SOLICITUD TARJETA DE CREDITO - · PDF fileactividad economica de la empresa ocupacion,...
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Forma 020 07/10 ___ GOLD ___ PLATINUM ___BLACK NOMBRE Y APELLIDO DEL SOLICITANTE IDENTIFICACION C.I. PASAPORTE OTRA______________ #_____________________________________ LIMITE DE CRÉDITO SOLICITADO PAIS DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO SEXO M F NACIONALIDAD ACTUAL ESTADO CIVIL SOLTERO VIUDO OTRO CASADO SEPARADO ________________________________ NIVEL DE ESTUDIO PERSONAS A CARGO INFORMACION GENERAL SOLICITANTE DIRECCION DE RESIDENCIA CIUDAD, ESTADO Y PAIS DIRECCION POSTAL (si es diferente de la dirección sica) TELEFONOS CELULAR FAX E-MAIL NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA ACTIVIDAD ECONOMICA DE LA EMPRESA OCUPACION, PROFESION U OFICIO DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD O CARGO QUE OCUPA NOMBRE DEL SUPERVISOR ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA SALARIO DIRECCION DE LA EMPRESA CIUDAD, ESTADO Y PAIS TELEFONO DE LA EMPRESA INFORMACION FINANCIERA ORIGEN DE SUS INGRESOS Y FONDOS DETALLE DE OTROS INGRESOS TOTAL INGRESOS US$ TOTAL EGRESOS US$ TOTAL ACTIVOS US$ TOTAL PASIVOS US$ REFERENCIAS FAMILIAR QUE NO VIVA CON USTED CIUDAD Y PAIS TELEFONOS PARENTESCO REFERENCIA BANCARIA CIUDAD Y PAIS TELEFONOS CUENTA No. REFERENCIA COMERCIAL CIUDAD Y PAIS TELEFONOS ANTIGÜEDAD TARJETAS ADICIONALES NOMBRE Y APELLIDO IDENTIFICACION C.I. PASAPORTE OTRA______________ #_____________________________________ PARENTESCO LIMITE DE CREDITO AUTORIZADO NOMBRE Y APELLIDO IDENTIFICACION C.I. PASAPORTE OTRA______________ #_____________________________________ PARENTESCO LIMITE DE CREDITO AUTORIZADO METODO DE PAGO Autorizo a realizar cargo automáco directo a mi Cuenta No. ________________ los consumos hechos con mi tarjeta de crédito MasterCard al corte de cada mes. ___ Pago Mínimo ___ Pago Total CERTIFICACION DEL SOLICITANTE Cerfico que la información dada en esta solicitud es cierta y expresamente autorizo a Nodus Internaonal Bank a verificarla y mantenerla en custodia. Así mismo cerfico que he leído los términos y condiciones del contrato de tarjeta de crédito el cual acepto en todas y cada una de sus partes. Igualmente autorizo a Nodus Internaonal Bank a constuir un cerficado de depósito en garana equivalente por el monto de la línea de crédito otorgada en esta solicitud y cargar el saldo deudor cuando lo esme conveniente. ___________________________________ ____________________ Firma Fecha PARA USO INTERNO DEL BANCO LIMITE DE CRÉDITO APROBADO APROBADO POR FECHA PROCESADO POR SOLICITUD TARJETA DE CREDITO
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Forma 020 07/10
___ GOLD ___ PLATINUM ___BLACK
NOMBRE Y APELLIDO DEL SOLICITANTE
IDENTIFICACION C.I. PASAPORTE OTRA______________ #_____________________________________
LIMITE DE CRÉDITO SOLICITADO
PAIS DE NACIMIENTO
FECHA DE NACIMIENTO SEXO M F
NACIONALIDAD ACTUAL
ESTADO CIVIL SOLTERO VIUDO OTRO CASADO SEPARADO ________________________________
NIVEL DE ESTUDIO PERSONAS A CARGO
INFORMACION GENERAL SOLICITANTE DIRECCION DE RESIDENCIA CIUDAD, ESTADO Y PAIS DIRECCION POSTAL (si es diferente de la dirección física)
TELEFONOS CELULAR FAX E-MAIL
NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA
ACTIVIDAD ECONOMICA DE LA EMPRESA
OCUPACION, PROFESION U OFICIO
DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD O CARGO QUE OCUPA
NOMBRE DEL SUPERVISOR
ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA SALARIO
DIRECCION DE LA EMPRESA
CIUDAD, ESTADO Y PAIS TELEFONO DE LA EMPRESA
INFORMACION FINANCIERA ORIGEN DE SUS INGRESOS Y FONDOS
DETALLE DE OTROS INGRESOS
TOTAL INGRESOS US$ TOTAL EGRESOS US$ TOTAL ACTIVOS US$ TOTAL PASIVOS US$
REFERENCIAS FAMILIAR QUE NO VIVA CON USTED
CIUDAD Y PAIS TELEFONOS PARENTESCO
REFERENCIA BANCARIA CIUDAD Y PAIS
TELEFONOS CUENTA No.
REFERENCIA COMERCIAL CIUDAD Y PAIS
TELEFONOS ANTIGÜEDAD
TARJETAS ADICIONALES NOMBRE Y APELLIDO IDENTIFICACION
C.I. PASAPORTE OTRA______________ #_____________________________________
PARENTESCO
LIMITE DE CREDITO AUTORIZADO
NOMBRE Y APELLIDO IDENTIFICACION C.I. PASAPORTE OTRA______________ #_____________________________________
PARENTESCO
LIMITE DE CREDITO AUTORIZADO
METODO DE PAGO Autorizo a realizar cargo automático directo a mi Cuenta No. ________________ los consumos hechos con mi tarjeta de crédito MasterCard al corte de cada mes. ___ Pago Mínimo ___ Pago Total
CERTIFICACION DEL SOLICITANTE Certifico que la información dada en esta solicitud es cierta y expresamente autorizo a Nodus International Bank a verificarla y mantenerla en custodia. Así mismo certifico que he leído los términos y condiciones del contrato de tarjeta de crédito el cual acepto en todas y cada una de sus partes. Igualmente autorizo a Nodus International Bank a constituir un certificado de depósito en garantía equivalente por el monto de la línea de crédito otorgada en esta solicitud y cargar el saldo deudor cuando lo estime conveniente.
___________________________________ ____________________ Firma Fecha
PARA USO INTERNO DEL BANCO LIMITE DE CRÉDITO APROBADO APROBADO POR FECHA PROCESADO POR
SOLICITUD TARJETA DE CREDITO
