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Sesión Urgencia Pediatría12/11/2012
Mikel Olabarri Garcia
Lactante de 4 meses que consulta por problema
neurológico y cuyo estado tras valoración inicial es
estable.
TEP estable.
Peso 7,3 kg. TA 90/62 mmHg.
Hace una hora caída desde los brazos de la madre,
golpeándose en región parietal derecha contra suelo
de parquet. No perdida de consciencia ni vómitos ni
otros síntomas. Desde entonces actitud normal.
Caso clínico
Exploración física
Tumefacción no fluctuante de 1,5 cm de diámetro en región
parietal derecha. No crepitación ni escalón óseo.
ORL: no hemotímpano ni restos hemáticos en fosas nasales.
Auscultación cardiopulmonar: normal
Abdomen: normal
SNC: Glasgow: 15 PICNR. Activo reactivo. Sonriente. Tono
adecuado. No asimetrías en movilidad de las cuatro
extremidades
Pruebas complementarias Rx cráneo: no se observan líneas de fractura ni otros
hallazgos patológicos
Evolución Permanece tres horas en Urgencias con buen estado
general en todo momento. Realiza una toma sin problemas. Al alta TEP sin alteraciones
Tratamiento al alta Vigilar el comportamiento del niño y consultar de nuevo
siguiendo los consejos que se explican en la hoja adjunta.
TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO
Definición: cualquier alteración física o funcional producida por fuerzas mecánicas que actúan sobre el encéfalo o alguna de sus cubiertas.
Supone algo menos del 2% de las consultas en nuestro Servicio, la mayoría leves y sin secuelas.
Primera causa de muerte y discapacidad en niños mayores de 1 año
La mortalidad de los traumatismos es dos veces mayor en niños menores de 12 meses
EPIDEMIOLOGÍA Edad: 2 picos
Menores de 2 años Pubertad: actividades de riesgo
Sexo: varones (sobre todo a partir de los cuatro años)
ETIOLOGÍA CAÍDAS Accidente de tráfico: segunda causa más frecuente pero
primera causa de TCE con lesiones graves o fallecimiento Maltrato:
Más frecuente en menores de 2 años 50% de los TCE que producen muerte o secuelas irreversible en
lactantes
MANEJO INICIAL
TEP
COMPORTAMIENTO RESPIRACIÓN
CIRCULACIÓN
MANEJO INICIAL
ABCDE A: Asegurar la permeabilidad de la vía aérea y control cervical.
Intubación en: GCS<9 B:
Trabajo respiratorio, ventilación pulmonar. Administrar oxígeno. Ctes: FR, SatO2, EtCO2
C: Latido, pulsos, coloración, relleno capilar Canalizar una vía. Expansión con SSF Ctes: FC, TA
D: Pupilas, nivel de consciencia. Ctes: glucemia
E: buscar hemorragias externas, deformidades, otras lesiones.
Evitar ketamina y succinilcolina
MANEJO INICIAL
Anamnesis Lugar Mecanismo Síntomas asociados: perdida de consciencia y su duración,
vómitos, cefalea, convulsiones Tiempo transcurrido desde el traumatismo. Localización del golpe Evolución desde el traumatismo Enfermedades previas
Historia incongruente ¿Maltrato?
MANEJO INICIAL
Exploración neurológica inicial
Nivel de conciencia: GCS GCS=15: TCE mínimo (Mortalidad<1%)
GCS 14-(13): TCE leve (Riesgo de LIC: 4% GCS 14 y 20% GCS
13)
GCS 9-12: TCE moderado (Mortalidad 3%)
GCS <9: TCE grave (Mortalidad 40-50%)
Simetría y reactividad de pupilas:
Fondo de ojo: el edema de papila tarda 24-48 horas en
instaurarse
Fuerza muscular
Lactantes: ausencia de contacto visual, irritabilidad, palidez, llanto agudo.
Escala Glasgow GCS PGCS (< 2 años)
Apertura de ojos:EspontáneaAl hablaAl dolorNo apertura
Apertura de ojos:EspontáneaAl hablaAl dolorNo apertura
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Respuesta motora:Sigue ordenesLocaliza el dolorSe retira del dolorFlexión ante el dolorExtensión al dolorNo respuesta
Respuesta motora:Movimientos espontáneosRetirada al tocarSe retira al dolorFlexión ante el dolorExtensión al dolorNo respuesta
654321
Respuesta verbal:Orientado
ConfusoPalabras inapropiadasSonidos incompresiblesAusencia de sonidos
Respuesta verbal:Sonriente, sigue sonidos y objetos, balbuceosIrritable, consolableLlora con el dolorSe queja ante el dolorNo respuesta
5
4321
Exploración neurológica inicial
Nivel de conciencia: GCS GCS=15: TCE mínimo (Mortalidad<1%)
GCS 14-(13): TCE leve (Riesgo de LIC: 4% GCS 14 y 20% GCS 13)
GCS 9-12: TCE moderado (Mortalidad 3%)
GCS <9: TCE grave (Mortalidad 40-50%)
Simetría y reactividad de pupilas
Fondo de ojo: el edema de papila tarda 24-48 horas en instaurarse
Fuerza muscular
Lactantes: ausencia de contacto visual, irritabilidad, palidez, llanto agudo.
