TRASTORNO POR

DÉFICIT DE ATENCIÓN

CON HIPERACTIVIDA

D Dr. HAROLD VILCHEZ LAVADO

LIC. TO. SERGIO MONTEDORO WONG

1930 1937 1950 1968 1980 1987 2002 2013

Daño cerebralmínimo

Disfunción cerebralmínima

Síndrome de niño hiperactivo

Reacción hiperquinética de la infancia

Trastorno por déficit de atención con Hiperactividad (DSM-III-R)

Trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad(DSM-III)

Historia

Trastorno por déficit de atención hiperactivo /inatento, impulsivo, combinado (DSM-IV-TR)

(DSM-5)Trastorno por déficit de atención conhiperactividad

DSM-III DSM-IV-TR DSM-5Criterios de falta de atención

(al menos 3):

1. A menudo no puede acabar las cosas que empieza

2. A menudo no parece escuchar

3. Se distrae con facilidad

4. Dificultades para concentrarse en el trabajo escolar o en tareas que precisan atención sostenida

5. Dificultades para concentrarse en el juego

 

Criterios de falta de atención (al menos 6):

1. No pone atención a los detalles y comete errores frecuentes por descuido

2. Tiene dificultad para mantener la atención en las tareas y los juegos .

3. No parece escuchar lo que se le dice cuando se le habla directamente

4. No sigue las instrucciones, no termina las tareas en la escuela, no termina los “recados”, a pesar de entenderlos

5. Dificultades para organizar sus tareas y actividades

6. Evita o rechaza realizar tareas que le demanden esfuerzo

7. Pierde sus útiles o cosas necesarias para hacer sus actividades obligatorias

8. Se distrae fácilmente con estímulos irrelevantes

9. Olvidadizo en las actividades de la vida diaria

Criterios de falta de atención (al menos 6):

1. Falla en prestar atención, pierde detalles.

2. Dificultad para mantener la atención en actividades

3. Parece no escuchar

4. No sigue instrucciones y no termina tareas escolares, quehaceres o deberes.

5. Dificultad para organizar tareas y actividades

6. Evita o poco entusiasta para iniciar tareas que implican esfuerzo mental sostenido.

7. Pierde cosas necesarias para tareas o actividades.

8. Se distrae con estímulos externos.

9. Olvida actividades cotidianas.  

 

Criterios de impulsividad

(al menos 3):

1. Actúa frecuentemente antes de pensar

2. Cambia con excesiva frecuencia de una actividad a otra

3. Dificultades para organizarse en el trabajo

4. Requiere supervisión constante

5. Hay que llamarle la atención frecuentemente en casa

6. Le cuesta guardar turno en los juegos o situaciones de grupo

Criterios de hiperactividad-impulsividad (al menos 6):

1. Molesta moviendo las manos y los pies mientras está sentado

2. Se levanta del puesto en la clase o en otras situaciones donde debe estar sentado

3. Corretea, trepa... en situaciones inadecuadas

4. Dificultad para relajarse o practicar juegos donde debe permanecer quieto

5. Está continuamente en marcha como si tuviera un motor por dentro

6. Habla excesivamente

7. Contesta o actúa antes de que se terminen de formular las preguntas

8. Tiene dificultad para esperar turnos en los juegos

9. Interrumpe las conversaciones o los juegos de los demás

Criterios de hiperactividad-impulsividad (al menos 6):

1. Juguetea con o golpea las manos o los pies o se retuerce en el asiento. 2. Se levanta en situaciones en que se espera que permanezca sentado. 3. Corretea o trepa en situaciones en las que no resulta apropiado. 4. Es incapaz de jugar o de ocuparse tranquilamente en actividades recreativas. 5. Esta “Ocupado,” actuando como si “lo impulsara un motor”. 6. Con frecuencia habla excesivamente

7. Responde inesperadamente o antes de que se haya concluido una pregunta. 8. Le es difícil esperar su turno.

9. Interrumpe o se inmiscuye con otros.

Criterios de hiperactividad

(al menos 2):

1. Corre de un lado a otro en exceso, se sube a muebles

2. Le cuesta mucho quedarse quieto en un sitio, o se mueve excesivamente

3. Le cuesta estar sentado

4. Se mueve mucho durante el sueño

5. Esta siempre en marcha o actúa como si tuviese un motor por dentro.

TDAH: Prevalencia en NiñosTDAH: Prevalencia en Niños

1.1. Goldman et al. Goldman et al. JAMA.JAMA. 1998;279:1100-1107. Barkley RA. Attention-deficit hyperactivity disorder. 1998;279:1100-1107. Barkley RA. Attention-deficit hyperactivity disorder. 2.2. In: Mash EJ, Barkley RA, eds. In: Mash EJ, Barkley RA, eds. Child PsychopathologyChild Psychopathology. 1996:63-112.. 1996:63-112.

