SíNDROME DE CIRUGíA FALLIDA DE COLUMNA (FBSS)

“Dolor lumbar de origendesconocido que persiste oaparece después de una intervención quirúrgica decolumna realizada con laintención de tratar un dolorlocalizado originalmente enla misma zona”.

IASP

Comentario

1

FBSS

Dos componentes:

• Somático musculoesquelético, región

lumbar, no metamérico, mecánico.

• Neuropático

Comentario

2

(características neuropáticas),

irradiación a MM II.

DOLOR EN FBSS

NOCICEPTIVO (AXIAL) NEUROPÁTICO (RADICULAR)

ALT. PSICOLÓGICAS

Trastornos de la conducta

Sd. Depresivo Invalidez

Alteraciones facetarias

Inestabilidad segmentaria

Contracturas musculares

Fibrosis

Aracnoiditis

Desaferenciación

Comentario

3

FACTORES PRONÓSTICOS DESFAVORABLES EN OPERADOS DE LAMINECTOMÍA

• Síntomas de larga duración (>2 años).

• Antecedentes de tabaquismo y/o alcoholismo.

• Obesidad, diabetes, hipertensión arterial.

Comentario

4

• Anormalidades esqueléticas congénitas:

- Pedículos vertebrales cortos.

- Lumbarización de la vértebra S1.

- Sacralización de la vértebra L5.

- Seis vértebras lumbares.

- Hipertrofia del ligamento amarillo.

- Artropatía de las facetas.

- Hipertrofia del ligamento longitudinal posterior.

FACTORES PRONÓSTICOS DESFAVORABLES EN OPERADOS DE LAMINECTOMÍA

Comentario

5

- Demandas legales con posible ganancia ulterior.

- Accidentes laborales.

FACTORES PRONÓSTICOS DESFAVORABLES EN OPERADOS DE LAMINECTOMÍA

Comentario

6

EPIDEMIOLOGÍA FBSS

- Procedencia del paciente.

- Tipo de cirugía.

- Valoración de resultados.

Media: 15%.

Entre 5-50%, en función de:

Comentario

7

CAUSAS DE LUMBALGIA RECURRENTE POSTLAMINECTOMÍA

1. Errores de diagnóstico.

2. Errores de técnica     

3. Complicaciones

    postoperatorias.

Comentario

8

quirúrgica.

- Selección prematura sin tto. Conservador suficiente.

- Degeneración discal a múltiples niveles.

- Inestabilidad segmentaria preexistente no tratada.

1. Errores de diagnóstico. (selección inadecuada, cirugía no indicada):

CAUSAS DE LUMBALGIA RECURRENTE POSTLAMINECTOMÍA

Comentario

9

- Nivel equivocado.

- Lesión radicular.

- Lesión quirúrgica de una raíz.

- Fragmento discal retenido.

2. Errores de técnica quirúrgica:

CAUSAS DE LUMBALGIA RECURRENTE POSTLAMINECTOMÍA

Comentario

10

- Aracnoiditis / fibrosis peridural / periradicular.

3. Complicaciones:

- Compresión persistente de la raíz y/o ganglio a nivel

del agujero de conjunción.

- Infección (discitis).

- Cirugía incompleta, persistencia de compromiso

CAUSAS DE LUMBALGIA RECURRENTE POSTLAMINECTOMÍA

Comentario

11

neurológico.

- Pseudomeningocele.

- Estenosis del canal o del receso lateral.- Recidiva de la hernia discal.- Dolor de orígen facetario.- Factores socioeconómicos y psicológicos.- Causa desconocida.

4. Complicaciones:

- Cicatriz epidural alrededor de una raíz o deformando el saco dural.

CAUSAS DE LUMBALGIA RECURRENTE POSTLAMINECTOMÍA

Comentario

12

ALTERACIONES POSTOPERATORIAS PRECOCES TRAS CIRUGÍA DE HERNIA

DISCAL (N=30)

3 días post:

- Pseudohernia 24 (80%).

- Desgarro anular 23 (80%).

8 semanas:

- Pseudohernia 12 (50%).

- Desgarro anular 5 (15%).Comentario

13

HALLAZGOS RMN TARDÍOS (N=43)

- Recurrencia de prolapso discal: 15 (33%).

