Sexto Semestre Grupo CAldama Solís Patricia, Blancas Lazaro Noemi,

Elguea López Aidee Mariana, Aldo Gutierrez Rosales,Eduardo Díaz Díaz, Salvador Padilla Hernández, Samantha Hernández Gurrión

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE MORELOSFacultad de Medicina

ISQUEMIA INTESTINAL

DEFINICIÓNLa isquemia intestinal es el

resultado de una gran variedad de

condiciones que producen la

interrupción o reducción del flujo

sanguíneo intestinal o del drenaje

venoso, que condicionan un daño

celular debido a la disminución del

aporte de oxígeno y nutrientes

• El tipo de lesiones producidas por la isquemia va a depender del tipo de vaso afectado, grado de oclusión, mecanismo por el que se produce,

forma de presentación y de la existencia o no de circulación colateral.

Padecimiento de baja prevalencia……..

• 0.09-0.2% POR PACIENTE/AÑO

• OCLUSIVA

• DIALISIS 1.9%

Los fenómenos isquémicos intestinales corresponden al 1% de los pacientes con abdomen agudo.

MORTALIDAD 71%

• ALTA MORTALIDAD: RETRASO EN DX

• ABORDAJE TARDIO: NECROSIS.

Cuanto más rápida sea su instalación y mayor su extensión, peor es el pronóstico, debido al mayor riesgo de desarrollar

necrosis intestinal.

En el momento actual representa 1 de cada 1.000 ingresos hospitalarios y en algunas series

hasta el 5% de la mortalidad hospitalaria

Como isquemia intestinal se entienden tres entidades clínicas bien diferenciadas:

Isquemia mesentérica aguda (IMA)

Isquemia mesentérica crónica (IMC)

colitis isquémica (CI)

ETIOLOGÍA

Rhee RY, et al. Mesenteric venous thrombosis. Surg Clin N A 1997; 77: 327-38. Boley SJ, et al. Trombosis venosa mesentérica. Surg Clin North Am 1992; 72: 183-200.

Ellis DJ, Brandt LJ. Mesenteric vascular disease. En: Grendell JH, McQuaid KR, eds Current diagnosis and treatment in gastroenterology. Connecticut: Lange Medical Book; 1996. p.133-135.

FISIOPATOLOGÍA

AfectaciónVASO AFECTADO

GRADO DE OCLUSIÓN

MECANISMO

FORMA DE PRESENTACIÓN

CIRCULACIÓN COLATERAL

ProgresiónMucosa a

serosa

Epitelio y endotelio

Vulnerabilidad

Traslocación bacteriana

Sepsis

CUADRO CLÍNICO

Clínica: Isquemia aguda

Cuadro:• Dolor abdominal de repentina instalación

– Intensidad importante– Pared abdominal anterior

• Náusea y vómito

Clínica: Isquemia aguda

Exploración física:• Distensión abdominal• Ruidos peristálticos

• Irritación peritoneal: Daño transmural (6-12 h)• Sangre oculta en heces o en contenido

gástrico: 25%

Aumentados Disminución progresiva Ausentes

Clínica: Isquemia crónica

Cuadro:• Dolor tipo cólico posprandial

– Disminución en frecuencia y cantidad de alimentos → Pérdida ponderal importante

• Soplos (su ausencia no excluye el diagnóstico)

Antecedentes:• Múltiples asistencia y estudios infructuosos• Atribución:

– Ca– Enfermedad acidopéptica

DIAGNÓSTICO

SEGUIMIENTO DEL DIAGNOSTICO

El diagnóstico clínico y oportuno de la isquemia mesentérica constituye uno de los

grandes retos de la medicina de urgencia. Se dificulta por su baja incidencia global y por producir síntomas y signos inespecíficos

La historia clínica, el examen físico y los exámenes de laboratorio deben com-

plementarse, por tanto, con técnicas de imagen.

CUADRO CLÍNICO

ESTUDIOS DE LABORATOTRIO leucocitosis/normal

amilasa serica deshidrogenasa láctica y fosfatasa alcalina

ARTERIOGRAFÍA isquemia intestinal cronica (eleccion )

isquemia intestinal aguda oclusiva no oclusiva

IMAGENOLOGIA

DIAGNÓSTICO La

bora

torio

75% de los pacientes ,muestran leucocitosis con desviación del lado derecho (no es marcador especifico) ELEVACIÓN ; Fosfatasa alcalina*LDH*Amilasa *Acidosis láctica (necrosis intestinal )

Rad

iolo

gía

sim

ple

y ex

plor

ació

n co

n ba

rio Su papel primordial

es excluir otras causas identificables de dolor abdominal aguado (perforación o oclusión intestinal Hallazgos ; *asas dilatadas *impresiones táctiles *neumatosis intestinal

US

-DO

PP

ER

Útil en el diagnostico de IMA y trombosis venosas portal .Limitada a la incapacidad para detectar estenosis troncó celiaco .