Prevalencia : 3%-10% en edad escolarPrevalencia : 3%-10% en edad escolar11. .

Mayor en varonesMayor en varones22::

• H:M 3:1 H:M 3:1

• Las niñas presentan con mayor frecuencia el subtipo de Las niñas presentan con mayor frecuencia el subtipo de

inatención.inatención.

Puede persistir en adultos en un 40 a 60% de los casos.Puede persistir en adultos en un 40 a 60% de los casos.

Síntomas principales

Criterios diagnósticos DSM-5

a. Desatento, pierde detalles.

b. Dificultad para mantener la atención en actividades

c. Parece no escuchar

d. No sigue instrucciones y no termina tareas escolares.

e. Dificultad para organizar tareas y actividades

f. Poco entusiasta en iniciar tareas que implican esfuerzo mental sostenido.

g. Pierde cosas necesarias para tareas o actividades.

h. Se distrae con estímulos externos.

i. Olvida actividades cotidianas.

Inatención

Criterios diagnósticos DSM 5

a. Juega en el asiento b. Se levanta cuando debería

estar sentado. c. Juega cuando no debe. d. Juego exagerado en

actividades recreativas.  

Hiperactividad-Impulsividad

e. Actúa como si lo impulsara un motor.

f. Habla excesivamente

g. Responde antes de terminar la pregunta.

 h. Le es difícil esperar su turno.

i. Interrumpe conversaciones.

Predominantemente desatento (F90.0)

Predominantemente hiperactivo/impulsivo (F90.1)

Combinado (F90.2)

TDAHDAÑO EN SNC

NEUROANATÓMICONEUROQUÍMICO

ORIGEN GENÉTICO

FACTORES AMBIENTALES

Tics12%

Alt. de Conducta14%

TDAH únicamente

31%

Ansiedad 34%

MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 1088–1096.

Trastorno desafiante-oposicionista

40%

Alt. del Ánimo 24%

No olvidar a los adultos TDAH

Trastornos Trastornos de ansiedadde ansiedad

TDAH sóloTDAH sólo

Trastorno bipolarTrastorno bipolar

TicsTics

Trastorno Trastorno depresivo mayordepresivo mayor

<10%<10%

20%20%

18%18%

30%30%11%11%

22%22%

Abuso de Abuso de sustanciassustancias

Adapted from Biederman et al. Am J Psychiatry. 2002;159:36-42

Regiones Prefrontal (A), premotora (B) y motora (C); TDAH (n=12) vs controles (n=12)

Volumen Cerebral y Lobar en Controles y pacientes con TDAHVolumen Cerebral y Lobar en Controles y pacientes con TDAH

Mostofsky et al. Biol Psychiatry 2002;52: 785–794

240

220

200

180

160

140

TDAH Control

Tej

ido

Pre

fro

nta

l

105

95

85

75

65

55TDAH Control

Tej

ido

Pre

mo

tor

RR

R

E

EE

E

Neurotrasmisor

Neurotrasmisor inactivo

R Receptor

E Enzima

Impulso

LECC

SPET muestra que pacientes con TDAH tienen niveles bajos de dopamina en el núcleo accumbens, una parte del centro de recompensa del cerebro,

que los sujetos control.

http://www.psicofarmacos.info/?contenido=varios&farma=depamide#ixzz3YgnbNA74

 

Areas cerebrales involucradas en TDAH y sus funcionesAreas cerebrales involucradas en TDAH y sus funciones

ORGANOS SENSORIALES Y LOBULO PARIETALPercepción y localización

LOCUS COERULEUS, SARAAtenciónEstado de alerta

SISTEMA LIMBICOMotivación y emoción

NUCLEO ACCUMBENS Y ESTRIADOIntegración sentimientos, pensamientos y movimientos.Función motora

CORTEZA PREFRONTALFunción ejecutiva, analiza, planea Manejo del tiempo, controla impulsosJuicio y pensamiento crítico

HIPOCAMPOAsociación, reconocimiento

5

Mick et al. JAACAP 2002; 41 (4): 387-85

10

Deterioro académico – social (Etiquetamiento).