MANEJO INICIAL
Exploración general
Cabeza: palpación del cráneo e inspección de heridas de
cuero cabelludo en busca de fracturas subyacentes
Fracturas de la base: hemotímpano, signo de Battle, ojos en
mapache, rinolicuorrea, otolicuorrea.
Exploración por aparatos.
Exploración neurológica completa: buscando la existencia de
asimetrías o signos sugestivos de lesiones con un efecto
masa
Otras lesiones
MANEJO INICIAL
Puntos clave Objetivo: detectar niños con LIC y prevenir el daño secundario,
evitando la realización de pruebas radiológicas innecesarias.
Clasificación en función del riesgo de LIC
Valorar riesgo/beneficio
Trauma craneal mínimo: mas frecuente y mayor dificultad para
decidir necesidad de prueba de imagen.
Diferencias en TCE niños <2 años:
Evaluación clínica más difícil
Niños con lesión intracraneal se encuentran con mayor
frecuencia asintomáticos
Fracturas craneales como resultado de traumas menores
Mayor frecuencia de maltrato
GCS=15 sin otros signos de alteración de consciencia
No focalidad neurológica No signos físicos de fractura ósea
Pruebas complementarias
Radiografía de cráneo: algunas situaciones clínicas en menores de dos años
TAC craneal: técnica de neuroimagen de referencia en el TCE. Radiación recibida = Radioexposición ambiental recibida en un año En ocasiones requiere sedación
RMN: fosa posterior, lesiones medulares y detección de daño axonal difuso
Ecografia cerebral: Técnica inocua. Requiere fontanela abierta y amplia y personal especializado
Punción lumbar: contraindicado
Radiografía de cráneoFractura craneal factor de riesgo independiente de LIC en niños < 2 años [3]
La mayoria de los niños con fractura de cráneo presentan cefalohematoma [2]
La mayoria de los niños con cefalohematoma no fractura de cráneo [2]
Niños < 2 años con cefalohematoma temporal o parietal mayor riesgo de fractura [2]
Radiografia de craneo [2,3,6]
Únicamente si disponibilidad de un radiólogo con experiencia pediátrica [2]
TAC en menores de dos añosALTO RIESGO DE LIC
GCS < 15 en el momento de la exploraciónFocalidad neurológicaIrritabilidad persistenteFractura de cráneo menor de 24 h de evoluciónConvulsiónPerdida de conocimiento superior al minutoVómitos: más de 2 o que persisten más de 24 horas
TAC
RIESGO INTERMEDIO DE LIC
Cefalohematoma (no frontal)Mecanismo de riesgoPerdida de conocimiento menor a un minutoLetargia e irritabilidad ya resueltasAlteración prolongada del comportamientoFractura craneal de más de 24 horas de evoluciónVómitos en número menor a 3
TAC/Observación(si persistencia/empeoramiento de los síntomas, realizar TAC)
RIESGO BAJO DE LIC
Mecanismo de baja energíaAsintomáticoExploración física normal
Alta
No TCE mininoAlteración del nivel de consciencia
Perdida de conocimiento (de cualquier duración) en 5% de TCE minimo. Las perdidas de conocimiento prolongadas aumentan el riesgo de LIC
Factor de riesgo independiente en <2 añosPrincipalmene las que ocurren tras 1 hora• Al menos 1 episodio de vómito en 14% de
los niños,• La mayoría sin LIC.• Una historia de vómitos aumenta el riesgo
de LICSi grande, valorar TACAltura>90 cm, impacto directo con objeto contundente, accidente de vehículo de motor con desplazamiento de pasajeros, muerte de alguno de los pasajeros, o vuelta de campana del vehículo, traumatismo no presenciado
.