- Fibrosis epidural: 15 (33%).

- Ambos: 8 (18%).

- Estenosis espinal: 4 (9%), 2 con fibrosis epidural y prolapso recurrente.

- Aracnoiditis: 2 (4%).

- Pseudomeningocele: 1 (2%).

- Scans normales: 2 (4%).Comentario

14

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE FIBROSIS EPIDURAL Y PROLAPSO

DISCAL RECURRENTE. N=43. Alteraciones: 11

- Prolapso discal recurrente: 6.

- Fibrosis epidural: 4.

- Hipertrofia de articulación facetaria: 1.

Los pacientes con fibrosis epidural no son candidatos a reintervención.

Comentario

15

ESCALA TERAPÉUTICA FBSS

- Bloqueos diagnósticos (facetas). - Bloqueos nerviosos.

- Denervación facetaria (rizotomia - Tto. Farmacológico

ramo posterior). (no opioides).

- Tto. Farmacológico - Prueba SCS.

(no opioides).

- Morfina o derivados. - Morfina o derivados.

- Morfina intradural. - Morfina intradural.

AXIAL (NOCICEPTIVO) RADICULAR (NEUROPÁTICO)

Comentario

16

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS/TERAPÉUTICOS

2. Denervación facetaria (radiofrecuencia, criolesión).

3. Bloqueos epidurales.

4. Bloqueo del ganglio de la raíz dorsal.

5. Bloqueos radiculares selectivos.

1. Bloqueos facetarios y sacroilíacos (anestésicos locales, esteroides).

Comentario

17

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS/TERAPÉUTICOS

8. Radiofrecuencia intradiscal.

9. Neuromodulación: SCS o infusión espinal.

6. Lisis de las adhesiones epidurales = adhesiolisis.

7. Simpatectomía lumbar (química, radiofrecuencia

del ramo comunicante).

10. Reintervención de columna.

11. Procedimientos neuroablactivos.Comentario

18

Vista lateral de la

rama medial del

ramo dorsal y

situación de los

electrodos vía

sagital y oblícua

para la

coagulación del

nervio.

Comentario

19

Curso de la rama medial del nervio dorsal.

Orientación de los electrodos en plano sagital y oblícuo.

Comentario

20

INFILTRACIÓN ARTICULAR

Comentario

21

INFILTRACIÓN ARTICULAR

Comentario

22

ADHESIOLISIS

1. Introducción de catéter en espacio epidural hasta raíz afectada (contraste y estimulación eléctrica de control).

2. Salino hipertónico e hialuronidasa.

Comentario

23

ACTUACIONES SOBRE EL DISCO

- Provocación discográfica (salino o contraste).

- Diag. Dif. con dolor de art. Zigoapofisaria.

- Neurolisis por radiofrecuencia.

- Reproduce y/o aumenta el dolor.

Comentario

24

Aspiración del núcleo pulposo

Indicación: H.N.P. confirmada

Contraindicaciones:

     Protrusión o fragmentos libres en canal espinal

     Herniaciones L5-S1 (motivos técnicos)

DISCECTOMIA PERCUTÁNEA

Comentario

25

Discectomía percutánea: aspiración

Comentario

26

Discectomía percutánea, AP y lateral

27

Cauterización del tejido de granulación

Denervación anular

65º a 90º en 17 minutos

Buenos resultados 73-76%

TERAPÉUTICA INTRADISCAL ELECTROTÉRMICA (IDET) DISCECTOMÍA

PERCUTÁNEA

Comentario

28

Anuloplastia intradiscal electrotérmica

Comentario

29

INFILTRACIÓN ARTICULAR: PATRONES DE RESPUESTA

Disco +/ Disco -/ Disco +/ Disco -/

Artic.Z.- Artic.Z. + Artic.Z. + Artic.Z -

Número 11 13 23 9

Proporción 20% 23% 41% 17%

Comentario

30

PROCEDIMIENTOS DE ESTABILIZACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL

- Luxación-inestabilidad segmental.

- Resección de cuerpo vertebral y estabilización.

Comentario

31

32

Electrodos y generadores de impulsospara Neuroestimulación medular.

33

Tetrapolar enposición correcta.

