMILIARES

Renales: Riñón Poliquístico, Diabetes nefrógena.

Hemopatías: Hemofília, Talasemia.

Neuromusculares: Distrófia muscular progresiva, temblor hereditario.

1.- ANAMNESIS1.4.- ANTECEDENTES PERSONALES

Enfermedades Anteriores:

Se anota las enfermedades que el paciente tiene conocimiento que padece.

También se anotan las enfermedades o accidentes que fueron graves y requirieron internación hospitalaria.

1.- ANAMNESIS1.4.- ANTECEDENTES PERSONALES

Enfermedades cardiorespiratorias:Todo tipo de enfermedad que son relacionadas con al mal funcionamientodel corazón y de los pulmones

Que es el sistema cardiorrespiratorio?

Es el encargado de captar oxigeno (O2) del aire en introducirlo en la sangre y expulsar del cuerpo el dióxido de carbono (CO2) que es un desecho de la sangre y subproducto del anabolismo celular.

Principales enfermedades cardiorrespiratorias.-

Hipertensión arterial: Aumento de la tensión de las arterias.

Arritmia Cardiaca: Alteración del ritmo cardiaco (Ritmo Sinusal)

Insuficiencia cardiaca: Cuando el corazón es incapaz de bombear la sangre suficiente al resto del cuerpo.

Importancia en la Odontología. El paciente con enfermedades cardiorrespiratorias

llega a la consulta cansado, respira con agitación, no soporta esta echado mucho tiempo en el sillón dental.

Se debe detectar midiendo la presión arterial y el pulso.

Se debe usar anestésico sin vasoconstrictor.

1.- ANAMNESIS1.4.- ANTECEDENTES PERSONALES

Enfermedades Endocrinas:La principal es la diabetes.Es una enfermedad crónica e irreversible del metabolismo en la que se produce un exceso de glucosa o azúcar en la sangre y en la orina; es debida a una disminución de la secreción de la hormona insulina o a una deficiencia de su acción.La insulina se forma en el páncreas.

Importancia en Odontología.-

Se debe diagnosticar preguntando al paciente si tiene las “4P”: Polifagia, Polidipsia, Poligulia y Perdida de Peso.

En la cavidad bucal presentan Xerostomia y aliento cetónico.

Se debe examen complementario de glicemia en sangre su valor norma es de 100mg/dl

Importancia en Odontología.-

Se pregunta al paciente si toma Metformina Clorhidrato (Hipoglucin) o si usa insulina inyectada para determinar si su diabetes esta controlada.

Si los niveles son superiores a 110mg/dl no se debe realizar intervención quirúrgica odontológica y se debe derivar al medico endocrinólogo porque corre riesgo en la coagulación, sangría, en la cicatrización y es mas propenso a infecciones.

1.- ANAMNESIS1.4.- ANTECEDENTES PERSONALES

Enfermedades Osteo Articulares:ARTRITIS

REUMATOIDE CERVICO ARTROSIS

Enfermedades Osteo Articulares

OSTEOARTRITISOSTEOPOROSIS

OSTEORADIONECROSIS

Importancia en Odontología

Los odontólogos trabajamos con los maxilares y el cirujano maxilofacial trabaja además con los huesos de la cara y el cráneo.

Tenemos articulación en los dientes con el alveolo llamada gonfosis y una articulación diartrosica Temporo Mandibular.

1.- ANAMNESIS1.4.- ANTECEDENTES PERSONALES

Enfermedades del Sistema Nervioso:

Neuralgia del Trigémino Parkinson. Derrame Cerebral. Trastornos Convulsivos. Epilepsia Insensibilidad congénita al dolor. Parálisis cerebral. Trastornos del sueño. Vértigo. Cefalea. Parálisis corporal. Etc.

Importancia en Odontología:

Es importante el conocimiento de las enfermedades del sistema nervioso ya que el odontólogo podrá determinar los cuidados previos al tratamiento del paciente y proporcionara buenas condiciones para el tratamiento.

Determinara si es mejor realizar el procedimiento en quirófano con anestesia general.

Procederá de manera adecuada y planificada.

Procederá con los primeros auxilios para pacientes con convulsiones epilépticas.

1.- ANAMNESIS1.4.- ANTECEDENTES PERSONALES

Alergia a algún medicamento?Cuál? hace que tiempo?

Se debe preguntar: Usted es alérgico a la anestesia dental? Ya le colocaron

anestesia dental alguna vez? Usted es alérgico a los antibióticos? Usted es alérgico a los antiinflamatorios?

