SemiotecniaUPAEP

CLÍNICA PROPEDÉUTICA II

JULIÁN RUIZ LIMA

Introducción

Interrogatorio: Conocemos lo subjetivo del paciente. Lo que el paciente

refiere.

Exploración física: Conocemos lo objetivo del paciente.

Semiología: Disciplina que se ocupa de la identificación de las diversas manifestaciones patológicas

(síntomas y signo) o datos, de cómo buscarlos (semiotecnia), como reunirlos en síndromes y cómo

interpretarlos (clínica semiológica o propedéutica)

Semiotecnia: Procedimientos técnicos para la

búsqueda de signos.

NOM - 004

Norma = lineamiento.

“Norma oficial del expediente médico”

Expediente médico:

Documento legal de lo referido por el paciente.

Narración de lo encontrado en el paciente (normal y anormal).

Esta norma establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos

en la elaboración, uso y manejo del expediente clínico.

NOM - 004

Esta norma es obligatoria para el personal del área de la salud y los

establecimientos prestadores de servicios de atención médica.

Debe contar con:Historia clínica

Interrogatorio

Exploración física

Resultados de estudio de laboratorio

Diagnósticos o problemas clínicos

Pronósticos

Indicación terapéutica

Nota de evolución

Nota de referencia en caso de traslado

Nota preoperatoria

Nota postoperatoria

Nota de interconsulta

Nota de egreso

NOM - 004

Las cartas de consentimiento informado deben contener:

Qué tiene el paciente.

Qué proponemos.

Consecuencias si acepta el tratamiento.

Consecuencias si no acepta el tratamiento.

Expediente médico: Documento legal y confidencial, se integran los

datos necesarios para formular los diagnósticos, establecer el tratamiento

médico y planificar los cuidados de enfermería.

NOM - 004

Datos generales del expediente clínico:

Historia clínica.

Notas de evolución.

Notas de interconsultas.

Notas de referencia o traslado.

Equipo de exploración

Linterna.

Depresores linguales.

Regla y cinta métrica flexible.

Termómetro.

Reloj con segundero.

Esfigmomanómetro.

Estetoscopio.

Guantes.

Espejo vaginal.

Martillo de reflejos.

Diapasón.

Oftalmoscopio.

Tipos de exploración

Completa:

Primera vez.

Enfermedades que afectan todo el cuerpo.

Mucho tiempo desde la última consulta.

Dirigida:

Patologías específicas.

Falta de tiempo.

Inicio de consulta

Relación médico – paciente:

Amabilidad.

Comodidad.

Conexión.

Confirmación.

Lugar de la entrevista: Luz, no saturado de cosas, cómodo, reloj, pocas

barreras.

Barreras médico - paciente

Curiosidades sobre usted.

Ansiedad.

Silencio.

Depresión.

Llanto y momentos sensibles.

Intimidad física y emocional.

Sensualidad.

Ira.

No contarlo todo.

Consideraciones financieras.

Bases anatómicas

Planos

Coronal. Divide en anterior y posterior.

Sagital. Divide en derecha e izquierda.

Transversales: Divide en superior e inferior.

Bases anatómicas

Localización

Anterior (ventral)

Posterior

Medial

Lateral

Superior

Inferior

Proximal

Distal

Craneal

Caudal

Superficial

Profundo

Bases anatómicas

Líneas

Medial/esternal.

Medio clavicular.

Axilares: Anterior, medio y posterior.

Medio escapulares.

Línea vertebral.

Mamaria.

Bases anatómicas

Regiones

Cabeza y cuello. Cráneo y cara.

Tronco. Región dorsal del cuello, tórax, abdomen (segmentos y

cuadrantes).

Pelvis y periné. Pelvis y periné (región que va de genitales, isquion y coxis).

Extremidades. Superiores e inferiores.

Posiciones del cuerpo

Erecto o anatómica

Permite evaluar locomoción, equilibrio, anormalidades del sistema

músculo esquelético.