34

Electrodo tetrapolar,con un polo centro y tres

de estimulación.

Antenna

Receiver

Transmitter

Epiduralelectrodes

35

Esquema de electrodo conectado a generador externo, para estimulación de prueba.

36

Generador interno para implantación definitiva.

37

Conexión de electrodo a generador de impulsos.

SISTEMA DE

ESTIMULACIÓN DE

DOBLE ELECTRODO

Comentario

38

Con programador para el paciente que le permite apagar y encender el estimulador y controlar los parámetros de estimulación dentro de límites preprogramados.

SISTEMA SYNERGY

Comentario

39

PORTAL

ESPINAL

Comentario

40

DISPOSITIVOS EXTERNOSSISTEMAS DESECHABLES

Comentario

41

Comentario

42

Sistemas de infusión de complejidad yprestaciones crecientes.

BOMBAS PORTÁTILES MULTIFUNCIÓN

Comentario

43

44

Sistemas de infusión de complejidad yprestaciones crecientes.

Comentario

45

Sistemas de infusión de complejidad yprestaciones crecientes.

BOMBAS TOTALMENTE IMPLANTADAS

Comentario

46

CASO CLÍNICO Nº 1

- Mujer 49 años.

- H.N.P. Operada en

1988.

- Continua Lumbociática

derecha intensidad

progresiva.

- Pseudomeningocele

L5-S1.

- Fibrosis postquirúrgica.

- 3-2001: evacuación meningocele, cierre de

fístula y liberación de raíz S1

- 4-2001: reintervención por acúmulo de L.C.R.

taponamiento de fístula con músculo

- 1-2002: aumenta lumbociática. Tratamiento

farmacológico y bloqueos epidurales.

E.V.A > 7 R.N.M.: fibrosis epidural L5-S1

- 1-2002: electrodo octopolar (laminectomía D9).

- 10 días prueba, (E.V.A.= 2) estimulador

definitivo (E.V.A = 2-3).

47

CASO CLÍNICO Nº 2

- Varón 43 años.

- 1991: tras un esfuerzo lumbalgia aguda, M.I. derecho.

- Diagnóstico H.N.P. L5 S1. Operado 1992, reoperado 1993 (cicatriz raiz S1).

- 1995: artrodesis fijación metálica L5 -S1 Retirada.

- 2-2000. Aumenta dolor e incapacidad.

- 1996: ttos farmacológicos- epidurales-

E.V.A. = 8.

- Pueba intratecal +, E.V.A. = 1-2

- Bomba Synchromed.

- 1999: explantación de catéter y recolocación.

- Inicio: 0.6 mg/día.

- 2002: 7,6 mg/día (desde 17-1-02).

- E.V.A.= 1-3.

48

Comentario a diapo2La definición del síndrome de cirugía fallida de columna (FBSS= fail back surgery syndrome) implica el hecho de existencia de dolor directamente relacionado con la cirugía, así como la característica de ser un dolor mixto, de componentes somático y neuropático.

Comentario a diapo3El dolor somático proviene de las estructuras musculoesqueléticas; el dolor neural de lesiones directas o relacionadas con complicaciones de la cirugía.

Comentario a diapo4El componente nociceptivo o axial del dolor deriva de las estructuras de soporte y funcionalidad de la columna, predominando las alteraciones inflamatorias y mecánicas. El componente neuropático se origina en las estructuras neurales de alguna forma comprometidas (inflamación, compresión, lesión directa, isquemia).

Comentario a diapo5Existe una amplia gama de factores que favorecen o predisponen el desarrollo del FBSS, diferenciados en tres grupos: el primero, relacionado con los antecedentes y hábitos higiénico-dietéticos del enfermo.

Comentario a diapo6El segundo, relacionado con anormalidades o defectos anatómicos congénitos o adquiridos.

Comentario a diapo7Y el tercero, relacionado con circunstancias socio-laborales.

Comentario a diapo8La frecuencia comunicada de aparición de FBSS varía según los métodos de valoración empleados en los estudios. La media entre los más optimistas y los peores resultados se establece en 15%.