(Preguntar si el ya uso el fármaco que se pretende recetarle)

Importancia en Odontología La reacción alérgica al anestésico local

causa la muerte del paciente, se debe realizar la prueba colocando una gota al ojo o una pequeña cantidad en la mucosa.

Si el ojo se pone rojo o la mucosa se inflama y le pica al paciente es positivo a alergia al anestésico.

Generalmente la alergia es a la epinefrina, se intenta usando un fármaco sin epinefrina y se hace la prueba nuevamente, si da negativo a la prueba de alergia se procede con el tratamiento.

Importancia en la odontología

Si se va a recetar un antibiótico o antiinflamatorio en inyectable se escribe en la receta medica “PREVIA PRUEBA”.

Si el paciente no sabe si es alérgico a un fármaco se le da una concentración muy baja o se hacen pruebas cutáneas.

Signos y Síntomas de la alergia

Prurito Urticaria Edema de labios y de la región

donde se administro el fármaco. Edema De Glotis. Shock anafiláctico. Sincope. Muerte.

Signos y Síntomas de la alergia

Tiempo de reacción.- 7 minutos.

Tratamiento.-

Administrar por vía endovenosa oIntra Muscular.

Antihistamínico: También llamado antialergico.

Corticoide: Para prevenir el edema de glotis

Adrenalina: Inyectar lentamente vía endovenosa

Llevar a un hospital o llamar una ambulancia.

Que es un Shock?

Es una afección potencialmente mortal que se presenta cuando el cuerpo no está recibiendo un flujo de sangre suficiente. La falta de flujo de sangre significa que las células y órganos no reciben suficiente oxígeno y nutrientes para funcionar apropiadamente. Muchos órganos pueden dañarse como resultado de esto. El shock requiere tratamiento inmediato y puede empeorar muy rápidamente. Hasta 1 de cada 5 personas que sufren shock morirá a causa de esto.

Qué es Síncope?

Es una pérdida de conciencia que se produce de forma brusca. La persona cae al suelo repentinamente y puede tardar varios minutos en recuperarse. Es una situación más grave que la anterior y suele deberse a problemas de corazón (p. ej. arritmias) u otras causas

Qué es Lipotimia?

Es una pérdida de conciencia pasajera debida a una disminución del flujo sanguíneo cerebral y que se produce de manera progresiva (la persona lo “nota”, se da cuenta de que se va a desmayar). Habitualmente se recupera en pocos segundos.

Suele estar producida por fatiga, cansancio, hambre, impresión o emoción repentina, excesivo calor, etc.

Primeros auxilios.-

Shock: Llamar una ambulancia colocar en posición Trendelemburg, colocar oxigeno, aflojar las prendas, iniciar reanimación cardiovascular si es necesario y aplicar adrenalina lentamente.

Primeros auxilios Síncope – Lipotimia

Oxigeno, ventilación, aflojar las prendas, usar sustancias olorosas como el alcohol y la acetona.

1.- ANAMNESIS1.4.- ANTECEDENTES PERSONALES

HABITOS: Se refiere al tipo de vidaque tiene el paciente y sus costumbres:

Alimentación, Alcoholismo, Fumar, Drogadicción, Morder Lapiceros, morderse las uñas, etc.

1.- ANAMNESIS1.4.- ANTECEDENTES PERSONALES

Antecedentes Odontológicos:1. Visito anteriormente al odontólogo?2. Con que Frecuencia?3. Tratamientos anteriores?4. Que tipo de cepillo usa?5. Cuantas veces al día se cepilla los

dientes?

Estas preguntas nos dan un indicio del estado de salud bucodental de nuestro paciente.

Paciente: “Me cepillo 3 veces al día solo vengo por un blanqueamiento”.

1.- ANAMNESIS1.4.- ANTECEDENTES PERSONALES

Fue sometido a intervención quirúrgica? actualmente esta en tratamiento médico? Toma medicamento actualmente?

Nos permitirá valorar el diagnostico anterior y actual del paciente, con el objetivo de evaluar el estado de salud general del paciente, los fármacos que están siendo utilizados para valorar las reacciones favorables o no del enfermo, para determinar si podemos recetar tratamientos agonista y no antagonistas y evaluar las secuelas medicas que pueda tener el paciente a consecuencia de su enfermedad.

1.- ANAMNESIS1.4.- ANTECEDENTES PERSONALES

Tuvo alguna vez reaccióninusitada a la anestesia local?

Para determinar si tuvo o noreacciones alérgicas.

1.- ANAMNESIS1.4.- ANTECEDENTES PERSONALES

Posteriormente a heridas o exodoncias , tuvo hemorragias anormales?