Castigos frecuentes al niño o adolescente.

Riesgo para la vida del niño.

Frustración de los padres: Culpa, decepción.

Disfunción Familiar.

Sistema de Salud Accidente en bicicletaMás visitas a urgencias Accidentes automovilísticos Pacientes

Familia> # divorcios / separación >peleas con hermanos

Escuela y trabajo46% expulsados35% deserciónBajo status ocupacional

Sociedad•Riesgo de Adicciones

•Disminución en la calidad de vida en el adulto

Empleo

>Ausentismo>Baja Productividad

TDAH impacto en pacientes no tratados o con inadecuado tto.

D scale et al 1998 Leibson et al 2001 Barkley et al 1993,1998

Abuso de drogas en pacientes adultos no tratados de TDAH

Control(n268)

TDAH (n=239)

Biederman, et al Biol. Psychiatry.1998,44:269-273

Problemas automovilísticos en adolescentes y adultos con TDAH

Biederman et al Biol. Psychiatry.1998,44:269-273

Los padres de niños con TDA-H, experimentan mayor:

EstrésCulpaAislamiento socialDepresiónDesacuerdo marital

Mash, Johnston. J Clin Child Psychol 1990; 19: 313

Murphy, Barkley. Am J Orthopshychiatry 1996; 66: 93

Salud Pública

Salud Pública

Prevalencia

Deterioro

Tx / Efectividad

Cronicidad

Problemas de Integración Sensorial:

- Dificultad para procesar varios estímulossimultáneamente.

- Búsqueda de Movimiento. (hiperactividad). Movimientos en pies y manos.

- Inseguridad gravitacional - Defensividad Táctil.

- Búsqueda de información táctil.

- Agrado a juegos de contacto corporal.

1

Problemas de Integración Sensorial:

- Puede haber hiperrespuesta sensorial como inseguridad gravitacional, defensividad cutánea o táctil o hiporespuesta sensorial.

- El niño tiene dificultad para organizarse y calmarse se puede observar aumento de la irritabilidad, llanto continuo o siempre estar empujando, jalando o golpeando.

- El niño puede tener pobre o déficit en el registro sensorial.

- El niño tiene dificultades para conciliar el sueño, en situaciones nuevas.

1

2Trastornos del desarrollo de la coordinación

- Pobre planeamiento motor.

- Problemas de equilibrio. - Tono muscular.

- Ajustes posturales.

- Motricidad fina: Prehensión.

- Problemas de escritura.

- Praxis

- Dificultades con las habilidades en el juego.

- Dificultad para organizarse.

- Perceptivo-espaciales.

- Pobre atención selectiva y fácilmente se distrae por estímulos externos.

- Poca tolerancia a la FRUSTRACION.

Otras Dificultades3

RECURSOS TERAPEUTICOS

1

2

3

4

5

6

PSICOMOTRICIDAD

INTEGRACION SENSORIAL

OCUPACION HUMANA

AVD

COORDINACION MOTORA FINA

ESCRITURA Y PRE-ESCRITURA

Historia escolar, comentarios sobre la conducta actual, de años anteriores y aspectos que se consideren relevantes.

ENTREVISTA CON LA MAESTRA

1

2

Conductas en el aula, los recreos, la entrada y salida del colegio.

PSICOMOTRICIDAD

Cuyo objetivo es el desarrollo de las posibilidades motrices, expresivas y creativas a partir del cuerpo, lo que le lleva a centrar su actividad e interés en el movimiento y el acto.

INTEGRACION SENSORIAL

La capacidad que posee el sistema nervioso central (SNC) de interpretar y organizar las informaciones captadas por los diversos órganos sensoriales del cuerpo.

Dichas informaciones, recibidas por el cerebro, son analizadas y utilizadas para permitirnos entrar en contacto con nuestro ambiente y responder adecuadamente.

El aprendizaje depende de:

1

2

La habilidad de un individuo para captar información sensorial tanto del ambiente como de los movimientos de su cuerpo.