Comentario a diapo9/13Las posibles causas de FBSS se derivan de errores diagnósticos previos a la cirugía, de errores en la técnica quirúrgica y de complicaciones postoperatorias. Generalmente concurren más de una de estos tres grupos.

Comentario a diapo14Los hallazgos postquirúrgicos inmediatos, a los tres días de la cirugía, consisten en pseudohernia y desgarro anular y una mínima proporción de alteraciones inespecíficas. Estas alteraciones se reducen drásticamente a las 8 semanas y no son predictivas del desarrollo posterior de FBSS.

Comentario a diapo15Los hallazgos tardíos más frecuentes son la recurrencia de prolapso discal y la fibrosis epidural. La RMN con gadolinio es esencial para la diferenciación de esta dos entidades.

Comentario a diapo16Más del 80% do los FBSS tienen como causa la recurrencia de prolapso discal o la fibrosis epidural o ambos. El diagnóstico diferencial es de suma importancia, ya que los pacientes con fibrosis epidural no están indicados para reintervención.

Comentario a diapo17El abanico terapéutico del FBSS abarca dos vías de tratamiento, una para el dolor somático y otra para el dolor nociceptivo. Sólo algunas de las posibilidades son específicas para uno u otro. En general la decisión terapéutica tenderá a conseguir el control de los dos componentes, del dolor con uno de ellos siempre que sea posible.

Comentario a diapo18/19En base a las posibles o, a ser posible, seguras causas del síndrome, se establece una jerarquización de las medidas terapéuticas que conduzcan a su resolución o a la indicación, en último término, de nuevas actuaciones quirúrgicas.

Comentario a diapo20/21El bloqueo anestésico de la articulación zigoapofisaria permite diagnosticar el dolor procedente de esta estructura y su tratamiento mediante neurotomía por radiofrecuencia percutánea del ramo medial de la rama dorsal del nervio raquídeo, resposable de la inervación de la zona.

Comentario a diapo22Proyección oblicua de la inserción de la aguja en la articulación.

Comentario a diapo23Proyección lateral.

Comentario a diapo24A través de un catéter posicionado en la raíz comprimida se inyecta salino hipertónico e hialuronidasa para intentar liberar la raíz. No siempre se consigue porque la cicatriz epidural puede ser tan plástica que adhiera completamente la duramadre y la vaina dural radicular a las estructuras óseas.

Comentario a diapo25La técnica de la provocación discográfica permite diagnosticar el dolor de orígen discal y su tratamiento mediante radiofrecuencia, en caso positivo.

Comentario a diapo26Nuevos métodos de disectomía percutánea han sustituido a la quimiomiclolisis, ya desechada.

Comentario a diapo27Eliminación del núcleo pulposo por aspiración.

Comentario a diapo29La IDET es actualmente el método invasivo más prometedor, en cuanto a resultados y morbilidad.

Comentario a diapo30IDET

Comentario a diapo31Porcentajes de hallazgos de alteraciones articulares, alteraciones discales, casos con las dos etiologías y casos en que no se encuentran ninguna de ellas.

Comentario a diapo32En casos de inestabilidad vertebral como causa de dolor el tratamiento causal debe ser cualquiera de los procedimientos de fijación vertebral.

Comentario a diapo38Conexión de electrodo a generador de impulsos.

Comentario a diapo39Sistema de doble electrodo que permite un mayor campo de estimulación.

Comentario a diapo40Generador de impulsos de última generación que permite variar parámetros de estimulación por parte del paciente.

Comentario a diapo41La infusión espinal de medicamentos tiene un primer paso común a cualquiera de los sistemas de infusión: la inserción de un catéter en posición epidural o intratecal.

Comentario a diapo42Sistemas de infusión de complejidad y prestaciones crecientes.Dispositivos externos desechables.

Comentario a diapo43Sistemas de infusión de complejidad y prestaciones crecientes. Dispositivo externo desechable conectado al paciente.

Comentario a diapo44Sistemas de infusión de complejidad y prestaciones crecientes.Bombas programables externas.

Comentario a diapo46Sistemas de infusión de complejidad y prestaciones crecientes. Bomba programable totalmente implantada.Dispositivo de telemetría para programación.

Comentario a diapo47Sistemas de infusión de complejidad y prestaciones crecientes.Carga del depósito de medicación.