Para determinar si tiene problemas en los tiempos de coagulación, sangría y protombina a consecuencia de componentes plaquetarios de la sangre, la hemorragia si no es atendida puede causar la muerte.

Tiempo de Sangría: 3 a 5 min. Tiempo de Coagulación: 6 a 12 min. Tiempo de Protombina: 12 a 14 seg.

Tratamiento: Vitamina K endovenosa.

1.- ANAMNESIS1.4.- ANTECEDENTES PERSONALES

Los cortes o heridas tardan encicatrizar ahora mas que antes?

Para saber si el paciente tienebuena cicatrización y no presentaenfermedades que comprometen la cicatrización como la diabetes y el SIDA

Cicatrización Queloides

1.- ANAMNESIS1.5.- DESTINADO AL CICLO FEMENINO

Presenta algún problema durante el ciclo menstrual? Dolores, Cambios de temperamento, ciclo reloj, atrasos irregulares, etc.

Usa anticonceptivos? Algunos fármacos hacen antagonismo con las hormonas anticonceptivas

Esta Embarazada?

2. Signos Vitales

Pulso Normal: Son los latidos del corazón que provoca la expansión del las paredes de las arterias por el paso del flujo sanguíneo. Lo normal es de 60 a 100 latidos por minuto

Aumento del Pulso: mas de 100 pulsaciones por min. TAQUISFIGMIA

Disminución del Pulso: menos de 60 pulsaciones por min. BRADISFIGMIA

Arritmia: Latidos irregulares del corazón.

2. Signos Vitales

Pulso:

2. Signos Vitales

Presión arterial: Es la fuerza que ejerce la sangre a través de las paredes de las arterias periféricas.

la sistólica es expresada primeramente y luego la diastolica.

Su valor normal es: 120/80 mmHG

Hipertensión Arterial: mas de 140/90 mmHG

Hipotensión Arterial: menos de 90/60

2. Signos Vitales

Frecuencia Respiratoria: Movimiento rítmico entre inspiración y espiración durante un lapso de tiempo

Normal:

2. Signos Vitales

Aumento Frecuencia Respiratoria:TAQUIPNEA

Disminución Frecuencia Respiratoria:BRADIPNEA

Apnea: Ausencia de Respiración.

Disnea: Dificultad para respirar.

2. Signos Vitales

Temperatura Corporal:Es la temperatura interna del organismo.

Normal: 35 a 37 grados centígrados Elevada: mas de 37 grados FIEBRE Disminuida: Menos de 35 grados

HIPOTERMIA

Se espera 2 minutos

2. Signos Vitales

Grupo Sanguíneo:

3. Examen Físico Regional

Biotipo: Di Giovani

Clasificación Kretschmer

3.1 Examen Extra Bucal

3.2. Examen de la Boca

4. Ficha Clínica

5. Diagnostico Presuntivo: Se trata del resumen semiológico

ordenando todos los datos recogidos, que luego analizados nos dan el planteo de los diagnósticos nosológicos mas probables.

Definitivo: Se da el nombre y la etiología de la enfermedad que aqueja el paciente, luego de la observación de toda la anamnesis y examen físico genera, loca y exámenes complementarios.

6. Exámenes Complementarios

Radiológico Laboratorial Anatomopatológico

7. Tratamientos, Pronósticos, Evolución y Observaciones

Ejemplo:

Diagnostico: Herida Pulpar Pronóstico: Reservado Evolución: En fecha 29/08/16 Se realiza la

eliminación del tejido careado observando una herida en el cuerno pulpar procedí a colocar Viscostat, luego Hidróxido de calcio puro, Hidróxido de Calcio Pasta y Ionómero de Vidrio, en observación 40 días.

Se explica al paciente que tiene que volver dentro de los 40 días si es que siente dolor para proceder a realizar una Biopulpectomia.

El paciente retorna dentro de los 40 días manifestando que no tuvo ningún tipo de sintomatología en su diente, se procede a realizar la Incrustación.

Observaciones: Del aislamiento absoluto previo depende el éxito

del tratamiento.

El Uso de Viscostat paró el sangrado.

El Hidróxido de Calcio puro promovió a la creación de dentina reparativa.

La liberación de fluor del inómero protege la herida de las agresiones externas.

Hacer incrustaciones en piezas muy destruidas da mejores resultados que restauraciones directas.

8. Plan de tratamiento

El plan de tratamiento correcto en Odontología para una Rehabilitación Oral Completa en pediatría y adultos:

1. Periodoncia2. Cirugía3. Endodoncia y Operatoria Dental4. Prótesis Fija o Removible5. Periodoncia6. Especialidades Ortodoncia u Ortopedia

funcional de Maxilares e Implantes.