La habilidad para planificar y organizar el comportamiento.

3

PROPIOCEPTIVO

VESTIBULAR

AUDITIVO

VISUAL

GUSTATIVO

TACTIL

OLFATIVO

INTEGRACION SENSORIAL

INTEGRACION SENSORIAL

MODELO DE OCUPACION HUMANA

La salud es el resultado de la habilidad de la persona para participar exitosamente en las tareas (ocupaciones) que son significativas y relevantes para ella, según su edad, intereses y roles de vida.

1

2Las ocupaciones involucran posiciones, roles y responsabilidades que van cambiando a través del ciclo de vida.

ACTIVIDADES DE VIDA DIARIA

AVD instrumentalesAVD instrumentales

AVD básicas AVD básicas

AVD avanzadas AVD avanzadas

Aquellas conductas más elaboradas Aquellas conductas más elaboradas que mediante el control del medio que mediante el control del medio físico y social, permiten al individuo físico y social, permiten al individuo cumplir con su papel en la sociedad, cumplir con su papel en la sociedad, mantener la salud mental y gozar mantener la salud mental y gozar de buena calidad de vida.de buena calidad de vida.

Actividades primarias encaminadas al auto cuidado y movilidad, de tal modo que permiten el grado de autonomía e independencia elemental necesarios para que la persona pueda vivir sin ayuda continua de otros.

Suponen un nivel más complejo de Suponen un nivel más complejo de la conducta y permiten a la la conducta y permiten a la persona adaptarse a su entorno y persona adaptarse a su entorno y mantener su independencia en la mantener su independencia en la comunidadcomunidad

COORDINACION MOTORA FINA

La motricidad fina comprende todas aquellas actividades del niño que necesitan de una precisión y un elevado nivel de coordinación.

PRE ESCRITURA Y ESCRITURA

Con relación a la ubicación de este alumno en el aula, se considera que debe estar sentado cerca del docente, rodeado de personas «tranquilas» y lejos de puertas, ventanas u objetos que puedan ser motivo de distracción.

La colocación de la carpeta del niño debe estar hacia la periferia del salón de clase para que este pueda ver bien quien se mueve y hacia donde va.

Proveer una estructura confortable, mantener la pizarra y las hojas de trabajo limpias.

Monitoree el ambiente de enseñanza para eliminar tanta distracción sensorial como sea posible (auditiva, táctil y visual).

Para dar instrucciones: establezca contacto ocular o proximidad física con el niño, asegurando así su atención.

Instrucciones en una en una.

Concretas.

Cortas.

Lenguaje Positivo.

Una vez se cumplan las instruccionesserán elogiadas inmediatamente.

1

2

3

4

Si el niño molesta a los compañeros, sentarlo con un compañero que presente un buen modelo de comportamiento.

Ofrecerle un espacio para el solo donde pueda trabajar tranquilamente, presentándoselo como un lugar “PARA TRABAJAR TRANQUILO” y no un “LUGAR PARA QUE NO MOLESTE”.

En caso de tratarse de tareas largas, es recomendable fragmentarlas y ser supervisadas.

Incluir actividades (individuales o colectivas) donde pueda tener éxito, y se segmentarán en fases las más difíciles, negociando un tiempo para terminar cada fase.

Haga las tareas cortas y ayude al estudiante a identificar los pasos necesarios para comenzar y los pasos necesarios para completarlo.

Elogiar siempre de forma sincera y verdadera (como soy consciente de que esto le cuesta: se lo digo).

Utilizar el refuerzo social (felicitación, alabanza, afecto, etc.) privilegios sencillos (un rato mas de patio) o pequeños premios (adhesivos, cromos, postales, etc).

ESTRATEGIAS ESTRATEGIAS SENSORIALESSENSORIALES

Mantenga una acogedora y silenciosa esquina lejos de otras actividades, con almohadas, alfombras y mantas. Esto puede ser útil al tratar de tranquilizar a un estudiante inquieto.

Permita que el estudiante libere el exceso de energía física mediante cortos períodos de saltar o correr en el mismo sitio.

Jugar con el niño a que “empuja la pared” o que mueva el mobiliario del aula pero con un objetivo.

Poner las manos sobre los hombros del niño o darle un abrazo con una presión firme.