DIAGNÓSTICO To

mog

rafía

com

puta

rizad

a Mayor utilización den diagnostico de TVM(90 a 80%) Recomendación de TAC ABD en todo paciente con ;dolor ,historia de TVM, o hipercoagulabilidad.

Res

onan

cia

mag

nétic

a Elevada sensibilidad en IMA , TVM, No útil para identificación de oclusión

Ang

iogr

afía

Importante en el diagnostico de IMA 1.-confirma el diagnostico y etiología 2.-permite distinguir entre formas oclusivas /no3.-permite infusión de drogas vasodilatadoras 4.-proporciona un mapa quirúrgico idóneo para cualquier procedimiento de revascularizacion

Radiología simple de

ABD

En la isquemia intestinal, elhallazgo de asas dilatadas y lavisión de impresiones dactilaresen el intestino

Fig. 7. Hallazgos en la tomografía axial computarizada (TAC) de una isquemia mesentérica aguda (IMA). A. Engrosamientoparietal del colon transverso que no presenta captación de contraste intravenoso en fase arterial.

B. Tras la administración de contraste intravenoso (fase arterial). No se observa afectación del intestino delgadoni del rectosigma, todo ello compatible con colitis isquémica por afectación de la arteria cólica media. TAC

figura 2. Angiografía selectiva de la arteria mesentérica superior en proyección antero-posterior. La flecha señala una zona con disminución significativa del diámetro.

Figura 3. Aortografía lateral a nivel visceral, la flecha señala el flap de disección.

Figura 3. Aortografía lateral a nivel visceral, la flecha señala el flap de disección. Figura 3. Aortografía lateral a nivel visceral, la flecha señala el flap de disección.

angiografía

Figura 4. Angiografía selectiva de la arteria mesentérica superior, la flecha muestra zona de oclusión de la arteria.

Figura 20. IMNO. Angiografía mesentérica convencional demuestra marcada vasoconstricción de ramas cólica media y derecha, así como también múltiples focos espásticos en ramas yeyunales.  

Angiografía

Diagnóstico Diferencial

Infarto Mesentéri

co

Úlcera péptic

aEnfermeda

d BiliarPancreatiti

sApendicit

is Obstrucció

nPeritone

o parietal

LocalizaciónMal

localizado, difuso

Epigástrico,

subesternal

Epigastrio, CSD,

subesternalEpigastrio, subesternal

Epigastrio, periumbilica

l

Peri o supraumbili

calEn zona afectada

Tipo Sordo Ardoroso Ardoroso, compresivo

Transfictivo, Terebrante Sordo Cólico Sordo

Duración Continuo Prolongado Prolongado Constante Continuo Constante,

intermitente Constante

Intensidad Leve hasta intenso Variable Variable Intenso Moderado Intenso Intenso

Irradiación Todo el adbomen

Tórax anterior

Hemicinturón derecho, escapular,

hombro derecho

Espalda Periumbilical

Progresa a todo el

abdomenSin

irradiación

Factores que lo

modifican

Movimiento, palpación Vs.

Reposo

AINE, alcohol

vs. Antiácido

s

Colecistoquinéticos Vs.

Antiespasmódicos

Palpación, movimiento Vs. Reposo

Movimiento, palpación

Vs. Reposo Palpación

Vs. Reposo

Movimiento, palpación,

tos Vs. Reposo

Hallazgos característic

os

Vómito, distensión,

Diarrea sanguinolient

a, hiperestesia,

rigidez

Aparición

posprandial

Aparición posprandi

al

Postración, sudoración, alcoholismo, dislipidemia

s

Náusea, Anorexia,

Fiebre

Vómito, timpanisno,

peristasis aumentada

Thomas H. Lee, Molestias retroesternales, Harrison de Principios Medicina Interna. Edición 17. capitulo13, pag: 87-91William Silen, Dolor Abdominal, Harrison de Principios Medicina Interna. Edición 17. capitulo 14, pag: 91-95

Sunder J. Mehta. Problemas gastrointestinales. Manual de Diagnostico Médico. 5ª Ed. H. Harold Friedman. Pág:183-190

Diagnóstico Diferencial

ANTECEDENTES• Condiciones cardiacas: - Arritmias Prótesis valvulares IAM, HAS, ICC• Edad avanzada• Antecedente TVP• Estados de hipercoagulabilidad - Factor V, Sd paraneoplásico• Procesos sépticos

intrabdominales

PARACLÍNICOS

• Rx normal o inespecífica - Signo de la huella• TAC : - Neumatosis, gas portal

• Laboratorio - Pancreatitis, Colelitiasis ¿? - Leucocitosis, DHL, CPK

Isquemia Intestinal, Medicine. 2008;10(4):231-41

TRATAMIENTO

Tratamiento