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OFC-REX-DF0-0005

Fecha _____/_____/______Solicitud de donacin de PET

Slo para personas con inmovilidad de miembros inferiores

Datos del Solicitante:Evaluacin del Solicitante

Trabajadora Social

Nombres:

Apellidos: DocumentacinRevisada por:

Relaciones Exteriores

Lugar y Fecha de Nacimiento:

Cdula de Identidad:

Edad:

Enfermedad que padece:

Direccin: _______________________________________________

Ciudad______________________ Provincia___________________

Telfonos:

Correo electrnico:

Atentamente,

_________________________________ Firma Autorizado:

Inspector

C.I. #.......................................

Traer fotografa actualizada de cuerpo entero Certificado Mdico, actualizado que indique inmovilidad Fsica. Copia de Cdula.