Hacer dinámicas como marchando por la clase para darle estímulos que lo puedan organizar.

Permitirle al niño masticar algo crujiente para ayudarlo a organizarse.

Durante el recreo jugar en los juegos para trepar.

Borrar la pizarra. Hacer que los niños trasladen libros con cierto peso de un lugar a otro.

Añada equipos al colegio que calme a los niños. Incluya un mecedor, una hamaca, o un trampolín.

Aliente el uso de equipos de parque infantil, tales como columpios, toboganes, juguetes que reboten, juegos de tren, montar en bicicleta, sube-y-bajas, y la rueda.

Siéntelo en una almohada de campamento llena, con una pequeña cantidad de aire, esto permite el movimiento mientras trabaje y disminución de búsqueda de dicha información o cojines texturados

10% del peso corporal

Provéale a sus niños hiperactivos algo pesado que puedan ponerse alrededor de sus hombros o chalecos con peso para mantenerlos sentados y capaz de enfocarse en su trabajo.

Actividades de calentamiento (carretilla para caminar, o guerra de la cuerda) previas a tareas motores finas pueden ayudar a preparar una mejor estabilidad de los hombros.

Deje que sus niños usen una pesa para su muñeca o aguantes adoptivos para proveer mas estimulación a sus manos durante las actividades de escritura.

Proporcionar adaptadores de lápiz para aquellos niños que se esfuerzan en usar una prehensión adecuada del lápiz.

Ajuste la silla y mesa a la altura apropiada conveniente para el niño. (Los pies deben tocar el suelo). La altura de la mesa debe estar justamente por debajo del codo del niño.

Haga que su niño se siente en pelotas de terapia o otras cosas que puedan ayudarlos a moverse.

TESTIMONIOS

TestimonioTestimonio::

FARMACOTERAPIA

RECUERDA: LA INDICACIÓN PARA INICIAR LA TERAPIA

FARMACOLÓGICA ES LA AGRESIÓN.

FÁRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS DELTDAH

“Los psicoestimulantes son la medicación de primera elección en el tratamiento farmacológico del TDAH”

Metilfenidato y derivadosMetilfenidato y derivados

– – Metilfenidato (RubifenMetilfenidato (Rubifen®®)*)*

- - Metilfenidato liberación prolongada (MedikinetMetilfenidato liberación prolongada (Medikinet)*)*

– – Metilfenidato-OROS® (ConcertaMetilfenidato-OROS® (Concerta®®)*)*

– – Metilfenidato lib. prolongada (RitalinXRMetilfenidato lib. prolongada (RitalinXR®®) )

– – D-metilfenidato (FocalinD-metilfenidato (Focalin®®))

– – Metilfenidato, parche transdérmico (DaytranaMetilfenidato, parche transdérmico (Daytrana))

Anfetaminas y derivadosAnfetaminas y derivados

– – Dextroanfetamina (DexedrineDextroanfetamina (Dexedrine®®))

– – Mezcla de sales de anfetaminas (AdderallMezcla de sales de anfetaminas (Adderall®® y Adderall-XR y Adderall-XR®®))

Otros:Otros:

- Atomoxetina (Strattera- Atomoxetina (Strattera)*)*

– – Pemolina magnésica (CylertPemolina magnésica (Cylert®®))

– – Modafinilo (ModiodalModafinilo (Modiodal®®))

* Disponibles en PERÚ.

es un potente inhibidor de la recaptación de catecolaminas (dopamina y noradrenalina) en las

neuronas presinápticas.

METILFENIDATOMETILFENIDATO

CORTEZA PREFRONTAL

NÚCLEO CAUDADO

NEURONADOPAMINÉRGICA

SUSTANCIANEGRA

CEREBELO

VERMISCEREBELAR

VESICULA CON

DOPAMINA

RECEPTOR DOPAMINÉRGICO (D4)

TRANSPORTADORRECAPTACIÓN

DOPAMINA (DAT)

METILFENIDATO

Zametkin A.J., et al. NEJM 1990; 323: 1361-1366

Control TDAH

http://news.biocompare.com/newsstory.asp?id=16586

Hipoactividad encefálica depredominio en áreas prefrontales

Antes Después

http://news.biocompare.com/newsstory.asp?id=16586

ANTES DESPUÉSEstudio con PET Estudio con PET

Metilfenidato = estimulante suave (NO anfetamina)

