SIS-2007

SIS-SS-EC-PTARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE ENFERMEDADES CRÓNICAS

UNIDADJURISDICCIÓN LOCALIDAD ENTIDAD FEDERATIVA

C O N T R O L

TRATAMIENTO PRESCRITO FECHA

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

PESO(KG)

BAJA

+++ OBSERVACIONES

DATOS DEL DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO (S). Ingreso ReingresoI n g r e s o s: (Anote la fecha del ingreso o reingreso , (dia, mes y año)

1.)D.M .____________. 3.) OBESIDAD______________

2.) H.ART __________4.)DISLIPIDEMIAS____________

5.) SÍNDROME METABÓLICO______________________

DETECCIÓN SE LE REALIZO POR: PESQUISA |__| POR SINTOMATOLOGÍA |__|

TRATAMIENTO PREVIO: SI |__| NO |__|

ANTECEDENTES

FAMILIARES: ENF. CARDIOVASCULAR |__| HTA |__|DIABETES |__| ENF. CEREB. VASCULAR |__|DISLIPIDEMIAS |__| EN: ABUELOS |__| PADRES |__| TÍOS |__| HERMANOS |__| OTROS |__|

PERSONALES:ENF. CARDIOVASCULAR |__| HTA |__|DIABETES |__| TABAQUISMO |__|DISLIPIDEMIAS |__| POST MENOPAUSIA |__|TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL |__|

FARMA-COLÓGICO **

REFE-RENCIA

++

EXPEDIENTE ____________________________

NOMBRE _______________________________CURP|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

EDAD ________ SEXO _______ TALLA ______

PERTENECE A ALGUNA ETNIA INDÍGENA SI|__| NO|__|

DOMICILIO 1 ____________________________

DOMICILIO 2 ____________________________

TENSIÓNARTERIAL

SISTÓ-LICA

DIASTÓ-LICA

COMPLI-CACIO-

NES +

GRUPOAYUDAMUTUA

****

I M CTRIGLI-

CÉRIDOSCC

COLESTEROLGLUCE-MIA

(mg/dl)

PACIENTECONTROLA

DO***

NO FARMA-COLÓGICO *

Hb A1c%

Revisiónpies Total LDL HDL

CLASIFICACION DE DIAGNÓSTICO (S): . Diabetes, Hipertensión Arterial, Obesidad, Dislipidemias o más de una enfermedad crónica.*1.Alimentación Saludable 2.Actividad Física 3.Eliminar hábitos tabáquico y/o alcohólico**1.Glibenclamida 2.Metformina 3.Acarbosa 4.Insulina 5.Captopril 6.Enalapril 7.Hidroclorotiazida 8.Metoprolol 9.Propranolol 10.Nicardipino 11.Nifedipino 13.Verapamil 14.Losartán 15. Irbesartan 16. Candesartan 17.Ácido nicotínico 18.Atorvastatina 19.Bezafibrato 20.Ezetimiba 21.Pravastatina 22.Simvastatina 23.Rosuvastatina*** Paciente Controlado: Anote Si y el número de padecimiento (De acuerdo al resultado de la consulta efectuada en ese día) 1.Diabetes, 2.Hipertensión 3.Obesidad 4.Dislipidemia 5.Síndrome metabólico. Ejemplo; Diabético controlado Si 1. No controlado anote No. ****Escriba en la casilla el número de veces que asiste en el mes + 1. Retinopatía 2.Nefropatía 3.Neuropatía 4.Pie Diabético 5.Enf. Cardiovascular 6.Enf. Cerebrovascular 7.Apnea del Sueño 8.Otra ++REFERENCIA I. Unidad de consulta externa II. Hospital general III. Hospital de especialidad +++ BAJA: 1.Cambio de domicilio 2.Rechazo al tratamiento 3.Defunción 4.Perdido 5.Otro motivo

1.- Diabetes 2.- H.Arterial 3.- Obesidad 4.- Dislipidemias 5.-Síndrome Metabólico

SIS 2013

SIS-2007

SIS-SS-EC-PC O N T R O L

TRATAMIENTO PRESCRITO FECHA

PESO(KG)

BAJA

+++ OBSERVACIONESFARMA-COLÓGICO **

REFE-RENCIA

++

TENSIÓNARTERIAL

SISTÓ-LICA

DIASTÓ-LICA

COMPLI-CACIO-

NES +

GRUPOAYUDAMUTUA

****

I M CTRIGLI-

CÉRIDOSCC

COLESTEROLGLUCE-MIA

(mg/dl)

PACIENTECONTROLA

DO***

NO FARMA-COLÓGICO *

Hb A1c%

Revisiónpies

Total LDL HDL

CLASIFICACION DE DIAGNÓSTICO (S): . Diabetes, Hipertensión Arterial, Obesidad, Dislipidemias o más de una enfermedad crónica.*1.Alimentación Saludable 2.Actividad Física 3.Eliminar hábitos tabáquico y/o alcohólico**1.Glibenclamida 2.Metformina 3.Acarbosa 4.Insulina 5.Captopril 6.Enalapril 7.Hidroclorotiazida 8.Metoprolol 9.Propranolol 10.Nicardipino 11.Nifedipino 13.Verapamil 14.Losartán 15. Irbesartan 16. Candesartan 17.Ácido nicotínico 18.Atorvastatina 19.Bezafibrato 20.Ezetimiba 21.Pravastatina 22.Simvastatina 23.Rosuvastatina*** Paciente Controlado: Anote Si y el número de padecimiento (De acuerdo al resultado de la consulta efectuada en ese día) 1.Diabetes, 2.Hipertensión 3.Obesidad 4.Dislipidemia 5.Síndrome metabólico. Ejemplo; Diabético controlado Si 1. No controlado anote No. ****Escriba en la casilla el número de veces que asiste en el mes + 1. Retinopatía 2.Nefropatía 3.Neuropatía 4.Pie Diabético 5.Enf. Cardiovascular 6.Enf. Cerebrovascular 7.Apnea del Sueño 8.Otra ++REFERENCIA I. Unidad de consulta externa II. Hospital general III. Hospital de especialidad +++ BAJA: 1.Cambio de domicilio 2.Rechazo al tratamiento 3.Defunción 4.Perdido 5.Otro motivo