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SINDROME HEMOFAGOCÍTICO
ANDRÉS MANÉNUPCP
HOSPITAL PUERTO MONTTJULIO 2008
CASO CLÍNICO
• F. A. V. C.• SEXO FEM• FECHA DE NAC: 8/7/2005• EDAD AL INGRESO: 2 años 1 mes• DOMICILIO: Cochamó• INGRESO: 30/8/2007• EGRESO: 8/11/2007
CASO CLÍNICO
• Sin antecedentes mórbidos ni familiares relevantes
• Fiebre de 5 días previo al ingreso• Pancitopenia y elevación de
Transaminasas• Erupción máculo papular
confluente en cara y EE
CASO CLÍNICO
• Diagnóstico: Eritema Multiforme Mayor
• ECO Cardio Normal• Ingreso UPCP (5/9): Tratamiento
con Gammaglobulina iv• Egreso UPCP (7/9) en tratamiento
con Cefuroximo por OMA• Mejoría hematológica
CASO CLÍNICO
• Mielograma (11/9)• Reingreso UPCP (13/9) para tratamiento
con pulsos de Metilprednisolona• Mielograma compatible con Sindrome
Linfohistiocitosis Hemofagocítico• Fibrinógeno disminuido, TG aumentados• IGM para Epstein Barr positivo
CASO CLÍNICO
• Tratamiento con Ganciclovir• Tratamiento con Dexametasona y
Ciclosporina (21/9)• Insuficiencia Cardiaca por
Miocardiopatía dilatada y Aneurisma coronario derecho (28/9).
• Segundo tratamiento con Gammaglobulina iv.
• Soporte ventilatorio y vasoactivo (Milrinona y Dopamina)
CASO CLÍNICO
• Mejoría clínica y de laboratorio a las 3 semanas de tratamiento
• Recaída desde el 24/10• TAC de tórax, TAC y ECO de
abdomen (25/10) normales• Mielograma (26/10)
Hemofagocitosis
CASO CLÍNICO
• Inicio Etopósido (2/11)• Hemorragia digestiva masiva
• Fallece el 8/11/2007
30/8 5/9 13/9 21/9 28/9 12/10 23/10 29/10 2/11 6/11 8/11
Hto. 29 26,9 22,3 27,3 22,5 23,6 21,5 20,4 25 20,2 22,7
Hb 9,8 9,3 7,7 8,6 7,3 8,3 7,4 7 7,7 7 8
Leuco 2800 6520 1890 700 1000 14800 6100 2660 1600 1460 599
Plaq 84000 145000
22600 17000 8000 104000
133000
74100 25000 12400 12600
GOT 263 157 460 341 40 33 95 183 526
TG 502 434 373 93 161 141 99
Fbg 91 170 205
Ferritina
>1000 >1000 669 >1000 >30000
EXÁMENES
OTROS EXÁMENES
• Mielograma: (11/9) Citología medular característica de Síndrome hemofagocítico.
(26/19) Hiperplasia de serie eritropoyética
Hipoplasia serie granulopoyética Hemofagocitosis• HAV Ac, HBs Ag, HCV Ac, negativos (5/9)• IgM virus Epstein Barr, positivo (5/9)• Ag/Ac VIH, negativo (13/9)
OTROS EXÁMENES
• ECO Cardio: (4/9) Normal(14/9) Normal(28/9) Miocardiopatía dilatada
Insuficiencia Tricuspídea leve Aneurisma coronaria derecha
(3/10) Aneurisma coronaria derecha en regresión
Diskinesia de zona septal de VI• TAC de Tórax Normal, TAC y ECO de
Abdomen moderada hépatoesplenomegalia (25/10)
SINDROME HEMOFAGOCÍTICO
Nomenclatura
• Histiocitosis: grupo de alteraciones que tienen en común la proliferación de células del sistema fagocítico mononuclear.