El metilfenidato crea adicción

No es correcto

- Recaptación DA y NA- Recaptación DA y NA

+ Liberación NA y DA+ Liberación NA y DA

- Recaptación DA y NA- Recaptación DA y NA

- - Monoamino OxidasaMonoamino Oxidasa

AnfetaminasAnfetaminas MetilfenidatoMetilfenidato

NH2

CH3

NH

C-OCH3

O

Leonard BE et al. Hum Psychopharmacol Clin Exp 2004; 19: 151-180 Cuatro esteroisómeros

Alfa-metil-para-tirosina (MPTP)

TIROSINA

DOPA

DA

DA

DA

DA

DA

DA

DA

MAO

HVA

HVACOMT

DA

DR1DR2 DR3 DR4

DR2

DR4

DR5

IMAOsReserpina

Metilfenidato

Tolcapona

TDAH: Aumento de actividad del sistema transportador de TDAH: Aumento de actividad del sistema transportador de

Dopamina y disminución en la sensibilidad de receptoresDopamina y disminución en la sensibilidad de receptores

L-Dopa

Anfetamina

Cocaína

DAT

DA

DR4

DA

MPH(piperidina)

AMF(β-feniletilamina)

Cocaína

Madras BK, et al. The Dopamine transporter: Relevance to ADHD. Behav Brain Res 2002; 130: 57-63.

DiMaio S, et al. Dopamine genes and attention-deficit hyperactivity disorder: a review. J Psychiatry Neurosci 2003; 28: 27-38.

El metilfenidato es un fármaco “fuerte” para los pacientes y mal tolerado

No es correcto

Es el fármaco más estudiado en población infantil/adolescentes Utilizado durante DÉCADAS Bien tolerado incluso:

En pacientes con epilepsia

En la mayoría de pacientes con Tics

Si precisan otras medicaciones (salvo IMAOS)

Si consumen drogas ilegales o alcohol Metabolización hepática vs renal del

metilfenidato Si aparecen efectos colaterales al inicio del tratamiento, éstos

son leves y suelen revertir en pocos días

La retirada precipitada del tratamiento es injustificada y puede tener serias consecuencias

En caso de necesidad, lo primero que haría el especialista es reducir dosis

Modificar la transmisión catecolaminas Mejorar la transmisión sináptica Reducir la hipofunción ejecutiva Desaparecer los síntomas

Tratamiento farmacológico con metilfenidatoTratamiento farmacológico con metilfenidato

Una vez controlados los síntomas:Una vez controlados los síntomas: Intervención cognitiva Intervención cognitiva Intervención psicosocialIntervención psicosocial Intervención familiarIntervención familiar ... / ...... / ...

Metilfenidato de acción inmediata o Metilfenidato de acción inmediata o convencionalconvencional

Requieren 2-4 dosis al día

Las múltiples dosis afectan negativamente al cumplimiento

La dosis multiples pueden impedir la confidencialidad y estigmatizar al paciente

Las fluctuaciones en las concentraciones plasmáticas reducen su efectividad y pueden inducir tolerancia aguda (taquifilaxia)

1.1.El TDAH es un trastorno neurobiológico crónico, El TDAH es un trastorno neurobiológico crónico, de alta prevalencia y frecuente comorbilidad.de alta prevalencia y frecuente comorbilidad.

2.2.Etiología es Multifactorial.Etiología es Multifactorial.

3.3.La Corteza Prefrontal tiene un papel importante La Corteza Prefrontal tiene un papel importante en la fisiopatología del TDAH.en la fisiopatología del TDAH.

4.4.El monotratamiento con terapia de integración El monotratamiento con terapia de integración sensorial es de primera opción en la mayoría de sensorial es de primera opción en la mayoría de los casos de TDAH sin agresión. los casos de TDAH sin agresión.

5.5.El tratamiento farmacológico es coadyuvante en El tratamiento farmacológico es coadyuvante en la terapia sensorial en casos de TDAH con la terapia sensorial en casos de TDAH con agresión. agresión.

Gracias…

GRACIAS

Dr. Harold Vilchez LavadoLic. TO. Sergio Montedoro Wong

No basta amar a los niños, es preciso que ellos se den cuenta que son amados.