TAC en mayores de dos añosALTO RIESGO DE LIC
GCS<15 en cualquier momentoFocalidad neurológicaSignos de fractura craneal, especialmente basilar o deprimidaConvulsiónPerdida de conocimiento superior al minuto
TAC
RIESGO INTERMEDIO DE LIC
Perdida de conocimiento inferior al minutoVómitosCefalea intensaMecanismo de riesgoAmnesia postraumática
TAC/Observación(si persistencia/empeoramiento de los síntomas, realizar TAC)
BAJO RIESGO DE LIC
Mecanismo de baja energiaAsintomáticoExploración física normal
Alta
En algunas publicaciones GCS<13 (TCE leve)Riesgo de LIC:•GCS 14: 4%•GCS 13: 20%
No TCE mínimo
Altura>90 cm, impacto directo con objeto contundente, accidente de vehículo de motor con desplazamiento de pasajeros, muerte de alguno de los pasajeros, o vuelta de campana del vehículo, peatón o ciclista sin casco atropellado por vehículo de motor, zambullidas, colisión con la bicicleta, accidente de moto
Perdida de conocimiento (de cualquier duración) en 13% de TCE minimo. Las perdidas de conocimiento prolongadas aumentan el riesgo de LIC
Síntoma muy frecuente (45%)
Principalmene las que ocurren tras 1 hora
Algoritmos
< 2 años
>2 años
PECARN(Pediatric Emergency Care Applied Research Network)
http://www.mdcalc.com/pecarn-pediatric-head-injury-trauma-algorithm/
A: < 2 años
B: > 2 años
TAC en menores de dos años
TAC en mayores de dos años
Observación en Urgencias
Indicaciones (además de las previas): GCS 13-14 sin focalidad y TAC normal No se puede garantizar observación domiciliaria Fracturas aislada de cráneo, sin focalidad y con TAC normal.
Revaloraciones periodicas: GCS Si empeoramiento o persistencia de los síntomas: TAC
Tiempo: El daño secundario suele observarse entre 3-6 horas por lo que
es el tiempo mínimo recomendado Los niños de <2 años podría estar indicada una observación mas
prolongada Son necesarios más estudios para determinar el tiempo
necesario óptimo
Ingreso en planta Sospecha de malos tratos GCS 15 con TAC normal y persistencia de síntomas tras 24
hora
UCI
GCS<13 o focalidad neurológica Presencia de LIC
Instrucciones al alta
Observación domiciliaria durante 24-48 horas valorando el nivel de conciencia periódicamente: Pacientes de riesgo intermedio/alto: despertar por la noche cada
4 horas y comprobar que esta orientado y reconoce a sus padres Pacientes de riesgo bajo: no es necesario despertarles por la
noche
Reconsultar si: Dolor de cabeza intenso o irritabilidad Vómitos repetidos Salida de líquido o sangre por oídos o nariz Alteración del comportamiento, equilibrio, visión, habla Movimiento extraños Perdida de fuerza
Conclusiones
El manejo inicial debe centrarse en la estabilización del
paciente
TAC es la prueba de referencia de LIC y se realizará en
función del riesgo, siendo la disminución del nivel de
consciencia, la fractura craneal y la focalidad neurológica los
principales determinantes.
Otros signos/síntomas se valorarán en función de su
empeoramiento o persistencia en observación de Urgencias
pudiendo evitar el TAC
La radiografía de cráneo queda reducida a situaciones muy
concretas.
Referencias1. Benito J., Mintegi S., Sanchez J.Urgencias Pediátricas. Diagnóstico y tratamiento. 5ª
Edición. 2011
2. Schutzman S. Minor head trauma in infants and children. Uptodate (last updated Ago 16, 2012)
3. Manrique Martínez I, Alcalá Minagorre PJ. Manejo del traumatismo craneal pediátrico. Protocolos de la Asociación Española de Pediatría 2008. Disponible en: www.aeped.es/protocolos/urgencias/24.pdf.
4. Melissa M. Tavarez; Shireen M. Atabaki; Stephen J. Teach. Acute evaluation of pediatric patients with minor traumatic brain injury. Current Opinion in Pediatrics 2012;24(3):307-313.
5. Nathan Kuppermann MD, et al. Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: a prospective cohort study. Lancet. Septiembre 2009;doi:10.1016/S0140-6736(09)61558-0.
6. Schutzman SA, Barnes P, Duhaime AC, Greenes D, Homer C, Jaffe D, Lewis RJ, Luerssen TG, Schunk J. Evaluation and management of children younger than two years old with apparently minor head trauma: proposed guidelines. Pediatrics. 2001 May; 107(5):983-93
7. Jeff E. Schunk, and Sara A. Schutzman. Pediatric Head Injury. Pediatr. Rev. 2012 33:398-411; doi:10.1542/pir.33-9-39.
8. Pickering A, Harnan S, Fitzgerald P, Pandor A, Goodacre S. Clinical decision rules for children with minor head injury: a systematic review. Arch Dis Child. 2011 Feb 10. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 21310894.
9. Alison Chantal Caviness, MD, MPH, PhD. Skull fractures in children. Uptodate. (last update mar 28 2012)
Muchas gracias