Posiciones del cuerpo

Sedente (sentado)

Permite explorar pulmones, tórax, ruidos cardíacos, reflejos.

Decúbito dorsal/supina (acostado)

Exploración de tórax anterior, abdomen, piernas y pies.

No usar en insuficiencia cardíaca o problemas respiratorios.

Posiciones del cuerpo

Decúbito ventral/prono (boca abajo)

Examina espalda, glúteos, temperatura rectal, medicación por el recto e

inyecciones interglúteas.

Lateral izquierda/derecha (de lado)

Facilita drenaje, relación del paciente y confort.

Posiciones del cuerpo

Litotomía

Atención del parto, intervenciones vaginales y vesicales. Procedimientos

largos.

Ginecológica

Examen ginecológico, cateterismo no vesical, aseo. Procedimientos

cortos.

Posiciones del cuerpo

Posición de sims derecha/izquierda

Pacientes inconscientes que no pueden deglutir, permite drenaje del

moco. Relajación máxima y comodidad del sueño. Reposo prolongado.

Fowler

Pacientes con problemas cardíacos o respiratorios.

Inclinación porción superior del cuerpo (30 y 45%).

Posiciones del cuerpo

Semi – fowler

Favorece el descanso y relajación.

Genupectoral

Intervenciones rectales y ayuda a la eliminación de gases.

Posiciones del cuerpo

Trendelemburg

Mejora el aporte sanguíneo cerebral en pacientes en estado de choque

o con lipotimias.

Morestin o anti – trendelemburg

Cirugía de tiroides, vesícula y vías biliares.

Posiciones del cuerpo

Lumbar sentado o lateral

Exploración de columna, anestesia epidural, toma de LCR.

Rossier

Despeja la vía aérea.

Técnicas de exploración

Inspección

Obtener datos por medio de la vista.

Se pueden observar:

Color de la piel, erupciones cutáneas, cicatrices, forma del cuerpo,

fascies.

Estructuras (fondo de ojo).

Se realiza durante toda la consulta.

Técnicas de exploración

Palpación

Obtener datos con el tacto (yemas de los dedos, usualmente).

Usos:

Textura (pelo).

Temperatura (piel).

Vibración (articulación).

Posición, tamaño, consistencia y movilidad de órganos o masas.

Distensión (vejiga).

Presencia y frecuencia de pulsos periféricos.

Sensibilidad o dolor.

2 tipos:

Superficial. Alteraciones superficiales. Antes de la profunda.

Profunda. Masas, dolor profundo. Bimanual o con 1 mano.

Técnicas de exploración

Percusión

Obtener datos por medio del oído, golpeando la zona a explorar y

provocando sonidos.

Tipos:

Directa/inmediata: Usando las yema de los dedos.

Indirecta/mediata: Golpeteando un objeto que se aplica en el área a

examinar.

Técnicas de exploración

Produce 5 tipos de sonido:

A. Mate: Sonido extremadamente apagado producido por tejidos muy

densos (P/e: hueso).

B. Submate: Sonido sordo producido por tejidos densos (P/e: hígado).

C. Claro/resonante: Sonido hueco (P/e: pulmones llenos de aire).

D. Hiperresonancia: Sonido resonante. No se produce en condiciones

normales (P/e: enfisema).

E. Timpánico: Sonido musical, parecido al producido por un tambor (P/e:

estómago lleno de aire).

Técnicas de exploración

Auscultación

Obtener datos por medio del oído.

Escucha los sonidos que se producen en el cuerpo.

Tipos:

Directa. Oído directamente.

Indirecta. Uso de un estetoscopio que amplifica los sonidos.

Técnicas de exploración

Los sonidos auscultados se describen de acuerdo a:

A. Tono: Frecuencia de las vibraciones (Núm. de vibraciones por segundo).

B. Intensidad: Fuerza o suavidad de un sonido.

C. Duración: Duración de un sonido debido a su longitud.

D. Timbre: Descripción subjetiva del mismo.