SOLICITUD TARJETA DE CREDITO - · PDF fileactividad economica de la empresa ocupacion,...

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Forma 020 07/10

___ GOLD ___ PLATINUM ___BLACK

NOMBRE Y APELLIDO DEL SOLICITANTE

IDENTIFICACION C.I. PASAPORTE OTRA______________ #_____________________________________

LIMITE DE CRÉDITO SOLICITADO

PAIS DE NACIMIENTO

FECHA DE NACIMIENTO SEXO M F

NACIONALIDAD ACTUAL

ESTADO CIVIL SOLTERO VIUDO OTRO CASADO SEPARADO ________________________________

NIVEL DE ESTUDIO PERSONAS A CARGO

INFORMACION GENERAL SOLICITANTE DIRECCION DE RESIDENCIA CIUDAD, ESTADO Y PAIS DIRECCION POSTAL (si es diferente de la dirección física)

TELEFONOS CELULAR FAX E-MAIL

NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA

ACTIVIDAD ECONOMICA DE LA EMPRESA

OCUPACION, PROFESION U OFICIO

DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD O CARGO QUE OCUPA

NOMBRE DEL SUPERVISOR

ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA SALARIO

DIRECCION DE LA EMPRESA

CIUDAD, ESTADO Y PAIS TELEFONO DE LA EMPRESA

INFORMACION FINANCIERA ORIGEN DE SUS INGRESOS Y FONDOS

DETALLE DE OTROS INGRESOS

TOTAL INGRESOS US$ TOTAL EGRESOS US$ TOTAL ACTIVOS US$ TOTAL PASIVOS US$

REFERENCIAS FAMILIAR QUE NO VIVA CON USTED

CIUDAD Y PAIS TELEFONOS PARENTESCO

REFERENCIA BANCARIA CIUDAD Y PAIS

TELEFONOS CUENTA No.

REFERENCIA COMERCIAL CIUDAD Y PAIS

TELEFONOS ANTIGÜEDAD

TARJETAS ADICIONALES NOMBRE Y APELLIDO IDENTIFICACION

C.I. PASAPORTE OTRA______________ #_____________________________________

PARENTESCO

LIMITE DE CREDITO AUTORIZADO

NOMBRE Y APELLIDO IDENTIFICACION C.I. PASAPORTE OTRA______________ #_____________________________________

PARENTESCO

LIMITE DE CREDITO AUTORIZADO

METODO DE PAGO Autorizo a realizar cargo automático directo a mi Cuenta No. ________________ los consumos hechos con mi tarjeta de crédito MasterCard al corte de cada mes. ___ Pago Mínimo ___ Pago Total

CERTIFICACION DEL SOLICITANTE Certifico que la información dada en esta solicitud es cierta y expresamente autorizo a Nodus International Bank a verificarla y mantenerla en custodia. Así mismo certifico que he leído los términos y condiciones del contrato de tarjeta de crédito el cual acepto en todas y cada una de sus partes. Igualmente autorizo a Nodus International Bank a constituir un certificado de depósito en garantía equivalente por el monto de la línea de crédito otorgada en esta solicitud y cargar el saldo deudor cuando lo estime conveniente.

___________________________________ ____________________ Firma Fecha

PARA USO INTERNO DEL BANCO LIMITE DE CRÉDITO APROBADO APROBADO POR FECHA PROCESADO POR

SOLICITUD TARJETA DE CREDITO