Clasificación
• Alteraciones de comportamiento biológico variable:Alteraciones relacionadas con Células Dendríticas (Histiocitosis de células de Langerhans)Alteraciones de los Macrófagos
• Alteraciones malignas
Linfohistiocitosis Hemofagocítica (HLH)• Familiar (FHLH o HLH primaria):
Autosómica recesivaAsociada a disminución en el gatillo de la apoptosis20 a 40 % por mutación en el gen de la perforina (defecto en citotoxicidad en NK y linfocitos T)Inicio y recaídas gatilladas por infeccionesIncidencia: 1,2/1.000.000 niños/año (1:50.000 NV)
Linfohistiocitosis Hemofagocítica (HLH)• Sindrome hemofagocítico secundario
(HLH secundario o sHLH)Sindrome de activación marofágica (sistema fagocítico mononuclear) Por infecciones (VAHS o IAHS)Por enfermedades reumatológicasPor enfermedades malignas (MAHS)Por alteraciones metabólicas (sindrome de sobrecarga lipídica)
Cuadro clínico
• Fiebre• Hepatoesplenomegalia• Citopenia• Hipertrigliceridemia• Hipofibrinogenemia• Transaminasas y Ferritina elevadas• Linfadenopatía, ictericia, erupción
cutánea y edema
Criterios diagnósticosA) Clínico y de laboratorio (5 de 8):• Fiebre• Esplenomegalia• Citopenia (2 o más series): Hb < 9;
Plaquetas < 100.000; Neutrófilos < 1.000• Hipertrigliceridemia (265 mg/dl) y/o
hipofibrinogenemia (150 mg/dl)• Hemofagocitosis en MO, bazo o ganglios• Ferritina 500 mcg/l• Receptor de IL-2 soluble 2.400 U/ml• Actividad de células NK baja o ausente
Criterios diagnósticos
B) Diagnóstico molecularMutaciones en el gen de la perforina (10q21)Mutaciones en hMunc 13-4 (17q25)
Tratamiento
Manejo Agudo (semanas 1-8)Terapia de sostén
• Antibióticos de amplio espectro• Profilaxis con CTM (5 mg/Kg de TMT) 2-3
veces por semana• Profilaxis antimicótica vo• Tratamiento antiviral• Ig iv (0,5 g/Kg) c/4 semanas
Tratamiento
• Etopósido: 150 mg/m2 iv 2 veces/sem (sem 1-2); 150 mg/m2 iv 1 vez/sem (sem 3-8)
• Dexametasona: 10 mg/m2/día (sem 1-2); 5 mg/m2/día (sem 3-4); 2,5 mg/m2/día (sem 5-6); 1,25 mg/m2/día (sem 7); suspender en sem 8
• Ciclosporina A: 6 mg/Kg/día ajustar según nivel plasmático
Tratamiento
Tratamiento de Mantención (sem 9-40)
• Etopósido c/2 sem• Dexametasona pulsos 10 mg/m2
por 3 días c/2 sem• Ciclosporina A para mantener
niveles plasmáticos de 200 mcg/L
Tratamiento
Trasplante de MO:
Es el único tratamiento curativo en el FHL
Estados clínicos
Respuesta clínica:• Ausencia de fiebre• Reducción de esplenomegalia• Plaquetas > 100.000• Fibrinógeno normal• Descenso de niveles de Ferritina
(25 %)
Estados clínicos
Resolución:• Ausencia de fiebre• Ausencia de esplenomegalia• Sin citopenia• Triglicéridos normales• Ferritina <500 mcg/L• LCR normal
Estados clínicos
Enfermedad activa
Reactivación
Literatura
GONZALEZ M., Benito, ROA A., Johanna y SCHMIDT S., Nadia. Síndrome de activación macrofagico en pediatría: A propósito de cuatro casos. Rev. chil. pediatr., abr. 2005, vol.76, no.2, p.183-192. ISSN 0370-4106.
VERDUGO L., Patricia, RODRIGUEZ Z., Natalie, TORDECILLA C., Juan et al. Síndrome hemofagocítico secundario en pediatría: Experiencia clínica en ocho casos. Rev. chil. pediatr., ago. 2005, vol.76, no.4, p.397-403. ISSN 0370-4106.
Literatura
Nahum, Elhanan MD; Ben-Ari, Josef MD; Stain, Jeremiya MD; Schonfeld, Tommy MD Hemophagocytic lymphohistiocytic syndrome: Unrecognized cause of multiple organ failure.
Pediatric Critical Care Medicine. 1(1):51-54, July 2000.
Steinberg, Orna MD *; Yacobovich, Joanne MD +; Dgany, Orly PhD +; Kodman, Yona MSc +; Livni, Gilat MD *; Rachmel, Avinoam MD *; Stein, Jerry MD +; Yaniv, Isaac MD +; Tamary, Hannah MD + Prolonged Course of Familial Hemophagocytic Lymphohistiocytosis. Journal of Pediatric Hematology/Oncology. 28(12):831-833, December 2006.
Literatura
Morrell, Dean S. MD; Pepping, Marie A. MD; Scott, J. Paul MD; Esterly, Nancy B. MD; Drolet, Beth A. MD Cutaneous Manifestations of Hemophagocytic Lymphohistiocytosis. Archives of Dermatology. 138(9):1208-1212, September 2002.
Literatura
Gonzalez-Llano, Oscar; Jaime-Perez, Jose; Cantu-Rodriguez, Olga; Mancias-Guerra, Consuelo; Gutierrez-Aguirre, Homero; Herrera-Garza, Jose; Gomez-Almaguer, David Successful father-to-son stem cell transplantation in a child with hemophagocytic lymphohistiocytosis using a reduced-intensity conditioning regimen. European Journal of Haematology. 77(4):341-344, October 2006.
FIN